脓毒血症治疗指南2014论述.ppt

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中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南ppt课件

脓毒症早期复苏 (28)建议应用降钙素原对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断(2B) 注：肝素结合蛋白亦是重症患者严重脓毒症/脓毒性休克早期诊断的有效指标。 (29)推荐一旦明确诊断严重脓毒症/脓毒性休克，应在1 h内开始有效的静脉抗菌药物治疗(1C) (30)推荐初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有可能致病菌(细菌和/或真菌)，且在疑似感染源组织内能达到有效浓度的单药或多药联合治疗(1B)
脓毒症复苏策略
(51)伴有高血糖,连续两次血糖>10 mmol/L的严重脓毒症患者，应控制血糖≤10 mmol/L，并建议采用规范化(程序化)血糖管理方案(1A) 注：因此不推荐对重症患者采用强化胰岛素治疗。 (52)建议脓毒症/脓毒性休克患者每1～2小时监测一次血糖，直至血糖和胰岛素用量稳定后可每4小时监测一次(UG) 注：血细胞比容(贫血时假性升高)、PaO2和药物，尤其是高血压和使用儿茶酚胺的患者需加强监测。
器官功能障碍
(1)低氧血症[PaO2/吸氧浓度(FiO2)< 300 mmHg]；(2)急性少尿(即使给予足够的液体复苏，仍然尿量< 0.5 ml· kg–1· h–1且至少持续2 h以上)； (3)血肌酐> 44.2 μmol/L(0.5 mg/dl)；(4)凝血功能异常(国际标准化比值>1.5或APTT> 60 s)；(5) 肠梗阻(肠鸣音消失)；(6)血小板减少(PLT< 100 000/μl)；(7)高胆红素血症[血浆TBil>70 μmol/L (4 mg/dl)]。
(17)可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量血管加压素以升高MAP或减少去甲肾上腺素用量(2B)；注：较大剂量的血管加压素应用于挽救治疗(使用其他缩血管药物却未达到足够的MAP)(UG)

脓毒血症ppt课件

Martin GS, Mannino DM, Eaton S, et al. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. NEJM 2003;348:1546-54， •HCUP Facts and Figures, 2006: Statistics on Hospital-Based Care in the United States. Rockville (MD)2008.Available at:/reports/factsandfigures/2008/TOC_2008.jsp
.
15
二、治疗--液体复苏
脓毒症治疗指南（2014版）
推荐晶体液作为脓毒症及脓毒性休克的首选复苏液体（1B）
不建议使用羟乙基淀粉进行脓毒症及脓毒性休克的液体复苏（2B）
脓毒症及脓毒性休克患者复苏时可考虑应用白蛋白（2 B）
液体复苏时，可考虑使用限氯晶体液复苏（UG）
不建议严重脓毒症或脓毒性休克成人患者常规静脉注射免
.
27
二、治疗--液体复苏
• 建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者，可在Hb<70 g/L时输注红细胞，使Hb维持在70～90 g/L(2B)
LarsBH,Lower versus Higher Hemoglobin Threshold.for Transfusion in Septic Shock[J]
后，应避免盲目使用白蛋白。
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13
二、治疗--液体复苏
对于休克，补液是关键
补哪种液体？补多少？
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14
二、治疗--液体复苏

脓毒症的治疗ppt课件

A
初始复苏
目标同2008 主要为Bundle更新 Sepsis resucitation bundle(3h)
1、测定血乳酸 2、应用抗生素前获得培养标本 3、1h内广谱抗生素使用 4、低血压和/或Lac>4mmol/L时，1h内启动液体复苏，补液量为30ml/kg晶体液
6h EGDT (hypotension or Lac>4mmol/L) CVP 8-12mmHg(MV12-15mmHg) MAP≥65mmHg 尿量≥0.5ml/kg.h ScvO2≥70%或SvO2≥65%
2001年华盛顿诊断标准
（四）器官功能障碍参数
低氧血症（PaO2/FiO2<300）
急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h至少2h）,肌酐增加 ≥0.5mg/dl
凝血异常（INR>1.5或APTT>60秒），血小板减少症（血小板计数<100000/μL）腹胀（无肠鸣音）
高胆红素血症（总胆红质>4mg/L，或>70mmol/L）
拯救脓毒症(Surviving Sepsis Campaign运动
巴塞罗那宣言
Phase 1
1. 呼吁高度认识和重视严重脓毒症和脓毒
Phase 2
Phase 3
1. 致力于治疗指南的
症休克
2. 行动目标是力争 5 年内将脓毒症患者病死率降低25%
制定严重脓毒症和
脓毒症休克管理指南
SIRS（全身炎症反应综合征）
+
确切或可疑的感染
+
某些器官损害表现
6
2001年华盛顿诊断标准
（一）感染参数
已证明或疑似的感染，同时有下列某些征象：

脓毒血症的诊断与治疗PPT课件

脓毒血症的诊断与治疗
急诊科
❖ Sepsis（旧称：“脓毒血症”）是一种因为感染而导致的一系列病理、生理方面的异常，是导致全世界感染患者致死致残的重要因素，因此一直是医学界关注的焦点。2016年2月22日，《美国医学会杂志》（JAMA）发布了美国重症医学会关于 Sepsis的最新定义“Sepsis-3”，引发了业内关注。
❖ 新概念 ❖ “脓毒症3.0”定义：宿主对感染的反应失控导致
危及生命的器官功能衰竭。
❖Septic Shock的诊断标准确立：在Sepsis和充分液体复苏的基础上，使用血管升压药才能使MAP 维持在65 mmHg以上，并且血乳酸水平＞2mmol/L 。
SIRS诊断
Sepsis3.0
Sepsis=感染+SOFA急性改变≥2分
❖ GRADE 系统将推荐强度分为强（1 级）或弱（2 级）。 ❖ ❖ 对于不宜按照 GRADE 分级进行推荐的意见，本指南给予
了单独列举的说明并且显示 “未分级”（UG）。
治疗
❖ 初始复苏 ❖ 液体与液体反应性 ❖ 碳酸氢钠 ❖ 血制品 ❖ 缩血管药物 ❖ 正性肌力药物 ❖ β受体阻滞剂 ❖ 感染
推荐意见 12 ：当严重脓毒症患者血小板计数（PLT） ≤10×10 9 /L 且不存在明显出血，以及当PLT≤20×10 9 /L 并有明显出血风险时，建议预防性输注血小板。当存在活动性出血或需进行手术、有创操作的患者需要达PLT≥ 50×10 9 /L。（2D）
❖Sepsis3.0特别提出：对于脓毒症相关的贫血，不推荐使用促红细胞生成素（虽然没发现对死亡率构成影响但是会增加血栓事件的风险）
推荐意见 10 ：建议对无组织灌注不足，且无心肌血、重度低氧血症或急性出血的患者，可在血红蛋白（Hb）＜ 70 g/L 时输注红细胞，使 Hb 维持在目标值 70～90 g/L。（2B）

脓毒血症指南医学PPT

病因与发病机制
病因
脓毒血症主要由细菌感染引起，也可由病毒、真菌等病原体感染引发。
发病机制
感染引发炎症反应，导致大量炎症介质释放，引起机体组织损伤和器官功能不全。
临床表现与诊断标准
临床表现
诊断标准
实验室检查
病原学诊断
发热、寒战、心动过速、呼吸急促、白细胞计数
增高等。
根据临床特征、实验室检查和病原学诊断综合
戒烟限酒，避免过度劳累和情绪压力，降低身体应激反应。
及时治疗慢性感染和炎症性疾病，防止病情恶化。
早期识别与干预
了解脓毒血症的早期症状，如发热、寒战、呼吸急促、心率加快等，及时就医。
对高危人群进行定期筛查，及时发现潜在的感染和疾病。
在医院接受手术、重症监护等高风险医疗操作时，遵守医生制定的预防措施，降低脓毒血症的发生风险。
03 脓毒血症的预防
CHAPTER
提高免疫力与预防感染
均衡饮食
保证摄入足够的营养物质，特别是维生素和矿物质，以维持免疫系统的正常功能。
适量运动
定期进行适度的体育锻炼，增强体质，提高免，预防常见感染性疾病。
控制基础疾病与危险因素
控制血糖、血压和血脂在正常范围内，预防糖尿病、心血管疾病等基础疾病。
使用血管活性药物，如多巴胺、去甲肾上腺素等，改善脓毒血症患者的组织灌注，提高组织氧供。
控制血压
根据患者血压情况，使用血管活性药物控制血压，以保证重要脏器的血液灌注。
减少副作用
在使用血管活性药物过程中，应注意观察患者情况，及时调整药物剂量，减少副作用的发生。
机械通气与氧疗
机械通气
对于呼吸衰竭的脓毒血症患者，应及时进行机械通气，以维持呼

重症脓毒血症的治疗指南课件PPT

1. 输注浓缩红细胞，使红细胞压积（HCT）≥30% 和 /或输注多巴酚丁胺（最大剂量为20μg/kg/min）来达到这目的 . [B级]
B.病原学诊断
1.适当的培养标本应该在开始抗生素治疗
前留取。为最大限度找到病原体，要至少一次经皮抽吸和一次经血管留置通道抽吸留取血培养（除非停留<48小时），还要有两次外周血培养。按需要作尿液，脑脊液，伤口分泌物，呼吸道分泌物，或其他体液培养。
能确诊 sepsis 4. 迫切需要更早期诊治sepsis 5. 需要更多专业的人员加入到sepsis诊治方面的
工作 **缺乏sepsis诊治方面专业的培训
巴塞罗那宣言
－向sepsis宣战 ESICM SCCM ISF
2002年10月2日, 西班牙
“向sepsis宣战”的目的
1. 增加认识和理解。 2. 改变感性认识和习惯性操作。 3. 加快新的监护模式研究的步伐。 4. 影响政府的政策。 5. 制定重症sepsis的监护标准。 6. 5年后将sepsis相关死亡率降低25％。 7. 只要我们所有参与者有明确的目标和采取主动
[E 级]
定期更换抗生素；联合抗生素治疗；轮换抗生素 H2受体拮抗剂比硫糖铝更有效，是推荐使用的药物。
3．在重症脓毒血症的治疗中，不应该使用低剂量的多巴胺作为肾脏保护治疗。 [E级]
治疗；控制感染的实践在这些患者中，安慰剂组有73例死亡（63%），而皮质类固醇组只有60例（53%）死亡（p=0.
[2001年策略共识 ]
抗菌治疗
虽然，限制抗生素的使用，特别是广谱抗生素，对阻止二重感染和降低细菌耐药性的产生很重要，但对于重症脓毒血症和脓毒血症休克的病人来说，在找到致病菌和其药敏试验报告前，还是容许使用广谱抗生素的。从那观点来看，限制抗生素的种类和使用窄谱抗生素对减小细菌的耐药性和控制费用是一个重要而有效的方法。

脓毒血症治疗指南培训课件

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肺炎所致急性肺损伤且 PaO 2 /FiO 2 ＜ 200 mmHg；
血肌酐水平＞ 176.8 μmol/L （2.0 mg/dL）；胆红素＞ 34.2 μmol/L （2 mg/dL）；血小板计数＜ 100×10 9 /L （100 000 μL）；凝血障碍（INR ＞ 1.5）
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一、处2，0请1联4系备以下临床特点：一般临床特征：（1）发热（体温＞ 38.3℃）；（2）低体温（体温＜ 36℃）；（3）心率＞ 90 次 /min，或大于不同年龄正常值的 2 个标准差；（4）气促；（5）精神状态的改变；（6）明显水肿或液体正平衡（24 h 超过 20 mL/kg ）；（7）高血糖症〔血糖＞7.7 mmol/L（＞ 140 mg/dL）〕且无糖尿病史。炎症反应指标：（1）白细胞增多〔WBC 计数＞ 12×10 9 /L（＞ 12 000/μL）〕；（2）白细胞减少〔 WBC 计数＜ 4×10 9 /L（＜ 4 000/μL）〕；（3）WBC 计数正常但幼稚白细胞总数超过 10% ；（4）血浆 C- 反应蛋白大于正常值的 2 个标准差；（5）血浆降钙素原大于正常值的 2 个标准差。
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•3
❖ 血流动力学变量：低血压〔SBP ＜ 90 mmHg（1 mmHg ＝ 0.133 kPa）， MAP ＜ 70 mmHg 或成人 SBP 下降超过 40 mmHg 或低于年龄段正常值的 2 个标准差〕。
❖ 器官功能障碍指标：（1）动脉低氧血症（PaO 2 /FiO 2 ＜ 300 mmHg）；（2）急性少尿（即使给予足够的液体复苏，尿量仍然＜0.5 mL ·kg -1 ·h -1 且至少持续 2 h 以上）；（3）血肌酐上升＞ 44.2 μmol/L（＞ 0.5 mg/dL）；（4）凝血功能异常（INR ＞ 1.5 或APTT ＞ 60 s）；（5）肠梗阻（肠鸣音消失）；（6）血小板减少〔血小板计数＜ 100×10 9 /L（＜ 100 000/μL）〕；（7）高胆红素血症〔血浆总胆红素＞ 70 μmol/L（＞ 4 mg/dL）〕。
•7
❖ 二十多年过去了，人们对Sepsis的本质有了更加深刻的理解，认为Sepsis其实与机体的促炎和抗炎反应的早期激活有关，进而出现了一系列如心血管、激素、代谢、出凝血、神经等非免疫性改变，这也是SIRS标准没有涉及到的。虽然抗生素、护理、疫苗等医疗技术不断发展， Sepsis仍然是感染致死的根本原因。因此，专家组认为Sepsis应该是“因为机体对感染的反应失调损伤了自身组织，从而出现的一种威胁生命的状况。”
脓毒血症治疗指南2014
南阳市中心医院
重症医学科郑喜胜
.精品课件.
•1
•2
一、2014脓毒症诊断标准
❖明确或可疑的感染，具备以下临床特点： ❖一般临床特征：（1）发热（体温＞ 38.3℃）；（2）低体温（体温＜ 36℃）；（3）心率＞ 90 次 /min，或大于不同年龄正常值的 2 个标准差；（4）气促；（5）精神状态的改变；（6）明显水肿或液体正平衡（24 h 超过 20 mL/kg ）；（7）高血糖症〔血糖＞7.7 mmol/L（＞ 140 mg/dL）〕且无糖尿病史。 ❖炎症反应指标：（1）白细胞增多〔WBC 计数＞ 12×10 9 /L（＞ 12 000/μL）〕；（2）白细胞减少〔 WBC 计数＜ 4×10 9 /L（＜ 4 000/μL）〕；（3）WBC 计数正常但幼稚白细胞总数超过 10% ；（4）血浆 C- 反应蛋白大于正常值的 2 个标准差；（5）血浆降钙素原大于正常值的 2 个标准差。
❖ 组织灌注指标：（1）高乳酸血症（＞ 1 mmol/L）；（2）毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成。
❖ 注： WBC 为白细胞， SBP 为收缩压， MAP 为平均动脉压， PaO 2 /FiO 2 为氧合指数， INR 为国际标准化比值， APTT 为活化部分凝血活酶时间
•4
严重脓毒症和脓毒性休克诊断标准
（UG）。
•15
1、初始复苏
.精品课件.
•16
早期目标治疗
推荐意见 1：推荐对脓毒症导致组织低灌注（经过最初的液体冲击后持续低血压或血乳酸≥4 mmol/L）的患者采取早期目标导向的液体复苏。在进行初始复苏的最初 6 h 内，下述复苏目标可以作为规范化治疗的一部分：
•14
推荐等级
❖ 我们按照推荐等级的评估、制定与评价系统（Grades of Recommendations Assessment， Developmentand Evaluation， GRADE）的原则，指导证据质量评估〔从高（A 级）到极低（D 级）〕，确定推荐等级。
❖ GRADE 系统将推荐强度分为强（1 级）或弱（2 级）。 ❖ ❖ 对于不宜按照 GRADE 分级进行推荐的意见，本指南给予了单独列举的说明并且显示 “未分级”
❖脓毒性休克是指脓毒症伴由其所致的低血压，虽经液体治疗后仍无法逆转
•6
❖ Sepsis（旧称：“脓毒血症”）是一种因为感染而导致的一系列病理、生理方面的异常，是导致全世界感染患者致死致残的重要因素，因此一直是医学界关注的焦点。2016年2月22日，《美国医学会杂志》（JAMA）发布了美国重症医学会关于Sepsis的最新定义“Sepsis-3”，引发了业内关注。
•8
•9
•10
❖Septic Shock的诊断标准确立：在Sepsis和充分液体复苏的基础上，使用血管升压药才能使 MAP维持在65 mmHg以上，并且血乳酸水平＞2 mmol/L。
•11
❖ Sepsis在过去在中国被称为“脓毒血症”， Septic Shock被称为“脓毒性休克”。但这次定义将Sepsis定义为机体自身对于炎症的反应造成的损伤，而非感染病原体的毒素造成的损伤。故笔者在此保留Sepsis和Septic内容
❖ 诊断 ❖ 初始复苏 ❖ 液体与液体反应性 ❖ 碳酸氢钠 ❖ 血制品 ❖ 缩血管药物 ❖ 正性肌力药物 ❖ β受体阻滞剂 ❖ 感染
❖ 镇静与肌松 ❖ 免疫调理 ❖ 深静脉血栓预防 ❖ 营养支持支持治疗 ❖ 血糖管理 ❖ 肾脏替代治疗CRRT ❖ 糖皮质激素 ❖ 应激性溃疡 ❖ 中医中药治疗
•5
❖ 肺炎所致急性肺损伤且 PaO 2 /FiO 2 ＜ 200 mmHg；
❖ 血肌酐水平＞ 176.8 μmol/L （2.0 mg/dL）； ❖ 胆红素＞ 34.2 μmol/L （2 mg/dL）； ❖ 血小板计数＜ 100×10 9 /L （100 000 μL）； ❖ 凝血障碍（INR ＞ 1.5）
❖ 严重脓毒症是脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和 / 或组织灌注不足（以下任意一项）
❖ 脓毒症所致低血压； ❖ 乳酸水平超过实验室检测正常水平上限； ❖ 即使给予足够的液体复苏，尿量仍＜ 0.5 mL ·kg -1 ·h -1 至少
2 h； ❖ 非肺炎所致的急性肺损伤且 PaO 2 /FiO 2 ＜ 250 mmHg；