卒中合并多血管床病变 RTD

卒中中心应知应会试题1.急性卒中患者自行来院后如何就诊？。

患者自行选择专科就诊。

直接到我院急诊楼一楼“卒中诊室”就诊2.急性缺血性卒中静脉溶栓的最佳时间为？。

发病。

-6小时内。

发病0-4.5小时内。

发病4.5-6小时内3.我院卒中中心的一键启动电话是？o0757-********o0757-********0199282837014.卒中中心的核心科室有哪些？［多选题］□急诊科□神经内科□神经外科□影像科5.我院卒中中心急救会诊电话是？［多选题］□院外患者：*************□院内住院患者：*************□120□1看一张脸不对称，口角歪□2查两只手臂，单侧无力，不能抬□0 （聆）听说话口齿不清，听不明白7.卒中中心接诊流程？［多选题］□院外患者，首诊接诊设立在急诊科□院外患者由急诊科启动绿色通道，按照我院脑卒中患者处理流程处理，任何科室及个人不得擅自进行诊治。

□院内住院患者，考虑突发脑卒中，立即请神经内科会诊，按照院内脑卒中患者处理流程进行处理。

8∙脑卒中的危险因素有哪些？［多选题］□高血压病史□吸烟□糖尿病口房颤和心瓣膜病9.“双联抗血小板药”有哪些？［多选题］□阿司匹林□氯吐格雷□替格瑞洛10.氯吐格雷的禁忌有哪些？［多选题］□对本品过敏者□严重肝损者□活动性病理性出血，如消化性溃疡或颅内出血□哺乳期妇女□对APC过敏者□有APC导致哮喘史□急性胃肠道溃疡口出血体质□严重的心衰、肝衰、肾衰□与甲氨蝶吟合用□妊娠的最后三个月12.急性缺血性卒中治疗的方法有哪些？［多选题］□溶栓□介入(动脉溶栓或机械取栓)□抗血小板聚集□他汀治疗13.双抗治疗更换单药时，药物应如何选择？［多选题］□根据Essen评分大于3分为高危，选氯毗格雷□根据Essen评分〃吁3分，选阿司匹林14.缺血性脑卒中发生后，应做哪些实验室检查？［多选题］□血糖、肝肾功能和电解质□心电图和心肌缺血标志物□全血计数，包括血小板计数□凝血酶原时间(PT) /国际标准化比值(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT)□血氧饱和度15.什么是DNT时间？。

红细胞分布宽度对急性缺血性卒中患者静脉溶栓预后的预测作用梁安心;汤颖【期刊名称】《中国脑血管病杂志》【年(卷),期】2018(15)2【摘要】目的探讨红细胞分布宽度(RDW)对急性缺血性卒中(AIS)患者静脉溶栓预后的预测作用. 方法回顾性分析2014年8月至2017年7月在哈尔滨医科大学附属第一医院神经内科卒中病房连续登记的发病≤4.5 h给予重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓的 AIS患者163例,根据纳入和排除标准,实际有108例患者纳入研究.其中男84例,女24例.根据溶栓后3个月随访时改良Rankin量表(mRS),将患者分为预后良好组(mRS≤2分,79例)和预后不良组(mRS>2分,29例).采集患者的基本资料,包括年龄、性别、既往病史及个人史,于入院24 h内采集静脉血,测定RDW及其他血液学指标.并记录入院时美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分及mRS评分,于患者发病后3个月时采用mRS量表对患者进行预后评分.采用多因素Logistic回归分析方程分析危险因素及受试者工作特征曲线(ROC)分析RDW 对患者溶栓结局的预测作用.结果 (1)与预后良好组比较,预后不良组患者入院时NIHSS评分、基线血糖及RDW水平均较高,组间差异均有统计学意义(均P<0.05),其余既往疾病及基线特征组间差异均无统计学意义(均P>0.05).(2)多因素 Logistic 回归分析显示,入院时 NIHSS评分(OR =1.209,95% CI:1.094 ~1.337)、基线血糖(OR=1.327,95% CI:1.073~1.641)及RDW(OR=1.701,95% CI:1.030~2.810)增高是AIS患者静脉溶栓后3个月预后不良的独立危险因素(均P<0.05).(3)用于预测3个月预后不良的RDW截值ROC分析,显示曲线下面积为0.651(95%CI:0.530~0.771;P=0.017),RDW最佳预测值为12.2%(敏感度51.7%,特异度77.2%). 结论 RDW是AIS患者rt-PA静脉溶栓后3个月预后的独立预测因子.高水平RDW提示患者神经功能恢复差,预后不良.%Objective To investigate the predictive effect of red blood cell distribution width (RDW) on the prognosis of intravenous thrombolysis in patients with acute ischemic stroke (AIS). Methods From August 2014 to July 2017,163 consecutive patients with AIS treated with recombinant tissue type plasminogen activator (rt-PA) intravenous thrombolysis within 4.5 h after onset at the Stroke Unit,Department of Neurology,the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University were analyzed retrospectively.According to the inclusion and exclusion criteria,108 patients were included in the study actually.Among them,24 were females and 84 were males.They were divided into either a good prognosis group (n=79,mRS≤2) or a poor prognosis group (n=29,mRS>2) according to the modified Rankinscale(mRS) at 3 months of follow-up after thrombolysis.The basic data of all patients were collected,including age,sex,past medical history,and personal history.Venous blood was collected within 24 h after admission,and RDW and other hematological indexes were measured.The national institutes of health stroke scale (NIHSS)score and mRS score were documented on admission.The mRS was used to conduct prognostic score of the patients at 3 months after the onset.Multiple factor logistic regression model was used to analyze the risk factors and the receiver operating characteristic (ROC) curve was used to analyze the predictive effect of RDW on the thrombolytic outcome of the patients. Results (1)Compared with the good prognosis group,the NIHSS score on admission,baseline blood glucose and RDW levels were higher in patients of the poor prognosis group.There were significant differences between the two groups(all P<0.05).There were no significant differences in other previous diseases and baseline characteristics between the two groups(all P>0.05). (2) Multifactor logistic regression analysis showed that the increased NIHSS score (OR, 1.209,95% CI 1.094-1.337),baseline blood glucose (OR,1.327,95% CI 1.073-1.641),and RDW (OR,1.701,95% CI 1.030-2.810) on admission were the independent risk factors for poor prognosis at 3 months after admission in patients with AIS (all P <0.05). (3) The analysis of RDW cut-off value (ROC) for predicting poor prognosis at 3 months showed that the area under curve (AUC) was 0.651 (95% CI 0.530-0.771;P =0.017),and the best predictive value of RDW was 12.2% (sensitivity 51.7%,specificity 77.2%). Conclusions RDW is an independent predictor of the prognosis of rt-PA intravenous thrombolysis in patients with AIS. High level of RDW indicates that the patients have poor recovery of nerve function,and the prognosis is poor.【总页数】5页(P68-72)【作者】梁安心;汤颖【作者单位】150001 哈尔滨医科大学附属第一医院神经内科;150001 哈尔滨医科大学附属第一医院神经内科【正文语种】中文【相关文献】1.红细胞分布宽度对急性缺血性卒中患者静脉溶栓转归的预测价值 [J], 薛娟娟; 路蔚; 夏晓爽; 李新2.红细胞分布宽度和血小板分布宽度联合格拉斯哥昏迷评分对重度创伤性颅脑损伤患者预后的评估价值 [J], 陈慧敏; 姚梦雅; 黄利民; 冯志书; 王蒙蒙; 聂时南3.红细胞分布宽度与急性缺血性卒中静脉溶栓患者发病严重程度及预后的关系研究[J], 李治璋;孔玉明;王佳辉;张东;岳蕴华4.红细胞分布宽度和血小板分布宽度与血液透析患者预后的相关性研究 [J], 朱静;王碧飞;汤颖5.外周血红细胞体积分布宽度、血小板体积分布宽度与急性心肌梗死患者rt-PA静脉溶栓治疗预后的相关性 [J], 黄鑫;陈玉娜;杨兵因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

急性缺血性脑卒中的超声溶栓治疗 倪秀石，凌茹晶 上海交通大学附属第一人民医院老年科, 200080

急性缺血性卒中在发病3h内应用组织型纤溶酶原激活物(t-PA)静脉溶栓能显著改善患者的临床预后。在溶栓时间窗内尽快明确病变血管的血流状态、促进血栓快速溶解是治疗急性缺血性卒中的关键。经颅多普勒超声(Transcranial Dopplcr，TCD)不仅可以快速检测颅内病变动脉的狭窄、闭塞或再通，而且可以直接或间接促进血栓溶解，在急性缺血性卒中溶栓治疗中发挥越来越重要的作用。 TCD对溶栓治疗的指导作用 Andrew等根据急性缺血性卒中溶栓前TCD检测到的残余血流建立了脑缺血溶栓分级(thrombolysis in brain ischemia，Tl BI)：0级：无(absent)血流信号，有噪音但没有搏动波；1级：微小（minimal）血流信号，收缩期小波，舒张期无血流；2级：低平圆钝（blunted）血流信号，血流上升减慢，频谱圆钝低平，舒张期正向血流，脉动指数<1.2；3级：低(dampend)血流信号，血流上升正常，舒张期正向血流，与对侧平均血流速度(mean flow velocity，MFV) 相比，病灶侧MFV下降30%以上；4级：狭窄（stenotic）血流信号，MFV>80cm/s，与对侧MFV相比，病灶侧MFV增高30％以上；5级正常(normal)血流信号，二侧MFV相差不超过30%。 成功的溶拴依赖于残余血流将t—PA输送到动脉血栓闭塞部位。TIB l分级越高，即残 余血流越好，美国国立卫生研究院卒中量表(national insLitutes of health stroke scale，NHISS)评分越低，早期复发和死亡率也较低；而TlBl分级越低，NIIISS评分越高，死亡率也显著增高。对基础TIBl分级为0级和l级的患者，静脉用药很难将t—PA输送到达动脉血拴闭塞部位，可以考虑动脉内溶栓或其他介入治疗。溶栓后次日随访残余血流改善程度可以预测溶栓的效果，TIBl改善越多，患者病情改善也越明显。因此，TIBl分级可作为急性缺血性卒中患者治疗方式选择和预后预测的重要指标。 溶栓后血管再通与临床神经功能恢复程度密切相关。静脉注射t-PA后大血管近段闭塞的平均再通率为25％一30％：动脉溶栓可使早期血管再通率提高到60％，而快速静脉溶栓后再行动脉内的血栓溶解或切除则可将再通率进一步提升至80%。TCD能迅速确定是否存在血管闭塞或是否已经再通，为是否需要联合动脉溶栓提供临床参考。Burgin等研究发现，与血管造影相比，TCD检测静脉溶栓治疗后血管完全再通的敏感性为91％，特异性93%，阳性预测值91％，阴性预测值93％；：TCD检测血管部分闭塞的敏感性为l00％，特异性76％，阳性预测值44％，阴性预测值100％；对血管造影证实为完全闭塞的血管，TCD检测的敏感性为50％，特异性100％，阳性预测值100％，阴性预测值75％。Saqqur等研究发现，如MFV比值(梗死侧大脑中动脉MFV／对侧大脑中动脉MFV)<0.6，提示存在需动脉内溶栓的前循环动脉近段闭塞，其敏感性为94％，特异性100％，阳性预测值100％，阴性预测值86％。Thomassen等观察患者在发病后3h内静脉溶栓，治疗后24h再次接受TCD检查和神经功能评估，结果发现血管再通(部分和完全再通)的多数(17/20，85％)患者24h内已经出现临床症状的显著改善．而血管未再通的7例患者中无一在24h内显示临床改善。3个月后随访，20例血管再通患者，包括24h内未出现临床显著改善的3例患者，均获得良好预后；与之相对，24h为未再通的7例患者预后都不佳(P<0.004)。TCD监测结果表明，发病后5h内的血管再通对长期预后起着决定性作用，这与Chri stou等的研究结果一致。 超声溶栓的原理。 超声具有直接溶解血栓和增强溶栓药物溶栓效果的特殊生物学作用。这一结果在离体试验、动物模型和临床研究中均被证实。超声溶栓的原理包括机械作用、热效应和空化效应。Pieter等研究认为溶栓作用的增强与温度升高相关，更与超声增加了溶栓药物对血栓的穿透性相关。Datta等最新的研究探讨了空化效应与超声溶栓的关系。超声空化是指在超声压力场的作用下液体中气(汽)泡的形成和爆裂。空化现象通常被归类为两种类型：稳态空化(stable cavitation)，主要激发次谐波发射，可以诱导泡相关的微流；瞬态空化，也称惯性空化，（inertia cavitation)，以宽带噪音发射为特征，可以引起固体表面微喷射和蚀损斑。稳态空化的超声强度阈值低于惯性空化。当超声强度高于稳态空化阈值时，稳态空化几乎在整个超声暴露期间持续存在；而当超声强度高于惯性空化阈值时，惯性空化呈散在零星的出现。研究证实，空化现象与超声溶栓作用强烈相关。而且，单独出现稳态空化时的血栓溶解程度显著高于稳态和惯性空化同时出现时。稳态空化的增强溶栓作用，可归结为稳态空化的活性在较长的时间段内持续存在的事实，而惯性空化气泡的宽大截面可能遮蔽血栓表面并降低该处的空化活性。 超声的直接溶栓作用 实验研究显示，超声的直接溶栓效果取决于超声的频率、强度及暴露时间。在强度为0.2W/cm2的连续波超声中暴露10min，20khz超声作用下的平均血栓重量流失为52.4％(与对照组自发性血栓重量流失18.5％相比，p<0.001)。这种效应随超声频率的升高而降低40KHz超声为49.4％，而60KHz超声仅为21.4%，(与对照组相比，P=0.371)。另一方面，当超声频率固定时，不同超声强度作用下平均血栓重量流失也有显著性差异(P<0.001)，并且血栓重量流失的程度与超声强度的增加成正比。这些结果显示在缺乏溶栓药物的情况下超声单独的溶栓治疗作用是频率和强度依赖性的。临床方面，Eggers等报告l5例大脑中动脉(middle cerebral，．；artery，MCA)主干急性闭塞患者，因溶栓禁忌症而未接受药物溶栓治疗。病人随机分配至超声治疗组(n=8，接受1h连续TCD作用)和对照组(n=7)，4d后，超声组的8例患者NIHSS评分改善≥4分，而对照组中3例患者由于大面积脑梗死接受开颅减压术。该研究提示2MHz-TCD能改善急性MCA闭塞患者的血管再通和短期结局，虽然3个月的结局未能显示显著性差异。 超声增强溶栓药物的溶栓作用 越来越多证据显示超声可以增强溶栓药物的溶栓作用。Daffertshor等将MCA血栓闭塞的大鼠分为4组：对照组、单纯全剂量(10mg/kg)t-PA组、半剂量t—PA+超声组(强度0.6W/cm，频率225.57 Hz，作用时间1h)和全剂量t-PA+超声组。研究结果显示，全剂量t-PA+超声组的脑梗死体积(81±72mm3与对照组(253±159mm3，P<0.05)和单纯全剂量t—PA组(167±91mm3，P<0.05)相比显著减少；半剂量t—PA+超声组的脑梗死体积(125±87mm3)与对照组相比也有显著性差异(P<0.05)。这一结果与以前的离体和在体模型结果相符。 在脑缺血性卒中患者应用经颅超声和静脉t-PA，联合溶栓(the Combined lysis of Thrombus in Brain lschemia with Transcranial Ultrasound and SystemiC TPA，CLOTBUST)试验中，卒中发生后3h内静脉使用t-PA(0.9mg/kg)联合2MHz—TCD治疗，36％(20/55)患者在治疗后2h出现MCA完全再通，出血率为9％，与单独静脉t—PA治疗的出血发生率相似。Eggers等也观察到接受TCD+t-PA联合治疗组的血管再通和神经功能恢复优于单纯t—PA治疗组。．Alexandrov等人对126例MCA闭塞引起的急性缺血性卒中患者在发病3h内静脉t—PA溶栓．患者被随机分配至目标组 接受持续2h的的TCD监测，n=63)和对照组(n=63)。静脉注射t-PA后2h检测．38％(24/63)目标组和l3％(8/63)对照组患者显示病变血管再通(P=0.002)，．而且在治疗后2h、24h和3个月随访，目标组显示有获得良好预后的趋势，虽然这种差异与对照组相比未能达到统计学上的显著性。研究显示，持续TCD监测可以增强t-PA所诱导的血管再通，而不增加出血风险。其机制可能与超声作用下药物运输的改善、可逆性改变纤维蛋白原结构以及血栓表面更多的暴露使t—PA与纤维蛋白原粘附增加等有关。 考虑到诊断用超声(2MHz)在穿过颅骨时存在显著的能量损失，Daffertshofer等选用经动物实验证明穿透性更强、更有效促进t—PA溶栓且不增加出血风险的的300kHz低频超声对接受t—PA溶栓治疗的患者进行连续监测．最终该研究由于出乎预料的高出血率被迫中止。推测患者的出血原因可能是由于小动物与人类颅骨几何结构不同，长波长的超声在颅内产生反射，形成超声能量的热点，低频超声可能导致人脑小血管的机械性扭曲破坏等。另外人与动物的脑部及血管解剖不同，以及实验用动物无卒中前脑部病理改变等因素也可能导致动物实验与临床结果的差异。 最近molina等研究发现，急性缺血性脑梗死患者在t—PA静脉溶栓联合TCD持续监测 的基础上，于溶栓开始后2min、20min、40min注入微气泡可以安全地促进超声对溶栓的增强作用，引导动脉完全再通，并存在较好的短期及长期预后的趋势。产生这一效应与微气泡降低空化效应所需的能量阈值，直接破坏血栓表面，降低穿透阻力和剪应力等相关。气泡的大小、气泡在血流中的稳定性以及气泡在血栓退化前的聚集均影响微气泡超声溶栓的效果。研究发现空气微气泡的稳定性不如大分子量气体的微气泡好，后者可以降低气泡的溶解性。，延长气泡的寿命，而且其产生的2代微气泡直径较小，易于通过肺毛细血管床。弹丸式注入比持续输注更能确保足够多的微气泡到达并且撞击血栓。 在Mahon等的研究中。经微导管输送超声 (2.1-MHz)联合动脉内t—PA灌注。导管放置在血