中华神经医学杂志2016年7月第15卷第7期Chin J Neuromed,July 2016,Vol.15,No.7㊃临床研究㊃神经导航引导下Ommaya 囊置入术治疗颅内囊性占位的临床研究(附28例报道)谭齐家张志强黄涛李聪谢才军詹文刚韩富510120广州,广东省中医院神经外科通信作者：谭齐家,Email ：jamestan03@DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-8925.2016.07.016ʌ摘要ɔ目的探讨神经导航引导下Ommaya 囊置入术治疗颅内囊性占位的有效性及安全性㊂方法对广东省中医院神经外科自2007年1月至2014年12月收治的28例颅内囊性占位(包括囊性胶质瘤﹑囊性转移瘤﹑放射性脑病囊性坏死)患者,采用神经导航引导下Ommaya 囊置入术治疗,并对患者的病历资料﹑病情转归﹑CT 影像检查结果﹑手术治疗效果及术后并发症等进行回顾性分析㊂结果8例囊性胶质瘤患者中,临床症状和体征好转﹑日常生活能力提高者6例﹔影像学复查显示有效(病灶缩小<50%)6例,有效率为75%㊂12例囊性转移瘤患者中,临床症状和体征好转﹑日常生活能力提高者9例﹔影像学复查显示有效9例,有效率为75%㊂8例放射性脑病囊性坏死患者中,临床症状和体征好转﹑日常生活能力提高者7例﹔影像学复查显示有效7例,有效率为87.5%㊂28例患者中无一例出现逆行颅内感染㊂结论神经导航引导下Ommaya 囊置入术是颅内囊性占位的一种安全有效的治疗方法㊂ʌ关键词ɔ颅内囊性占位﹔神经导航﹔Ommaya 囊置入术ʌ中图分类号ɔR739.41ʌ文献标志码ɔAʌ文章编号ɔ1671-8925(2016)07-0723-04Treatment of intracranial cysts with Ommaya sar implantation through neuronavigation:aclinical observation of 28cases Tan Qijia,Zhang Zhiqiang,Huang Tao,Li Cong,Xie Caijun,ZhanWengang,Han FuDepartment of Neurosurgery,Traditional Chinese Medicine Hospital of Guangdong Province,Guangzhou 510120,ChinaCorresponding author:Tan Qijia,Email:jamestan03@ ʌAbstract ɔObjectiveTo discuss the effectiveness and safety of Ommaya sar implantationthrough neuronavigation in treatment of intracranial cysts.MethodsTwenty-eight patients withintracranial cysts (cystic glioma,cystic metastases,radioactive encephalopathy cystic necrosis),admitted to our hospital from January 2007to December 2014,were chosen in our study;these patients accepted Ommaya sar implantation through neuronavigation.The clinical data,disease courses,CT scan results,operation efficacies and postoperative complications of these patients were retrospectively analyzed.ResultsIn the 8patients with cystic gliomas,improvement of clinical symptoms and activity of dailyliving was noted in 6patients;imaging re-check indicated focus shrink<50%in 6patients,enjoying an effective rate of 75%.In the 12patients with cystic metastases,the improvement of clinical symptoms and activity of daily living was noted in 9patients;imaging re-check indicated focus shrink<50%in 9patients,enjoying an effective rate of 75%.In the 8patients with radioactive encephalopathy cysticnecrosis,the improvement of clinical symptoms and activity of daily living was noted in 7patients;imaging re-check indicated focus shrink<50%in 7patients,enjoying an effective rate of 87.5%.No antidromic intracranial infection was noted in these 28patients.ConclusionImplantation of Ommayasar through neuronavigation is an effective treatment in intracranial cysts,enjoying minimallyinvasiveness.ʌKey words ɔIntracranial cyst;Neuronavigation;Ommaya sar implantation technique723㊃㊃对于颅内囊性占位患者,目前手术难以完全切除病灶,尤其是位于重要功能区的肿瘤,且复发率很高,预后很差㊂因此,延长患者的生存时间,改善其生活质量成为手术主要目的㊂近年来,在临床上Ommaya囊的应用范围逐渐扩大,用于治疗颅内囊性占位的报道也越来越多,但因置管过程为盲穿(非直视下操作),故常常出现颅内出血﹑置管位置不理想等并发症㊂随着显微神经外科的发展和微创治疗观念的普及,神经导航技术已经成为神经外科医生手术中的常规辅助技术㊂在神经导航的辅助下,置管可以精确定位﹑实时导航,从而避免损伤重要脑组织及血管,提高神经外科手术的准确性和安全性㊂广东省中医院神经外科自2007年1月至2014年12月应用神经导航引导下Ommaya囊置入术治疗颅内囊性占位(包括囊性胶质瘤﹑囊性转移瘤﹑放射性脑病囊性坏死)患者28例,术后观察发现患者均取得了较好的疗效㊂现笔者将相关资料报道如下,以期为此类患者的综合治疗提供临床参考㊂资料与方法一﹑一般资料本组颅内囊性占位患者28例,其中女性16例,男性12例﹔年龄14~83岁,平均年龄53.3岁﹔均有颅内压增高或脑局部损害的定位体征,表现为头痛8例﹑意识障碍1例﹑癫痫发作3例﹑偏瘫10或不同程度的认知障碍10例㊂二﹑影像学检查本组28例患者均为囊性病变出现占位效应,其中12例囊性转移瘤﹑8例囊性胶质瘤﹑8例放射性脑病囊性坏死㊂12例囊性转移瘤患者肿瘤直径3.2~8.0cm,部位以两侧大脑半球最为常见(额叶2例,颞叶6例,跨叶者2例),亦可出现在幕下(2例)﹔头颅MRI显示转移灶T1WI和T2WI呈等或略高信号,增强扫描后囊壁明显强化,其中6例显示囊壁光滑﹔4例囊壁粗糙﹑厚薄不一,注射对比剂后囊壁强化不甚均匀﹔2例可见囊内附壁小结节,结节多在1cm以内,强化明显㊂8例囊性胶质瘤患者表现为颅内多发异常信号,增强后不均匀性强化﹔头颅MRI 显示病灶位于额叶2例﹑顶叶4例﹑丘脑及基底节区2例㊂8例放射性脑病囊性坏死均为颞叶囊肿,其中单侧囊肿5例,双侧囊肿3例,双侧囊肿患者均以一侧为主﹔囊肿最大直径约5~8cm,MRI扫描提示T1WI为类圆形边界清楚的脑脊液样低信号,边缘光滑,T2WI为高信号,增强扫描未见囊壁强化﹔囊肿周围脑组织及脑干受压,脑室受压变窄,中线向对侧移位㊂三﹑治疗方法患者术前1d剃头,在头部病灶区粘贴定位标记物行头颅MRI连续无间隔轴向扫描,扫描层厚1~2mm㊂从鼻尖到头顶完整扫描后,将扫描资料存在光盘上再输入导航计算机工作站行术前导航计划,并将病变的位置﹑形态及周围血管的位置﹑功能区以及传导束进行三维重建㊂手术在全麻下进行㊂三钉头架固定患者头部,进行导航注册,精确地定位出病灶的位置﹑轮廓,在避开重要功能区﹑大血管和传导束的位置设计手术切口㊂颅骨钻孔,切开硬膜㊂在神经导航引导下,选择病变最大径层面中心点为靶点,注册脑穿针,以脑穿针缓慢刺入靶心,刺破囊壁后取出针芯,见有囊液涌出,取囊液送脱落细胞病理检查㊂将Ommaya管沿原通道置入囊性病灶中心,在神经导航引导下调整引流管的深度,既防止引流管过深穿出囊肿后壁造成脑损伤,又防止引流管进入太少抽液不彻底㊂置管成功后将引流管连接Ommaya囊并固定于颅骨钻孔处周围2cm以内的头皮下,缝合头皮㊂用5mL注射器经头皮穿刺Ommaya囊,并根据引流液的颜色和粘稠度用生理盐水反复冲洗囊腔数次,直至引流液清亮㊂术后定期随访,根据患者病情及影像学检查结果,穿刺Ommaya囊抽出囊液以缓解占位效应㊂四﹑随访和疗效评价所有患者均定期随访㊂根据囊性占位的不同病理性质,每1~3个月进行一次随访,随访时间为6~24个月㊂于术前及术后1周﹑1个月﹑3个月行头颅ＭRI平扫及增强检查,比较囊性病变体积缩小的程度㊂同时观察患者出入院前后临床症状和体征改善程度,通过日常生活能力评分了解其日常生活能力的恢复情况㊂同时定期复查血常规﹑血生化及进行神经系统体格检查㊂近期客观疗效评价标准：(1)显效：所有可见病灶完全消失并至少维持4周以上﹔(2)有效：肿瘤最大径及其最大垂直径的乘积与治疗前相比减少50%以上,并维持4周以上,无新病灶出现,神经系统症状稳定或改善﹔(3)无效：肿瘤体积变化不大,神经系统症状无变化﹔(4)恶化：肿瘤最大径及其最大垂直径的乘积与治疗前相比增大25%以上或出现新病灶,神经系统症状恶化或死亡㊂结果本组8例囊性胶质瘤患者中,经治疗后临床症状和体征好转﹑日常生活能力提高者有6例,症状无变化1例,症状恶化1例﹔影像学复查显示显效0例,有效6例,无效1例,恶化1例,有效率为75%㊂本组12例囊性转移瘤患者中,经治疗后临床症状和体征好转﹑日常生活能力提高者有9例,症状无变化2例,症状恶化1例﹔影像学复查显示显效0例,有效9例,无效2例,恶化1例,有效率为75%㊂本组8例放射性脑病囊性坏死患者中,经治疗后临床症状和体征好转﹑日常生活能力提高者有7例,症状无变化1例,症状恶化0例﹔影像学复查显示显效0例,有效7例,无效1例,恶化0例,有效率为87.5%㊂28例患者中无一例出现逆行颅内感染,仅有3例(均为囊性转移瘤患者)在半年左右发生引流管堵塞,予小量肝素盐水反复冲管后抽除囊液,临床症状再次缓解㊂典型病例：男性,68岁,因 左下肺癌术后2年,左侧肢体乏力1月 入院㊂患者于2010年在广东省中医院行左下肺癌根治术,术后病理证实为中分化腺癌,未行进一步放化疗㊂入院前1个月患者出现左侧肢体进行性乏力,并出现发作性肢体抽搐1次,持续约数分钟后缓解㊂颅脑CT 提示：右侧顶叶见一类圆形稍低密度影,边界欠清,大小约3.5cm ˑ3.9cm ㊂进一步行颅脑MRI 提示：右侧顶叶﹑左侧颞叶各见一类圆形异常信号影,以右侧顶叶病变最大,直径约4.0cm ,边界清,以囊性成分为主,囊壁可见小结节影,增强后可见囊壁环形强化,灶周轻度水肿,有占位效应(图1A)㊂主要诊断：(1)左下肺腺癌多发颅内转移瘤﹔(2)继发性癫痫㊂考虑患者颅内病灶多发,无法全切,但右测顶叶囊性占位为主要责任病灶,与患者及家属充分沟通病情并签署手术知情同意书后,在气管插管全麻下行神经导航引导下Ommaya 囊置入术㊂术后患者复查颅脑CT 提示囊性占位基本消失,引流管位置良好(图1B)㊂术后转外院行伽玛刀治疗颅内其他病灶,并予预防癫痫等处理㊂嘱患者定期返院复查,并根据患者临床症状(如左侧肢体再发乏力)及影像学结果(图1C),多次穿刺Ommaya 囊抽液㊂随访2年患者未发癫痫,左侧肢体乏力在抽液后获明显好转,生活基本自理㊂讨论Ommaya 管最初是一种应用于颅咽管瘤瘤内化疗的装置,其通过向脑室或囊性肿瘤内直接注药而达到治疗目的㊂随着医学的发展,在临床实践中Ommaya 管的应用范围在逐渐扩大,目前已应用于脑膜炎﹑中枢神经系统肿瘤﹑脑室出血等多种神经系统疾病[1]㊂神经导航技术把现代神经影像学技术﹑立体定向技术以及显微外科技术通过高性能计算机结合起来,显示手术区域和颅内病灶的相对空间位置及其毗邻结果,并能实时动态跟踪指示靶点㊂其无需安装立体头架,无需繁琐的坐标计算,便于设计手术切口,计划最佳手术入路,从而缩短手术时间,大大改善手术效果㊂颅内各种肿瘤均可表现为囊性改变,其中囊性胶质瘤﹑囊性转移瘤等最为常见﹔此外,放射治疗脑肿瘤﹑颅外肿瘤(鼻咽癌)的晚期主要并发症―放射性脑病发生脑组织坏死﹑囊性变也较常见㊂囊性肿瘤主要是充满囊液的囊腔压迫周围结构导致神经功能缺失,只要清除或减少囊液,便能获得显著疗效,但囊性肿瘤的囊液生成较快,常在短时间内复发㊂脑转移瘤生长迅速,中心部位血供较差,常发生坏死囊变,而当转移瘤内坏死液化严重仅剩一薄壁时,则称之为囊性转移瘤,临床上并不少见㊂囊性转移瘤由于肿瘤生长迅速,患者往往有明显的颅高压症状,肿瘤的占位效应明显,患者临床症状进展较快,常常短时间内出现病灶对侧肢体偏瘫,若病灶在优势半球则出现言语功能障碍㊂目前对囊性转移瘤的主要治疗手段包括全脑放疗﹑开颅肿瘤切除术以图1典型患者神经导航引导下Ommaya 囊置入术前后影像学资料A ：术前MRI 增强提示右侧顶叶囊性占位,增强后可见囊壁环形强化,灶周轻度水肿,有占位效应﹔B ：术后复查颅脑CT 提示囊内液体明显减少,Ommaya 囊引流管位置良好,囊性占位基本消失﹔C ：术后半年复查颅脑MRI 增强提示囊性占位未明显增大,囊内见引流管流空影,证明引流管仍通畅Fig.1Imaging data of a typical patient before and after Ommaya sar implantation through neuronavigationA B C及立体定向放射治疗㊂但由于多数囊性转移瘤患者全身情况较差,不能耐受手术治疗,且术后并发症较多,患者及家属一般拒绝手术治疗﹔而对于放射治疗,因为囊性转移瘤放射治疗后囊液不能马上吸收,同时伴有脑水肿,不但不能缓解颅高压症状,反而增加了治疗的风险,故直接性放射治疗并不合适㊂因此,对于囊性转移瘤患者而言,姑息性手术治疗尤为重要㊂许德志等[2]通过对40例囊性转移瘤患者行Ommaya囊置入术,取得了较好的疗效,6个月﹑1年﹑2年的生存率及中位生存期均高于对照组,明显改善了患者的生存质量,延长了患者的生存时间㊂范文海等[3]认为脑胶质瘤的恶性程度高,手术切除是目前治疗首选﹔他们对19例囊性胶质瘤患者行显微外科手术切除肿瘤治疗,尽量将囊壁全部切除,全切困难者术后行γ-刀治疗﹔结果发现术后高颅压症状明显缓解,临床症状消失12例,好转6例,死亡1例㊂但亦有学者认为手术全切除困难,且术后复发快,特别是对于脑深部及主要功能区的肿瘤,手术切除囊壁十分困难,并可能对周围重要结构造成损伤而出现严重并发症㊂对于全身情况差不能耐受或者因为种种原因不愿行开颅手术的患者而言,如能将其肿瘤囊液排空并使其不再聚集增大,在提高生活质量﹑改善临床症状﹑减轻经济负担上无疑是十分有益的㊂徐伟光等[4]通过行Ommaya 管置入术治疗15例囊性胶质瘤患者取得了良好的效果：术后临床症状消失10例,症状好转5例,证明了此疗法可以改善患者生活质量,有较好的短期治疗效果㊂放射性脑病可在放射治疗脑肿瘤﹑颅外肿瘤(鼻咽癌)或白血病脑病等多种疾患时发生㊂放射性脑病主要表现为照射局部(一般是双侧颞叶)脑组织放射性坏死,周围见大面积水肿﹔晚期主要为脑组织发生坏死﹑囊性变,且以颞叶病变常见,形成囊性占位后常对脑干等重要结构形成压迫,患者生活质量极差,出现行步不稳及精神症状等㊂手术切除囊性病灶后常易复发,而单纯应用激素及脱水等内科治疗往往效果不明显㊂Ommaya囊置入术手术操作简单,创伤很小,局麻操作,手术时间短(30min),对患者条件要求低,耐受性好,故将Ommaya囊引流管置入囊性占位内,之后反复经头皮穿刺抽出囊性成为目前较常见的治疗手段㊂同时,Ommaya囊置入术的致死率和并发症发生率较低,囊性肿瘤患者放置Ommaya囊后颅内出血的发生率为1%~5%(包括蛛网膜下腔出血﹑硬膜下出血及脑室出血),另外还有脑脊液漏﹑颅内感染﹑管位置不佳及堵塞和给药后的不良反应等㊂为了提高置管的精度,也有学者应用立体定向技术引导下置入Ommaya管,但该技术需较长的学习曲线,术前需在局麻下安装头架后再次行MRI扫描,常常需与影像科协调手术时间,应用上受一定限制﹔而应用神经导航技术无需安装定向仪,术中操作更加灵活方便,故能大大减少手术时间㊂本研究中患者应用神经导航引导下放置Ommaya囊更能避免穿刺过程中的出血及保证管位置良好,确保引流管前端位于囊性占位的最中央,减少抽液后出现引流端刺入贴壁甚至刺入脑实质内的可能㊂本组28例患者中无一例出现逆行颅内感染,仅有3例在半年左右发生引流管堵塞,堵塞后采用0.9%生理盐水冲管也取得了良好的效果㊂笔者经验是：定期随访,如患者出现症状反复,高度怀疑囊液再次增多者,经颅脑CT证实后,在无菌操作下抽除适量囊性液体后注入1~2mL肝素盐水,以防止囊性液体在管里凝固造成塞管㊂本组患者中随访最长达5年者仍可顺利抽出囊液㊂参考文献[1]Samaras V,Piperi C,Korkolopoulou P,et al.Application of theELISPOT method for comparative analysis of interleukin(IL)-6 and 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