经颈静脉肝内门体分流术后腹腔出血4例救治经验及文献复习 胡维林

９ ９ １ ０ ／ Ｌ ， 血红蛋白 ５ ７ｇ ／ Ｌ ， 血小板 １ ２ １ ˑ １ ０ ／ Ｌ ； Ｐ Ｔ Ａ６ ０ ％。诊断为
断性腹腔穿刺出暗红色血液， 诊断腹腔出血， 停用抗凝药物、 扩 容输血、 止血治疗。于术后 ７ｈ 转入肝胆外科行急诊剖腹探查 术， 术中见第一肝门粘连严重， 肝床大量血液积聚， 部分血凝块 附于肝脏表面， 吸尽肝床血液及血凝块后未见明确出血点， 继 续向左探查见脾门较多血凝块积聚， 见脾门血管明显增粗迂 曲， 考虑为脾门静脉破裂出血， 于脾静脉近端结扎后分离脾周 各韧带， 游离出脾脏， 再予 ３－ ０血管缝线缝合加固脾门血管， 并喷涂止血凝胶， 再次检查见腹腔无出血。术后患者生命体征 平稳， 继续予以内科综合治疗， １周后出院， 随访至今病情稳 定， 支架通畅在位。 １ ． ３ ㊀ 病例 ３ ㊀ 患者男性， ４ ４岁， 因反复皮肤巩膜黄染 ２ ０余 年， 腹胀半年入院。诊 断 为 “ 活动性乙型肝炎肝硬化失代偿 期， 门静脉高压性胃病， 难治性腹水， 脐疝” 。血常规示白细胞 ２ ７ ８ˑ １ ０／ Ｌ ， 血红蛋白 １ ０ ６ｇ ／ Ｌ ， 血小板 ４ ９ˑ １ ０／ Ｌ ； Ｐ Ｔ Ａ６ ３ ％； 腹部 Ｃ Ｔ示肝硬化， 脾大， 大量腹水， 门静脉高压， 脐静脉开放 ｈ ｉ ｌ ｄ － Ｐ ｕ ｇ ｈ 评分为 ８分。行 Ｔ Ｉ Ｐ Ｓ 及胃底食管下段静脉曲张。Ｃ 治疗， 穿刺门静脉右支成功， 术中共穿刺 ４针， 其中 １针为肝外 穿刺， 回抽到淡黄色腹水， 局部造影未见造影剂外渗致腹腔， 术中 顺利以 ６ ｍ ｍˑ ６ ０ ｍ ｍ球囊扩张穿刺通道后， 植入 ７ ｍ ｍˑ ８ ０ ｍ ｍ覆 膜支架， 术中患者生命体征平稳， 门静脉压力由 ３ ２ ． ４ｍ ｍＨ ｇ 降 ０ ． ２ｍ ｍＨ ｇ ， 常规低分子肝素抗凝。术后约 ２ ０ｈ 患者出现 至２ 腹部隐痛、 发热， 腹围增加， 脐疝变大以及心率增快， 血压下降
Ｃ Ｔ血管造影（ Ｃ Ｔ Ａ ） 提示肝硬化， 脾大， 门静脉高压并脐静脉、 胃底食管下段静脉曲张， 腹腔少量积液， 门静脉及三支肝静脉 显影， 肝段腔静脉无狭窄。 Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄ－Ｐ ｕ ｇ ｈ评分为 ９分。行 Ｔ Ｉ Ｐ Ｓ 治疗， 穿刺门静脉右支成功， 穿刺 ２针， 无肝外穿刺， 术中置换 超硬导丝后顺利植入 ８ｍ ｍˑ ６ ０ｍ ｍ覆膜支架， 术中生命体征
９ 度” ； 血常规示白细胞 ５ ． ０ １ˑ １ ０ ／ Ｌ ， 血红蛋白 ９ ６ｇ ／ Ｌ ， 血小板 ９ ７ ８ˑ １ ０ ／ Ｌ ； 凝血酶原活动度（ Ｐ Ｔ Ａ ） ４ ７ ％； 腹部磁共振成像
（ Ｍ Ｒ Ｉ ） 提示肝硬化， 脾大， 门 静 脉 高 压， 食 管 胃 底 静 脉 曲 张， 中－ 大量腹水； Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄ － Ｐ ｕ ｇ ｈ 评分为 １ １分。行 Ｔ Ｉ Ｐ Ｓ治疗， 术中 共穿刺 ２针， 无肝外穿刺， 以１ ０ｍ ｍˑ ８ ０ｍ ｍ 球囊扩张穿刺通
１ ］ 疗［ 。Ｔ Ｉ Ｐ Ｓ 技术在跌宕起伏中逐渐成为治疗门静脉高压及其 ２ ］ 并发症的重要手段 ［ 。Ｔ Ｉ Ｐ Ｓ的临床应用增加， 其并发症的发
０ｍ ｍˑ ８ ０ｍ ｍ覆膜支架， 并以 １ ２ 、 ８ｍ ｍ各 ４支弹 道后， 植入 １ 簧圈栓塞胃冠状静脉， 术中生命体征平稳， 门静脉压力由 ３ ０ ． ２ ｍ ｍＨ ｇ 降至 １ ４ ６ｍ ｍＨ ｇ ， 术后常规低分子肝素抗凝。术后约 ３ ０ｈ 患者突然出现体位改变时黑 鏤 症状， 心率 １ ０ ５次 ／ ｍ ｉ ｎ ， 血 ５ ／ ５ ６ｍ ｍＨ ｇ ， 腹胀加重， 心率增快， 且血压进行性下降（ ６ ０ ／ ４ ５ 压８
９ ９ ６ 次／ ｍ ｉ ｎ ） ， 血图提示血红蛋白 ８ １ｇ ／ Ｌ ， 血小板 ５ ２ˑ １ ０ ／ Ｌ 。诊
门静脉主干血栓形成。 Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄ－Ｐ ｕ ｇ ｈ评分为 ７分。行 Ｔ Ｉ Ｐ Ｓ治 第 １针经肝包膜穿刺进 疗， 穿刺门静脉右支成功， 共穿刺 ２针， 入腹腔， 并回抽到黄色腹水， 局部造影未见造影剂外渗致腹腔。 以 ７ｍ ｍˑ ６ ０ｍ ｍ球囊扩张穿刺通道后， 植入 ７ｍ ｍˑ ８ ０ｍ ｍ裸支 ８ ． ４ｍ ｍＨ ｇ 降至 １ ６ ． ６ 架， 术中生命体征平稳， 门静脉压力由 ２ ｍ ｍＨ ｇ ， 术后常规低分子肝素抗凝。术后 ４ｈ ， 患者出现腹胀痛、 腹部张力增加， 心率逐渐增快， 血压下降， 出现早期休克表现， 诊 断性腹腔穿刺抽出暗红色不凝血， 急查血常规示白细胞 １ ７ ． ５ ４ ˑ
Ｋ ｅ ｙｗ ｏ ｒ ｄ ｓ ： ｌ ｉ ｖ ｅ ｒ ｃ ｉ ｒ ｒ ｈ ｏ ｓ ｉ ｓ ；ｐ ｏ ｒ ｔ ｏ ｓ ｙ ｓ ｔ ｅ ｍ ｉ ｃｓ ｈ ｕ ｎ ｔ ，ｔ ｒ ａ ｎ ｓ ｊ ｕ ｇ ｕ ｌ ａ ｒ ｉ ｎ ｔ ｒ ａ ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｃ ；ｐ ｏ ｓ ｔ ｏ ｐ ｅ ｒ ａ ｔ ｉ ｖ ｅ ｈ ｅ ｍ ｏ ｒ ｒ ｈ ａ ｇ ｅ ；ｃ ａ ｓ ｅ ｒ ｅ ｐ ｏ ｒ ｔ ｓ
９ ９ 白细胞 ７ ． ０ ５ˑ １ ０ ／ Ｌ ， 血红蛋白 ７ ６ｇ ／ Ｌ ， 血小板 １ ３ ７ˑ１ ０ ／ Ｌ 。
术后 ２周复查肝内支架闭塞， 再行平行支架植入治疗后保持支 架通畅至今。 除 １例外科术后死亡外， ３例患者经治疗均健康存活至 今， 其中 １例术后 ２周随访支架内血栓形成， 经支架再通及平 行支架植入治疗后复查支架通畅， 合并 ３期肝性脑病 １次， 无 其他严重并发症出现。 ２ ㊀讨论 以上报道 ４例患者均为经右肝静脉 距 下 腔 静 脉 开 口 约 ２ ３ｃ ｍ 穿刺门静脉右支。其中 １例为脾静脉损伤出血， ２例 保守成功患者考虑为肝外穿刺损伤肝实质及包膜出血， 另 １例 出血原因未能明确， 术中发现肝脏面广泛渗血， 考虑可能为肝 衰竭致严重凝血功能障碍（ 患者无确切弥散性血管内凝血证 据） 。脾静脉损伤原因考虑与术中使用超硬导丝置换球囊时 置入过深有关， 查阅国内外文献未见有此报道， 可借此提醒操 作者 注 意， 尤 其 为 新 学 者。 ２ ０ １ ０年 美 国 肝 病 研 究 学 会 （ Ａ Ａ Ｓ Ｌ Ｄ ） 实践指南认为肝包膜穿刺出血在操作中发生率为 ３ ３ ％， 而实际腹腔出血仅 １ ％
Ｈ ＵＷ ｅ ｉ ｌ ｉ ｎ ， Ｌ Ｕ ＯＸ ｉ ａ ｏ ｐ ｉ ｎ ｇ ， Ｌ Ｉ Ｎ ＧＮ ｉ ｎ ｇ ， ｅ ｔ ａ ｌ ． （ Ｄ ｅ ｐ ａ ｒ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ ｏ ｆ Ｉ ｎ ｆ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｕ ｓ Ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ ｓ ， Ｔ ｈ ｅ Ｓ ｅ ｃ ｏ ｎ ｄ Ａ ｆ ｆ ｉ ｌ ｉ ａ ｔ ｅ ｄ Ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ， Ｃ ｈ ｏ ｎ ｇ ｑ ｉ ｎ ｇＭ ｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｕ ｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ，Ｃ ｈ ｏ ｎ ｇ ｑ ｉ ｎ ｇ ４ ０ ０ ０ １ ０ ，Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ ） ｓ ｉ ｔ ｙ
９ 等休克表现， 血常规示白细胞 ６ ． ４ ７ˑ １ ０ ／ Ｌ ； 血红蛋白 ７ ８ｇ ／ Ｌ ， ９ ９
腹腔出血， 考虑术中经肝包膜肝外穿刺所致， 停用抗凝药物， 加 用止血药物， 补液输血扩容， 以双腔中心静脉导管于麦氏点穿刺 尽量引流， 同时补充白蛋白， 维持电解质平衡及预防肝性脑病、 抗 ０ ０ ０ ｍ ｌ ， 维持生命征平稳。置管 ２ ｄ 后 感染治疗， 共输红细胞悬液 ２ 共引流出暗红色血性腹水 ３ ８ ０ ０ｍ ｌ ， 引流液颜色逐渐变浅， 出血趋 ７ｄ后拔出引流管。复查血常规示 于稳定， 继续通畅引流观察，
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ １－ ５ ２ ５ ６ ． ２ ０ １ ５ ． ０ ３ ． ０ ３ ２ 收稿日期： ２ ０ １ ４－ ０ ９－ ０ １ ； 修回日期： ２ ０ １ ４－ ０ ９－ １ ５ 。 作者简介： 胡维林（ １ ９ ８ １ － ） ， 男， 主要从事肝脏疾病的血管介入研究。 通信作者： 张大志， 电子信箱： ｚ ｈ ａ ｎ ｇ ｄ ａ ｚ ｈ ｉ ＿ １ ０ １ ４ ＠１ ６ ３ ． ｃ ｏ 志第 ３ １卷第 ３期 ２ ０ １ ５年 ３月㊀ＪＣ ｌ ｉ ｎＨ ｅ ｐ ａ ｔ ｏ ｌ ， Ｖ ｏ ｌ ． ３ １Ｎ ｏ ． ３ ， Ｍ ａ ｒ ． ２ ０ １ ５
平稳， 门静脉压力由 ２ ６ ． ２ｍ ｍＨ ｇ 降至 １ ８ ． ４ｍ ｍＨ ｇ ， 术后常规低分 患者出现血压下降（ ８ ８ ／ ５ ６ｍ ｍＨ ｇ ， 心率 子肝素抗凝。术后约 ４ｈ
㊀㊀随着覆膜支架的广泛应用及操作技术的不断改进， 基于越 来越多的循证医学证据， 经颈静脉肝内门体分流术（ ｔ ｒ ａ ｎ ｓ ｊ ｕ ｇ ｕ ， Ｔ Ｉ Ｐ Ｓ ） 治疗门静脉高压症的 ｌ ａ ｒ ｉ ｎ ｔ ｒ ａ ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｃｐ ｏ ｒ ｔ ｏ ｓ ｙ ｓ ｔ ｅ ｍ ｉ ｃｓ ｈ ｕ ｎ ｔ 作用已被广泛认识， 其适应证在不断修正和更新。 Ｔ Ｉ Ｐ Ｓ公认 的主要适应证包括不能成功被药物或内镜下治疗控制的食管 胃底静脉破裂出血（ 二级预防） 、 难治性腹水， 也有研究将其作 为有高危治 疗 失 败 风 险 的 静 脉 曲 张 出 血 患 者 的 “ 一 线” 治
胡维林， 等．经颈静脉肝内门体分流术后腹腔出血 ４例救治经验及文献复习
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胡维林 ａ ，罗小平 ｂ ，凌㊀宁 ａ ，石小枫 ａ ，黄㊀英 ａ ，杨轶轩 ａ ，曾维群 ａ ，何㊀华 ａ ，张大志 ａ
（ 重庆医科大学附属第二医院 ａ ．感染科；ｂ ．介入放射科， 重庆 ４ ０ ０ ０ １ ０ ）
关键词： 肝硬化； 门体分流术， 经颈静脉肝内； 手术后出血； 病例报告 中图分类号： Ｒ ５ ７ ５ ． ２ ㊀㊀㊀文献标志码： Ｂ ㊀㊀㊀文章编号： １ ０ ０ １－ ５ ２ ５ ６ （ ２ ０ １ ５ ） ０ ３－ ０ ４ ４ ３－ ０ ４
Ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ ｈ ｅ ｍｏ ｐ ｅ ｒ ｉ ｔ ｏ ｎ ｅ ｕ ｍｆ ｏ ｌ ｌ ｏ ｗ ｉ ｎ ｇｔ ｒ ａ ｎ ｓ ｊ ｕ ｇ ｕ ｌ ａ ｒ ｉ ｎ ｔ ｒ ａ ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｃ ｐ ｏ ｒ ｔ ｏ ｓ ｙ ｓ ｔ ｅ ｍｉ ｃ ｓ ｈ ｕ ｎ ｔ ：ａｒ ｅ ｐ ｏ ｒ ｔ ｏ ｆ ４ｃ ａ ｓ ｅ ｓ ａ ｎ ｄｌ ｉ ｔ ｅ ｒ ａ ｔ ｕ ｒ ｅｒ ｅ ｖ ｉ ｅ ｗ