2018年脓毒血症的指南解读
脓毒血症是一种严重的全身性感染性疾病，具有较高的发病率和死亡率。2018 年，相关领域发布了新的脓毒血症指南，为临床诊断和治疗提供了重要的指导。接下来，让我们一起深入解读这一指南。
首先，我们需要明确脓毒血症的定义和诊断标准。脓毒血症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。诊断脓毒血症不再仅仅依赖于感染的证据和全身性炎症反应综合征（SIRS）的表现，而是更加强调器官功能障碍的评估。例如，出现呼吸、心血管、肾脏、肝脏、血液、中枢神经系统等器官系统功能的异常。
在感染源的识别和控制方面，指南强调了早期和准确的重要性。快速明确感染部位，如肺部感染、腹腔感染、泌尿系统感染等，并采取有效的措施进行控制，如引流脓肿、去除感染的装置等。这对于阻止病情的进一步恶化至关重要。
对于脓毒血症患者的液体复苏，指南给出了具体的建议。在最初的
3 小时内，需要至少给予 30ml/kg 的晶体液。同时，要密切监测患者的血压、心率、尿量等指标，以评估液体复苏的效果。如果液体复苏效果不佳，可能需要考虑使用血管活性药物来维持血压。
在抗菌药物的使用方面，指南强调了早期、足量、广谱的原则。应在诊断脓毒血症后的 1 小时内尽快给予经验性的抗菌药物治疗。根据感染的可能来源和当地的病原菌流行病学特点，选择能够覆盖常见病原菌的药物。在获得病原学结果后，应及时调整抗菌药物的使用，以实现精准治疗，减少耐药菌的产生。
另外，指南还关注了脓毒血症患者的器官功能支持治疗。对于呼吸功能障碍的患者，及时给予机械通气支持，选择合适的通气模式和参数。对于肾功能衰竭的患者，可能需要进行肾脏替代治疗，如血液透析、超滤等。
在免疫调节治疗方面，虽然目前仍处于研究阶段，但指南也提到了一些潜在的治疗方法，如免疫球蛋白的使用、细胞因子拮抗剂等，但需要进一步的临床试验来验证其疗效。
值得一提的是，指南强调了多学科团队协作的重要性。包括感染科医生、重症医学科医生、外科医生、药师等在内的团队成员，需要密切合作，共同制定和实施患者的治疗方案。
1 中医内科临床诊疗指南——脓毒症
1范围
本指南提出了脓毒症的预防、诊断、鉴别诊断、辨治建议。
本指南所建议的治疗药物和方法适用于18岁以上的成年脓毒症患者的诊断和治疗。儿童、妊娠及产褥期妇女在应用本指南时需要另外征求临床医生的意见。
本指南的适用对象为中医药医疗机构的中医、中西医结合临床医师，也可作为西医临床医师的重要参考。
2术语和定义
下列术语和定义适用于本指南[7][8]。
脓毒症（sepsis）：指明确或可疑感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）；
严重脓毒症（severe sepsis）：脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足；
脓毒性休克（septic shock）: 脓毒症伴由其所致的低血压，虽经液体治疗后仍无法逆转。
多器官功能障碍综合征（MODS）：因严重感染同时或相继并发一个以上系统或(和)器官的急性功能障碍或衰竭。
3临床诊断
3.1西医诊断
参照2012版国际严重脓毒症和脓毒性休克诊疗指南[9]及2015年中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南[7]（说明：截至本指南校稿、定稿、专家论证时，第4版拯救脓毒症国际指南尚未出版，相关内容可参考《Intensive Care Med》文献[10]）
3.1.1脓毒症：存在明确或可疑的感染，并具备下述某些临床特点：
3.1.1.1一般指标：
1）发热（体温＞38.3℃）或低体温（体温＜36℃）
2）心率＞90次/分或超过年龄校正后正常值的两个标准差以上
3）呼吸急促 2 4）意识改变
5）严重水肿或液体正平衡（24h内＞20ml/kg）
6）高血糖（血糖＞7.7mmol/L(140mg/dl)，无糖尿病病史）
3.1.1.2炎症指标：
1）白细胞增多(白细胞计数(WBC）＞12×109/L)或白细胞减少（WBC＜4×109/L）或白细胞正常但未成熟细胞＞10%
脓毒症3.0指南解读
脓毒症 30 指南解读
脓毒症是一种严重威胁生命的疾病，对其的认识和治疗一直是医学界关注的焦点。脓毒症 30 指南的发布，为临床医生提供了更新、更全面的指导。接下来，让我们一起深入解读这一重要指南。
脓毒症 30 指南首先对脓毒症的定义进行了更新。以往，脓毒症被定义为感染引起的全身炎症反应综合征。而在 30 指南中，脓毒症被定义为机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍。这一转变强调了器官功能障碍在脓毒症诊断中的核心地位。新定义更注重患者的临床结局，而非单纯的炎症反应指标。
在诊断标准方面，脓毒症 30 引入了序贯器官衰竭评分（SOFA）。SOFA 评分系统通过评估呼吸、凝血、肝脏、心血管、中枢神经和肾脏等六个系统的功能，来判断患者是否存在器官功能障碍。当 SOFA 评分≥2 分时，即可诊断为脓毒症。这一评分系统相较于以往的诊断标准，更加客观和准确，能够更早地识别出可能发展为脓毒症的高危患者，为及时干预治疗提供了依据。
脓毒症 30 指南还强调了快速识别和及时治疗的重要性。对于疑似脓毒症的患者，应在一小时内启动包括快速输注晶体液、进行血培养、给予广谱抗生素等在内的集束化治疗策略。早期的液体复苏对于维持患者的循环稳定至关重要。指南推荐在最初的 3 小时内，给予至少 30ml/kg 的晶体液进行补液。同时，及时获取病原学标本进行检测，以便针对性地选择抗生素。早期合理使用抗生素能够有效降低病死率，但也要注意避免过度使用导致的耐药问题。
在治疗方面，除了传统的抗感染、液体复苏和器官功能支持治疗外，脓毒症 30 指南还关注了一些新的治疗策略。例如，免疫调节治疗逐渐受到重视。脓毒症会导致机体免疫功能紊乱，包括炎症介质的过度释放和免疫细胞的功能抑制。免疫调节药物如糖皮质激素、胸腺肽等的应用，可能有助于恢复免疫平衡，改善患者预后。此外，血液净化技术在脓毒症治疗中的应用也在不断探索中，如连续性肾脏替代治疗（CRRT）可以清除体内过多的炎症介质和代谢废物，减轻炎症反应。
脓毒血症3.0解读.PPT
液体复苏 临床最常用的复苏液体 1)晶体液： 葡萄糖液 电解质液：生理盐水、高渗盐水、低渗盐水、平衡液 2）胶体液： 人血白蛋白；
人工胶体：明胶、低右、 3）血/成分血： 全血、RBC、血浆 液体复苏
（１）推荐进行补液试验，如果血流动力学指标持续改善，则可以继续输注液体（ＢＰＳ）。 （２）对于脓毒症及脓毒性休克患者，在早期液体复苏及随后的血容量扩充时，推荐选择晶体液（强推荐，中等证据质量）。 （３）对于脓毒症或脓毒性休克患者，建议使用平衡液或者生理盐水进行液体复苏（弱推荐，低证据质量）。 （４）在早期复苏及随后的血容量扩充阶段，当需要大量的晶体液时，建议可以加用白蛋白（弱推荐，低证据质量）。 （５）对于脓毒症或脓毒性休克患者，不建议使用羟乙基淀粉进行血容量扩充（强推荐，高证据质量）。 （６）对于脓毒症或脓毒性休克患者的复苏，建议使用晶体液而非明胶（弱推荐，低证据质量）。 血制品 建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者，可在Hb<70 g/L时输注红细胞，使Hb维持在70～90 g/L LarsBH,Lower versus Higher
Hemoglobin Threshold for Transfusion in Septic Shock[J]
NEnglJMed,2014,371(15):1381-1391血制品 （２）对于脓毒症相关的贫血，不推荐使用促红细胞生成素（强推荐，中等证据质量）。
（３）在没有出血或者计划侵入性操作时，不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血功能异常（弱推荐，极低证据质量）。 （４）对于血小板计数＜１０×１０９／Ｌ而无明显出血征象，或者＜２０×１０９／Ｌ 而存在出血高风险，建议预防性输注血小板。对于活动性出血、外科手术或者侵入性操作，血小板计数需要达到≥ ５０×１０９／Ｌ（弱推荐，极低证据质量）。 缩血管药物 推荐
