医学ppt--急性缺血性卒中血管再通治疗69页PPT

能否进行溶栓 治疗
缺血性/出血性
卒中严重程度
诊断
颈 内 动 脉 系 统
1. 对侧运动障碍，即不同程度偏瘫；
2. 对侧偏身感觉障碍，即一侧肢体麻木 不适； 3. 优势侧半球损害时可有失语； 4. 非优势半球受累可有体像障碍
诊断
基 底 动 脉 系 统
1. 眩晕，常伴恶心、呕吐 2. 复视，即视物成双 3. 球麻痹症状； 4. 交叉性瘫痪或感觉障碍
• • • • • 缩短到院和CT检查的时间 快速神经科评价 更多的病人收入急性卒中单元 缩短治疗时间 减少死亡率和致残率
优化急诊溶栓流程
治疗
door to needle time,DNT
入院到溶栓治疗时间≤60分钟
到达急诊 到院至急诊 到院至卒中 的疑似卒 医生接诊 小组接诊 中患者
到院至开 始CT检 查
1、急性起病 2、局灶神经功能缺损(FAST）， 少数为全面神经功能缺损 3、症状或体征持续时间不限(当影 像学显示有责任缺血性病灶时)， 或持续24 h以上(当缺乏影像学责 任病灶时) 4、排除非血管性病因 5、脑CT／MRI排除脑出血
缺 血 性 脑 卒 中
诊断
缺血性卒中诊断思 路 病因分型
是否为脑卒中
治疗 3小时内静脉溶栓适应症/禁忌症
禁忌症
9．急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109／L或其他情况 10．48 h内接受过肝素治疗(Al?Tr超出正常范围上限)
11．已口服抗凝剂者INR>1．7或PT>15 S
12．目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实 验室检查异常(如AP．I．r，INR，血小板计数、ECT；TT或恰当的 xa因子活性测定等) 13．血糖<2．7 mmol／L 14．CT提示多脑叶梗死(低密度影>1／3大脑半球)

的患者，静脉溶栓启动后立即进入介入治疗程序 若静脉溶栓后症状明显改善者（NIHSS下降8分或降
至3分以内）是否必须进行脑血管造影？
二、血管内介入治疗
1.血管内介入治疗的适合人群： 有静脉入治疗的时间窗* 动脉内溶栓：前循环6h，后循环24小时 取栓和/或直接支架置入：前循环8h，后循环可酌情延长至 24h（症状出现时间定义为患者能够被证实的最后正常时间） *指到治疗开始的时间，例如动脉内溶栓指导管到位后开始 滴注溶栓药物，取栓指支架已经到位可开始取栓和/或支架 置入
禁忌证：
年龄大于80岁NIHSS大于25 口服抗凝药物，不需要INR结果 有糖尿病病史或缺血性脑卒中病史
总结
严格的时间窗限制（3—4.5小时） 合并大动脉闭塞再通率低（13%--18%） 从中获益患者3% 90天病死率及致残率高达21%和68% 治疗效果过不满意
急性脑梗死血管内介入治疗流程规范
第二节 急性缺血性卒中流程
一、静脉溶栓 争分夺秒争取尽快开始静脉溶栓 所有急性卒中患者均同时做好静脉溶栓和介入治疗
的准备，包括知情同意 如果NIHSS≤4分，静脉溶栓在2小时内开始的患者，
可以观察到3小时再决定是否进一步介入治疗 NIHSS≥10分，或NIHSS为8-9但CT有大血管闭塞征象
ASPECTS评分 (the Alberta Stroke Program Early CT Score, or Acute Stroke Prognosis
Early CT Score)
正常是10分，基底节水平的尾状核、豆状核、内囊、 岛带、额叶后部、颞叶前部、颞叶后部（后三者均 为MCA供血区）、侧脑室体水平的额叶前部、后部、 顶叶皮层（这三者也是MCA供血区）有低密度病灶 或者灰白质分界模糊（不包括脑肿胀）分别减去1分， 最低为0分。

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一般处理
血糖
推荐意见： （1）血糖超过10 mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测， 可将高血糖患者血 糖控制在7 . 8 - 1 0 mmo l/L。 （2） 血糖低 于3 . 3 mmo l/L时，可给予1 0 % - 2 0 %葡萄糖口服 或注射 治疗，目标是达到正常血糖。
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特异性治疗
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脑卒中
全世界 • 每6个人就有1人可能在此生中遭遇卒中 • 每6秒中就有1人死于脑卒中 • 每6秒中就有1人因卒中而永久致残 • 这个触目惊心的六分之一拉近了人们与
卒中的距离。对卒中的忽视或无知会使 这种疾病蔓延的更快，情况将更加恶化。
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脑卒中－不断增加的人群
我国现存脑血管病患者700余万人，每年有150万-200万新发 脑卒中患者，年发病率（116-219）/10万人口
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一般处理
体温控制
推荐意见： （1）对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染 应给予抗感染治疗。 （2）对体温＞38℃的患者应给予退热措施。
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般处理
血压控制
推荐意见： （1）缺血性脑卒中后24 h内血压升 高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦 虑、疼痛、恶 心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高至收缩 压＞200 mmHg或舒张压多110 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血 压脑病的患者，可予 降压治疗，并严密观察血压变化。避免使用引起血压急 剧下降的药物。 （2）准备溶栓及桥接血管内取栓者，血压应控制在收缩 压＜180 mmHg、 舒张压＜ 100 mmHg。 （3）卒中后病情稳定，若血压持续＞140/90 mmHg, 无禁忌证，可于起病 数天后恢复使用发病前服用的 降压药物或开始启动降压治疗。 （4）卒中后低血压 的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容 升 压 措 施 。 可 静 脉 输 注 0 . 9 % 氯 化 钠 溶 液 纠 正 低 血 容量。

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(4)多模式MRI：包括弥散加权成像(DWI)、灌注加权成像 (PWI)、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加权成像(SWI)等。 DWI在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大 小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。 PWI可显示脑血流动力学状态。弥散–灌注不匹配(PWI显 示低灌注区而无与之相应大小的弥散异常)提示可能存在 缺血半暗带。
Chaddock征：竹签在外踝下方由后向前划至趾跖关节处 为止。
Oppenheim征：检查者用拇指及示指沿被检者胫骨前缘 用力由上向下滑压。
Gordon征：检查时用手以一定力量捏压被检者腓肠肌中 部。
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1．是否为卒中？注意起病形式(急性突发)、发病时 间，排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高 血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严 重障碍等引起的脑部病变。进行必要的实验室检查。
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(1)平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血， 并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤)，是疑似脑卒中患者 首选的影像学检查方法。
(2)多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因 此可识别缺血半暗带。对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定 参考价值。
(3)标准MRI：标准MRI(T1加权、T2加权及质子相)在识别急 性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。可识别亚 临床缺血灶，无电离辐射，不需碘造影剂。但有费用较高、 检查时间长及患者本身的禁忌证(如有心脏起搏器、金属 植入物或幽闭恐怖症)等局限。
3
院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快 送到医院，目的是尽快对适合溶栓的急性脑梗死患 者进行溶栓治疗。
4
若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能： (1)一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木； (2)一侧面部麻木或口角歪斜； (3)说话不清或理解语言困难； (4)双眼向一侧凝视； (5)一侧或双眼视力丧失或模糊； (6)眩晕伴呕吐； (7)既往少见的严重头痛、呕吐； (8)意识障碍或抽搐。

急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗
中国急性缺血性脑卒中早期 血管内介入诊疗指南
急性缺血性脑 卒中介入诊疗指南撰写组
1.年龄18岁以上。 2.大血管闭塞重症患者尽早实施 血管内介入治疗。 建议动脉溶栓：前循环闭塞发病 时间在6h以内，后循环大血管闭 塞发病时间在24h内； 机械取栓：前循环闭塞发病时间 在8h以内，后循环大血管闭塞发 病时间在24h内。 3.CT排除颅内出血、蛛网膜下腔
围手术期药物管理 1.溶栓药物 2.抗血小板药物 3.血压管理
四、并发症及处理
1.脑血管栓塞
2.血管再通后闭塞 3.过度灌注脑损伤
男，55岁，突发意识不清及左 侧肢体活动不灵2小时，跌倒 伴恶心、呕吐。房颤病史10年。 查体：神志模糊，不能言语， 双眼向右侧凝视，双侧瞳孔等 大等圆，光反射存在，右侧肢 体肌力5级，肌张力正常，左 侧肢体肌力0级，肌张力减低。
1.若进行动脉溶栓，参考静脉溶栓 禁忌证标准。 2.活动性出血或已知有出血倾向者。 3.CT显示早期明确的前循环大面积 脑梗死(超过大脑半球1/3)。 4.血小板计数低于100×109/L。 5.严重心、肝、肾功能不全或严重 糖尿病患者。 6.近2周内进行过大型外科手术。 7.近3周内有胃肠或泌尿系统出血。
推荐意见： (1)动脉溶栓越早,效果越好,应尽早 实施治疗(I级推荐,B级证据)； (2)动脉溶栓有益于经严格选择的患 者，适用于发病6h内的大脑中动脉 供血区的急性缺血性脑卒中(I级推 荐，B级证据)； (3)发病24h内、后循环大血管闭塞 的重症脑卒中患者，经过严格评估
循环大血管闭塞的急性缺血性脑卒 中患者，可采用血管内介入治疗联 合静脉溶栓(I级推荐，B级证据)； (2)对于静脉溶栓治疗失败的大动 脉闭塞脑卒中患者，可采取血管内 介入治疗，包括补救性动脉溶栓 (Ⅱ级推荐，B级证据)； (3)有静脉溶栓禁忌证的急性缺血 性脑卒中患者，可选择血管内介入 治疗或动脉溶栓(Ⅱ级推荐，C级证 据 )；

意义
该指南的制定为AIS的血管内治疗提供了规范化、标准化的指导，有助于提高治 疗效果和患者预后。同时，该指南也为临床医生提供了参考依据，促进了AIS血 管内治疗的普及和推广。
02
诊断与评估
临床表现及诊断依据
01
02
03
症状
急性起病，局灶性神经功 能缺损，少数为全面神经 功能缺损。
体征
意识障碍、言语障碍、运 动障碍等。
复。
05
并发症预防与处理
出血并发症预防与处理
严格筛选患者
对患者进行全面的评估，包括 神经功能、影像学表现等，确 保血管内治疗适应症明确，降
低出血风险。
精细操作
在手术过程中，医生应精细操 作，避免损伤血管壁，减少出 血的可能性。
药物治疗
对于可能发生出血的患者，可 给予止血药物等预防性治疗， 降低出血风险。
术后护理
关注患者的意识状态、神 经功能恢复情况及并发症 的预防和处理，提供个性 化的护理方案。
康复治疗方案制定和执行
制定康复计划
根据患者的具体情况，制定个性 化的康复计划，包括物理治疗、
言语治疗、心理治疗等。
康复治疗实施
由专业的康复团队负责实施康复计 划，确保治疗的有效性和安全性。
调整康复方案
根据患者的恢复情况和反馈，及时 调整康复方案，以达到最佳的治疗 效果。
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南
汇报人：xxx 2024-01-15
目录
• 概述与背景 • 诊断与评估 • 药物治疗策略 • 机械取栓技术 • 并发症预防与处理 • 患者管理与康复 • 总结与展望
01
概述与背景
急性缺血性卒中定义及危害
定义
急性缺血性卒中（AIS）是由于脑 部血管突然阻塞导致脑部血液供 应不足，引起脑细胞缺血缺氧性 坏死的脑血管疾病。

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在我国，每12秒钟就有1位脑卒中新发患者，每21秒钟就有1人死于中 脑卒中。脑卒中已成为我国第一大致残和致死疾病。
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中风的高危害性
高发病率
高死亡率 脑卒中现患人数约1300万
脑卒中现患人数约1300万脑卒中
每年死亡人约有
180万;
高致残率
高复发率
3/4人丧失劳动能力， 有40%的人重度残疾 ;
. 3
moyamoya
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4
二、头痛
• • • • • 偏头痛 丛集性头痛 紧张性头痛 药物过度依耐性头痛 低颅压性头痛
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5
三、神经系统变性疾病
• • • • • 运动神经元病（MND） 阿尔茨海默病（AD） 额颞叶痴呆 路易体痴呆 多系统萎缩（MSA）
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6
四、中枢神经系统感染性疾病
• 病毒感染性疾病(单疱脑炎、病毒性脑 膜炎及其它） • 细菌性感染性疾病（化脑、结脑） • 新型隐球菌脑膜炎 • 朊蛋白病：克-雅氏病（CJD） • 螺旋体感染性疾病：神经梅毒、莱姆 病 • 脑寄生虫病：脑囊虫、脑血吸病、脑 棘球蚴病
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七、癫痫 八、脊髓疾病
• • • • • 急性脊髓炎 脊髓压迫 脊髓空洞 脊髓亚急性联合病变 脊髓血管病
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九、周围神经病
• 脑神经病：三叉神经痛、特发性面神经麻 痹、面肌痉挛、多发性脑神经损害
• 脊神经病：单神经病及神经痛、多发性神 经病、吉兰-巴雷（GBS）、慢性炎症性脱髓 鞘性多发性神经根神经病（CIDP）
恢复期（3-4周后）： 液化坏死脑组织被格子细胞清除，脑组织萎缩，小病灶形
成胶质瘢 痕，大病灶形成中风囊。持期维持数月至两年。

• 对于发生ＤＶＴ及ＰＥ高风险且无禁忌症的患者， 建议给予低分子肝素或普通肝素治疗，有抗凝禁 忌者给予阿司匹林治疗
• 对于缺血性卒中患者，推荐联合应用加压治疗和 药物治疗预防ＤＶＴ，
• 对于无抗凝和溶栓禁忌的ＤＶＴ或ＰＥ患者，首 先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端ＤＶＴ 或ＰＥ的患者可给予溶栓治疗
• 卒中后低血糖应积极纠正 • 不能在短期内恢复正常饮食者应给予鼻饲
溶栓Байду номын сангаас
• 急性缺血性脑卒中发病后３小时内（Ⅰ级 推荐，Ａ级证据）和３－４．５小时（Ⅰ 级推荐，Ｂ级证据）患者，应根据适应症 尽快给予rt－ＰＡ治疗
• rt－ＰＡ的使用方法：0.9mg/kg静脉滴注， 维持１个小时，其中１０％在１分钟内静 脉滴注．
• 对于低血压或脑血流灌注所致的急性脑梗 死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注 意可能加重脑水肿，心功能衰竭等并发症
神经保护
依达拉奉 胞二磷胆碱等在国内使用较广， 国内外有一些随机安慰剂对照试验或Me-ta 分析显示其疗效和安全性
并发症的处理－颅内压增高
• 卧床，避免头颈部过度扭曲及引起颅内压 增高的其他因素，如激动 用力 发热 癫痫 呼吸道不通畅 咳嗽 便秘等
如存在感染应给予搞菌素治疗 • 体温大于３８的患者给予退热处理
一般处理
• 准备溶栓，血压应控制１８０／１００ • 缺血性脑卒中２４小时内应先处理疼痛
焦虑 恶心呕吐及颅内压增高等情况，血 压维持２００／１１０ • 如病情平稳，可于卒中后２４小时恢复降 压药物
一般处理
• 卒中后高血糖应给予控制，建议血糖超过 11.1mmol/l时给予胰岛素治疗
癫痫
• 不推荐预防性应用抗癫痫药物 • 孤立发作一次或急性期痫性发作控制后，

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《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》
➢急性缺血性脑卒中
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➢急性缺血性脑卒中
(1）血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监 测，血糖值可控制在7.7mmol/L至10 mmol/L。
(2）血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%〜20%葡萄糖口服或 注射治疗，目标是达到正常血糖。
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急性缺血性脑卒中
讨论 评估结果： ➢ 3级：给予指导自行吞咽训练 ➢ 4级：给予吞咽训练及指导自行吞咽训练 ➢ 5级：留置胃管
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急性缺血性脑卒中
（一）溶栓
（二（）一血）管溶内栓介入治疗 （三（）二抗）血血小管板内治介疗入治疗 （四（）三抗）凝抗治血疗小板治疗 （五（）四降）纤抗治凝疗治疗 （六（）五扩）容降治纤疗治疗 （七（（）六七扩））张扩扩血容张管治血疗管 （八（）八其）他其改他善改脑善血脑循血环循环的的药药物物 （九）神经保护
3、量表评估疾病严重程度：
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《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》
急性缺血性脑卒中
常用量表有： (1）中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(1995） (2）美国国立卫生研究院卒中量表(the Nation Institutes of
Health Stroke Scale, NIHSS）—目前国际上最常用量表 (3）斯堪的纳维亚卒中量(ScandinavianStrokeScale，SSS）
尽快进行头颅 影像学 （CT /MRI) 检查， 以明确是出血 性脑卒中还是 缺血性脑卒中
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《2016年中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》

医学ppt--急性缺血性卒中血管再通治
疗ห้องสมุดไป่ตู้
21、没有人陪你走一辈子，所以你要 适应孤 独，没 有人会 帮你一 辈子， 所以你 要奋斗 一生。 22、当眼泪流尽的时候，留下的应该 是坚强 。 23、要改变命运，首先改变自己。
24、勇气很有理由被当作人类德性之 首，因 为这种 德性保 证了所 有其余 的德性 。--温 斯顿． 丘吉尔 。 25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的 ，它只 是让人 们的脚 放上一 段时间 ，以便 让别一 只脚能 够再往 上登。
21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基
谢谢！