脓毒血症幻灯片

昭通市第一人民医院 杨鑫
2020/4/2
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引言
? 严重感染（severe sepsis ）及其 相关的感染性休克 (septic shock) 和多脏器功能障碍综合症 (multiple organ dysfunction syndrom，e MOD是S)当前普外科急 诊手术和ICU内主要的死亡原因， 也是当代重症医学面临的主要焦点 及难点。
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与脓毒症相关的几个概念
? 发病原因
? 脓毒症可以由任何部位的感染引起，临床上常见于肺炎、 腹膜炎、胆管炎、泌尿系统感染、蜂窝织炎、脑膜炎、脓 肿等。其病原微生物包括细菌、真菌、病毒及寄生虫等， 但并非所有的脓毒症患者都有引起感染的病原微生物的阳 性血培养结果，仅约 45%的脓毒性休克患者可获得阳性血培 养结果。
? 多器官功能障碍综合征（ MODS ）：指严重创伤、休克和 感染等过程中 ,短时间内同时或相继出现了两个或两个以上 的系统、器官功能损害和障碍
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全身性炎症反应综合征、脓毒血症和感染的关系
感染
细菌血症
微菌
血症 Sepsis 寄生虫 血症
病毒 血症
其他
创伤
SIRS
烧伤 胰腺炎
其他
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? 到2020年 在美国每年就会增加 100万的病例。 ? 中国每年不低于 400万例
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Sepsis的死亡率
? 现在美国仍保持在导致人类死亡的疾病表中名列第 10位。2005年美国人口调查的数据显示每年大约有 23万患者死于此症。而实际的死亡数可能高过目前 的估计。
? 每年有13万欧洲人死于此症。
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对脓毒症的认识
?“sepsis （脓毒症） ”来源于古希腊词 , 意为 “腐烂的肉”
? 十七世纪八十年代 , Leeuwenhock 第一次用 “animalcules (微小动物 )”描述细菌
?但 直 到 200 年 后 , 包 括 Koch, Pasteur, Semmelweis 和Lister 在内的现代微生物和医 学奠基人才意识到细菌与感染之间的关系
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与脓毒症相关的几个概念
? 按脓毒症严重程度可分脓毒症、严重脓毒症（ sepsis ）和脓毒性休克（septic shock）。
severe
? 严重脓毒症(severe sepsis) ：全身性感染伴有器官功能障 碍，组织灌注不足或低血压等。灌注不足可引起乳酸性酸 中毒、少尿或急性意识障碍等。
?1914 年, Schottmueller 报道病原菌进入血流 是机体产生症状和体征的原因 , 从而改变了对 “ sepsis ”的现代理解
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Sepsis的发病率
? 全球每年有超过 1800万重症sepsis 的病例。
? 令人担心的是， 0.3%的发病率起，将以 1.5 ％ 比率增长。 超过了充血性心力衰竭或乳腺癌、 结肠癌和艾滋病的患病数总和，病死率大概在 20%－63％左右，和急性心肌梗塞的院外病死 率相近。
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与脓毒症相关的几个概念
? 全身炎症反应综合征 （systemic inflammatory response syndrom，e SIRS）：由严重的生理损伤和病理改变引发全 身炎症反应的一种临床过程。 并且具备以下 2项或2项以上 体征 : 体温 >38℃或 <36℃; 心率 >90次/min;呼吸频率 >20次 /min或动脉血二氧化碳分压 (PaCO2)<32mmH外g;周血白细 胞计数>12×109/L或<4×109/L, 或未成熟粒细胞 > 0.10。
免疫学监测, 遗传因素
I 部位特异性(如肺炎, 腹膜炎)
X-线, CT扫描, 细菌学
R 全身不适, 体温, 心率, 呼吸频率
WBC, CRP, PCT, APTT
O 血压, 尿量, Glasgow 昏迷指数
氧合指数, 肌酐, 胆红素, 血小板
?年龄参与调节机体对脓毒症的反应 ?病史也是一个因素, 如肝硬化或接受免疫抑制治疗
P ?遗传因素在决定发病以及发病的严重程度起重要的作用, 并
且调节个体对治疗的反应
?大多数和严重感染相关的遗传特征与先天免疫反应缺陷相 关，如补体缺乏、中性粒细胞缺陷、CD14和TLRs 的改变等
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? 感染的特点由微生物种类、感染源决定
I ? 结局由感染部位和感染细菌的量和毒力决 定 PROWESS （APC 治疗严重脓毒症全球试验） 显示脓毒症：泌尿系感染 28 天内的病死率是 21%, 肺部感染34%(p<0.01)
? 影响脓毒症的发展以 及结局的因素可以用 PIRO 分类
P (predisposing factor) 易患因素
I (infection) 感染
R (response) 机体反应
O (organdysfunction) 器官功能障碍
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PIRO概念
临床
其他检查
P 年龄, 酗酒, 激素或免疫抑制剂
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肠粘膜屏障功能障碍 肠腔细菌、内毒素易位
SIRS 临床发病过程
外来侵害 （感染、休克、创伤等)
全身炎症应答综合征（SIRS）
多器官功能障碍综合征（MODS）
多系统器官衰竭（ MOF）
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Hale Waihona Puke Baidu
脓毒症的特征
? 脓毒症诊断与定义中 遇到的一个关键的问 题是疾病过程的异质 性，不同基础疾病感 染及反应是不同的
? 感染的微生物种类和感染部位与死亡风险相关性
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? 脓毒性休克 (septic shock)：严重全身性感染患者虽经恰 当的输液复苏治疗，感染性低血压依然存在，同时伴有灌 注不足或器官功能障碍，即使应用血管活性药物或正性肌 力药物，低血压被缓解，但低灌注或器官功能障碍却持续 存在，患者仍处于感染性休克状态。
? sepsis=SIRS+infection
? 地球上每天大概有 1, 400人死于该症。
? 因为不少患者死亡原因常常被归因于癌症和肺炎的 并发症，而不是 sepsis ，所以真实的数字可能要比 再高出 50％还多。
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巴塞罗那宣言
－向sepsis 宣战 ESICM SCCM ISF 2002年10月2日, 西班牙
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