急性缺血性卒中血管再通治疗

2024急性缺血性卒中的再灌注治疗方法及质控指标对于急性缺血性卒中（AIS）患者，早期血管再灌注是有效降低卒中致残率、致死率的关键。

在国家卫生健康委印发的《2024年国家医疗质量安全改进目标》中，第一个目标即为提高急性脑梗死再灌注治疗率。

AIS再灌注治疗方法从静脉溶栓到取栓治疗，再到球囊扩张和支架植入，AlS的早期再灌注治疗手段不断更新。

（一）静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗是通过外周静脉滴注或注射溶栓药物经过血液循环溶解动脉血栓的治疗方法，可快速溶解血栓，迅速改善脑灌注。

静脉溶栓是在时间窗内治疗AIS的有效方法，也是国内外指南的首选治疗方式。

近年来，随着医学影像技术的发展，经过多模影像学评估后，静脉溶栓时间窗再次被拉长，EXTEND研究团队将CT及磁共振灌注成像引入静脉溶栓，该研究对发病4.5~9.0h或醒后卒中（从睡眠中点开始算起9.0h内）存在核心/灌注不匹配的AIS患者予以阿替普酶静脉溶栓治疗，与对照组比较，表现出良好的预后，因此也更新了2021版《欧洲卒中组织急性缺血性卒中静脉溶栓指南》，将静脉溶栓时间窗延长到9ho（二）血管内治疗大血管病变患者静脉溶栓后血管再通率较低，半暗带的恢复不尽如人意。

随着医疗技术的不断发展，血管内治疗成为大血管病变的重要治疗手段。

1.动脉溶栓动脉溶栓是早期血管内治疗方法，是在数字减影血管造影（DSA）的引导下将溶栓药物选择性地送至血管闭塞部位进行溶栓治疗，可用较小剂量的药物在局部达到较高的药物浓度，相较于静脉溶栓具有较高的再通率，同时在DSA下可动态观察血栓溶解情况。

但动脉溶栓治疗为有创操作，且总体费用较高，不利于推广，同时动脉溶栓治疗作用有限，多作为机械取栓的补充治疗。

2.机械取栓机械取栓指在DSA下将取栓装置送至血栓部位，通过支架锚定血栓及抽吸将血栓机械取出。

2015的几项研究均表明，在大动脉闭塞患者中，机械取栓具有高再通率及良好预后，但6h取栓时间窗较窄，患者获益有限，探索更长的有效时间窗成为广大学者的研究方向。

2024急性缺血性卒中血管内治疗中国指南（全文）卒中是致残和致死的主要疾病之一，急性缺血性卒中约占全部卒中的80%。

急性缺血性卒中治疗的关键在于尽早开通阻塞血管，挽救缺血半暗带。

目前被证实有效的急性缺血性卒中早期血管再通的治疗方法主要是静脉rt-PA溶栓。

对静脉溶栓随机对照试验的荟萃分析证实发病4.5 h内静脉rt-PA溶栓有明确获益，而且溶栓时间越早，获益越大。

静脉溶栓具有严格的时间窗限制，能够通过其获益的患者不到缺血性卒中患者的3%，同时其治疗效果依然有巨大的优化空间，因此，国内外学者一直在探索对大血管闭塞急性缺血性卒中患者的血管内治疗方法。

自2014年底开始，一系列相关研究相继得出了较为一致的研究结果：在经过筛选的前循环大血管闭塞性急性缺血性卒中患者中，以机械取栓为主的血管内治疗可带来明确获益。

基于主要针对可回收支架治疗缺血性卒中的6项机械取栓随机对照试验的结果，2015年国内外相关指南对特定人群急诊血管内治疗给予了最高级别的推荐。

2015年至今，急性缺血性卒中血管内治疗在多方面取得了研究进展。

近年来，中国血管内治疗的数量逐年大幅增长，新的研究也在不断拓展血管内治疗的适宜人群，基于这些最新研究证据，中国卒中学会组织国内本领域专家通过查阅文献、反复征求建议并讨论，在《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018》的基础上，根据新发现和新证据进行了推荐和建议的更新，制定了《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023》，旨在总结目前有关急性缺血性卒中血管内治疗的最新研究进展，提出适合我国急性缺血性卒中血管内治疗临床可参考的标准及管理方法。

建议临床医师在参照本指南推荐的基础上，结合实际情况对急性缺血性卒中患者采取有针对性的个体化治疗。

急性缺血性卒中血管内治疗的影像评估方案对于经筛选发病6 h以内、ASPECTS评分＜6分、拟接受紧急再灌注治疗的患者，或发病超过6 h、拟接受紧急再灌注治疗的患者，建议完成CTP 检查以明确梗死核心区和缺血半暗带体积。

急性缺血性脑卒中的规范诊疗流程急性脑卒中的治疗窗口是非常有限的，时间就是大脑，脑梗死发生后的每一分钟都会导致许多脑细胞的坏死。

急性脑卒中患者的闭塞血管再通治疗是救治的核心环节，关系到患者的生命和生活质量。

尽快使脑卒中患者的脑血流恢复是关键所在，主要是溶栓和取栓治疗。

1. 卒中绿色通道任何可疑为脑卒中的患者，需立即进入医院卒中中心的绿色通道：可以先救治后缴费；优先安排检查、取药。

立即进行心电图、血糖、血常规、肝肾功能、凝血和头CT检查。

对符合静脉溶栓或介入取栓标准的患者，应该以最简单有效且快速的方式与患者和/或家属进行沟通。

按照国家要求卒中中心从患者进入医院到静脉溶栓开始用药的时间（DNT）应控制在60 min以内，且越快越好；符合取栓的患者从进入医院到动脉穿刺成功的时间（DPT）应该控制在90 min以内。

无溶栓或介入取栓条件的医院需尽快将患者转入有条件的卒中中心进行救治。

2. 静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗是恢复脑血流灌注的有效治疗方法。

在发病4.5 h内有适应证的缺血性卒中患者可用阿替普酶（rTPA）或替奈普酶（TNK）、6 h内可用尿激酶进行静脉溶栓治疗。

欧洲卒中组织（ESO）2021年急性缺血性卒中静脉溶栓指南建议将rt-PA静脉溶栓时间窗扩展为发病后4.5~9 h，但需先进行影像学筛查，CT或磁共振（MRI）证实核心/灌注区域失匹配。

3. 急诊血管内手术治疗包括静脉溶栓后桥接、机械取栓、血管成形和支架术，用于大血管闭塞的患者，通过血栓抽吸、支架取栓等方式实现血管再通恢复血供。

缺血性脑卒中在发病6 h内的患者，可行桥接（先溶栓后血管内介入治疗）或直接介入取栓治疗；如果发病在6~24 h的患者，需要经过多模影像评估，符合取栓适应证的患者可行介入取栓治疗。

4. 缺血性卒中急性期的其他治疗溶栓、取栓患者术后应密切观察病情变化，按时间节点进行NIHSS评分，评估有无梗死区域变化或出血转化。

无论是否溶栓或取栓，都应密切观察患者症状和体征的变化，预防和处理可能发生的进展性卒中。

脑卒中的脑血管再灌注与溶栓疗法脑卒中是一种常见的神经系统疾病，它的主要原因是大脑中的血管被阻塞或破裂，导致供血不足或大量出血，进而引发大脑功能障碍。

脑血管再灌注与溶栓疗法是两种常用的脑卒中治疗方式，在本文中将对这两种治疗方法进行详细探讨。

一、脑血管再灌注治疗脑血管再灌注是通过恢复脑血流来改善脑卒中患者的症状和功能。

主要分为内再灌注和外再灌注两种方法。

内再灌注是指通过介入手术将阻塞的血管重新打开，使血液重新灌注到梗塞区域。

这一技术通常使用血管支架和血管球囊扩张器等器械。

它通过扩张血管，清除血管内的血栓，恢复血液流动，从而恢复患者的脑功能。

外再灌注则是通过提高全身血液压力，增加脑灌注压来改善脑血供。

这一方法主要是通过血管收缩剂、纠正水、电解负平衡、输血等手段来提高脑灌注压，并保持正常的脑血流量。

脑血管再灌注治疗适用于一部分特定的脑卒中患者，特别是那些有可切除的血管病变（如动脉瘤）或有可能重新通畅的血管阻塞。

二、溶栓疗法溶栓疗法是将药物直接注入到血液中，溶解血栓，恢复血液流动。

这一疗法被广泛应用于急性缺血性脑卒中的治疗中。

常用的溶栓药物包括组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）、尿激酶和脑溶血酶。

这些药物通过激活纤溶酶原，将其转化为纤溶酶，从而溶解血栓。

溶栓疗法可以快速恢复梗死区域的供血，并尽量减少脑损伤。

然而，溶栓疗法也有一定的风险，例如可能引起脑出血等副作用。

因此，在进行溶栓疗法前需要经过严格的评估，确保患者的适应症和安全性。

三、脑血管再灌注与溶栓疗法的比较脑血管再灌注与溶栓疗法是两种不同的治疗方式，各有优缺点。

脑血管再灌注操作复杂、风险较高，适用范围比较狭窄；而溶栓疗法操作相对简单，且适用范围更广。

脑血管再灌注主要适用于可切除的血管病变或可重新通畅的血管阻塞。

它能够提供更直接的治疗措施，并能获得更好的治疗效果。

然而，脑血管再灌注手术对医疗设施和操作者的要求较高，手术风险也较大。

溶栓疗法则可用于急性缺血性脑卒中的治疗。

中国急性缺血性卒中诊治指南解读（完整版）2024年6月，《中华神经科杂志》发布了更新版的《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》。

该指南基于最新的循证医学证据，提供了急性缺血性卒中（AIS）诊治的最新推荐意见，涵盖急性期静脉溶栓、机械取栓、二级预防抗血小板治疗等多个方面。

本文深入剖析这些关键推荐，结合AIS领域的最新研究成果，对相关文献进行深入解读。

01、血压及血糖管理应谨慎缺血性卒中后70%的患者可见血压升高，多数患者的血压水平在发病后数天内可自行恢复。

血压过高可能增加出血转化风险，血压过低则可能加重缺血损伤。

但是，目前对于AIS的降压目标和时间窗仍没有明确结论。

《指南2023》建议，对于机械取栓术后血管完全再通的缺血性卒中患者，维持术后收缩压在140～180 mmHg可能是合理的，应避免将收缩压控制在120 mmHg以下（Ⅱ类推荐，B级证据）。

30%～40%的缺血性卒中患者可见血糖升高，但急性期血糖控制方案尚不明确。

相比于高血糖，低血糖引起的损伤尤为严重，可导致脑损伤。

因此，加强AIS患者的血糖监测是合理的，但不推荐过于积极的进行降糖干预，并应警惕低血糖的发生。

02、静脉溶栓时间窗有效拓宽随着“缺血半暗带”理论的完善和推广，基于时间窗的溶栓适应证得到了“组织窗”的有效补充。

WAKE-UP试验提出了一种“扩散加权成像与液体衰减反转恢复不匹配”模式，可用来筛选能够从静脉溶栓获益的发病时间不明或醒后卒中患者。

EXTEND试验则借助灌注影像提出了“梗死核心-低灌注不匹配”，旨在筛选出有足够缺血半暗带的患者，成功地将静脉溶栓时间窗拓宽到9 h。

阿替普酶静脉溶栓未来将会惠及更多患者。

另外，由“缺血半暗带”衍生出的“组织窗”理论极大地扩展了静脉溶栓的适应人群，并强调了AIS个体化精准诊疗的重要性。

03、替奈普酶获得非劣效证据TNK是一种改良的溶栓药物，与阿替普酶相比，具有更强的血管再通能力和更低的出血风险，单次短时推注后患者即可进行转诊。

•综述•急性前循环缺血性卒中血管内治疗后无效再通的预测因素李威黄凯滨吴永明潘速跃南方医科大学南方医院神经内科，广州通信作者：潘速跃，Email:pansuyue@【摘要】尽管血管内治疗提高了急性大血管闭塞性缺血性卒中的再通率，但仍有约半数患者90 d时功能转归不良，称为“无效再通”。

文章对急性前循环缺血性卒中血管内治疗后无效再通的预测因素进行了回顾和总结，以期对今后的临床工作和科学研究提供帮助。

【关键词】缺血性卒中；血栓切除术;血管内手术；医疗无效;危险因素基金项目：南方医科大学南方医院“临床研究专项”基金(2018CR025)DOI ： 10.3760/cma.j.issn.l673-4165.2021.03.008Predictive factors for futile recanalization of acute anterior circulation ischemic stroke afterendovascular treatmentLi Wei, Huang Kafoin, Wu Yongming, Pan SuyueDepartment o f Neurology, Nanfang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou 510515, ChinaCorresponding ctuthor: Pan Suyue, Email:****************.cn【Abstract】Although endovascular therapy improves the recanalization rate of acute large vesselocclusive ischemic stroke, about half of the patients still have poor functional outcome at 90 d, which iscalled "futile recanalization". This article reviews and summarizes the predictive factors of futile recanalizationafter endovascular therapy in acute anterior circulation ischemic stroke, in order to provide help for clinicalwork and scientific research in the future.【Key words】Ischemic stroke; Thrombectomy; Bidovascular procedures; Medical futility; Risk factorsFound program：Special Fund for Clinical Research of Nanfang Hospital of Southern Medical University,Guangzhou, Qiina (2018CR025)DOI ： 103760/cma.j.issn.l673-41652021.03.008急性缺血性卒中（acute ischemic stroke,AIS)具 有高发病率、高致残率和高死亡率等特点，其治疗的 关键是早期实现血管再通[1]。

2023急性缺血性卒中静脉溶栓治疗进展急性缺血性卒中（AIS）治疗的关键在于尽早开通闭塞血管，挽救缺血半暗带。

1995年的NINDS研究奠定了重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓治疗AIS的基石。

大量临床实践与实验研究证实了静脉溶栓能够挽救缺血半暗带,减轻AIS患者神经功能缺损，改善预后。

随着国际和国内AIS再灌注治疗相关临床研究不断深入陆续增添了新的循证医学证据。

超时间窗静脉溶栓静脉溶栓应用时限导致受众有限，但超时间窗血管开通获益可能性下降，且出血风险增加。

经过不断的探索，发现通过严格的影像学筛选，超时间窗患者也可从静脉溶栓或血管内治疗中获益。

2018年《新英格兰医学杂志游艮道对于颈内动脉颅内段和大脑中动脉M1段闭塞6~24h的患者，根据DAWN研究和DEFUSE3研究的入选标准可以进行介入治疗。

侧支循环是到院缺血核心体积和到院24h内缺血核心增长速率的独立影响因素。

不同侧支循环模式导致缺血核心增长速率的差异，即使在超过48h后依然在持续。

且再灌注后不良预后独立预测因子中，高美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、低A1berta 卒中项目早期CT评分（ASPECTS\症状性颅内出血、无错配均与侧支循环状态密切相关。

缺血半暗带在良好侧支循环支持下,多达50%的大血管闭塞患者的梗死核心缓慢增大。

因此，EXTEND研究人员假设，用药物进行血运重建与机械血运重建在再灌注和功能结果上可能具有一致性。

选择梗死灶较小、半暗带较大的患者,药物溶栓可以像机械溶栓一样在晚时间窗进行。

2019年EXTEND研究证实:经多模影像筛选发病4.5~9h的患者可从静脉溶栓中获益。

WAKE-UP研究证实：满足DWI-F1AI R不匹配的醒后卒中患者可从溶栓中获益。

由于WAKE-UP临床研究结果的发表，EXTEND研究被提前终止。

但WAKE-UP不同于EXTEND研究,针对的是那些可能有机会在标准时间窗内溶栓的患者和没有使用半暗带影像指导的患者。