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自发性脑出血鉴别诊断方法：高血压性脑室内出血高血压性脑室内出血病人，绝大多数有明显的高血压的病史，中年以上突然发病，意识障碍相对较重，偏瘫、失语较明显，脑血管造影无颅内动脉瘤及畸形血管。
方法：动脉瘤性脑室内出血多见于40～50岁，女性多于男性，发病前无特殊症状或有一侧眼肌麻痹、偏头痛等。
发病后症状严重，反复出血较多见，间隔时间80%为1个月之内。
病人有一侧动眼神经损伤，视力进行性下降，视网膜出血，在此基础上突然出现脑室内出血的表现，很有可能为动脉瘤破裂出血导致脑室内出血，应及时行CT扫描和脑血管造影明确诊断。
方法：脑动静脉畸形性脑室内出血易发年龄为15～40岁，平均年龄比动脉瘤性脑室内出血约小20岁。
性别发生率与动脉瘤相反，即男性多于女性。
发病前可有出血或癫痫病史，进行性轻偏瘫而无明显颅内压增高表现，或有颅后窝症状，呈缓慢波动性进展。
如突然发生轻度意识障碍和一系列脑室内出血表现，应首先考虑脑动静脉畸形。
确诊需要CT扫描及脑血管造影术。
方法：烟雾病性脑室内出血多见于儿童及青年，在发生脑室内出血之前，儿童主要表现为发作性偏瘫，成人则多表现为蛛网膜下腔出血，在此基础上出现脑室内出血的症状和体征。
脑血管造影示颈内动脉末端严重狭窄或闭塞，在脑底部有密集的毛细血管网，如同烟雾状为其特征表现。
方法：颅内肿瘤性脑室内出血多见于成人，凡是脑室内出血恢复过程不典型或脑室内出血急性期脑水肿消退，神志或定位体征不见好转，查体发现双侧视盘水肿等慢性颅内压增高的表现，或发病前有颅内占位性病变表现或脑肿瘤术后放疗病人，应考虑到有脑肿瘤出血导致脑室内出血的可能。
必要时可行CT强化扫描确诊。
自发性脑出血的病因自发性脑室内出血分为原发性与继发性两大类。
原发性脑室内出血系指出血来源于脑室脉络丛、脑室内及脑室壁和脑室旁区的血管。
继发性脑室内出血是指脑室内或蛛网膜下腔出血，血肿破入或逆流入脑室内。
原发性脑室内出血的病因是脉络丛动脉瘤及脑动静脉畸形，高血压及颈动脉闭塞、烟雾病也是常见的病因，其他少见或罕见的病因有脑室内脉络丛乳头状瘤或错构瘤囊肿、出血素质、胶样囊肿或其他脑室旁肿瘤先天性脑积水、过度紧张、静脉曲张破裂特别是丘纹静脉或大脑大静脉、室管膜下腔隙梗死性出血、脉络丛猪囊尾蚴病、白血病、垂体卒中以及术后脑室穿刺、引流术、分流术等，许多病因不明者可能与“隐性血管瘤”有关，采用显微镜或尸体解剖详细检查脉络丛可能会发现更多的“隐性血管瘤”。
自发性脑室内出血的症状有哪些？常见症状：恶心与呕吐、眩晕、休克、脉速而无力、头痛、昏迷、瘫痪、共济失调、意识障碍、抽风、偏瘫、失语、高热、瞳孔缩小自发性脑室内出血临床表现轻重不一，许多病例临床表现呈良性过程。
轻者可仅表现为脑膜刺激症而无脑定位征或意识障碍，甚至仅表现为定向力等认识功能障碍而无其他症状和体征。
这部分病人往往容易被误诊为蛛网膜下腔出血或漏诊，或只有在CT扫描时才发现有脑室内出血，并且部分病人(15.6%)可以自愈(指脑室内出血未经外科手术，出血完全自然吸收消失，并且神经功能完全恢复者)。
严重者表现为意识障碍、抽风、偏瘫、失语、高热、肌张力高、膝反射亢进、眼肌活动障碍、瞳孔缩小及双侧病理征阳性等。
晚期可出现脑疝、去脑强直和呼吸循环障碍以及自主神经功能紊乱。
多数病人(46.9%)在发病前有明显诱因。
最常见(44.7%)的诱因为情绪激动致血压急骤升高而发病，其次为用力活动(42.1%)、洗澡(6.1%)、饮酒(4.4%)和分娩(2.6%)。
绝大多数(89.3%)自发性脑室内出血患者为急性起病，少部分(10.7%)病人可呈亚急性或慢性起病。
自发性脑室内出血病人最常见的首发症状为头痛、头晕、恶心、呕吐(43.2%)，其次为意识障碍(24.7%)、偏瘫(17.7%)、失语(7%)、肢体麻木(2.5%)和其他症状(发热、瘫痪、视物不清等)。
与自发性脑室内出血有关的危险因素主要有高血压、心脏病、脑梗死、脑出血、糖尿病等。
1.原发性脑室内出血占自发性脑室内出血的4%～18%，多发生在青少年或中年以上，男女之比文献报道为1∶0.86。
原发性脑室内出血的临床表现，除具有头痛、头晕、恶心、呕吐、血压升高、脑膜刺激症等一般表现外，与继发性脑室内出血相比尚具有以下特点：①年龄分布两极化，即30岁以下，50岁以上为高发年龄;②意识障碍相对较轻或无(76.2%);③可亚急性或慢性起病(19%);④定位体征不明显，如运动障碍轻或无，较少发生脑神经受累及瞳孔异常;⑤多以认识功能(如记忆力、注意力、定向力及集中力)障碍和精神症状为常见表现。
自发性脑出血治疗指引——摘自美国2007年成人自发性脑出血治疗指南（一）一般治疗包括发病前几个小时内阻止或延缓原发出血、血液清除以减轻机械或化学因素造成的脑损伤，并发症的管理包括控制颅内压、维持脑灌注压等治疗。
1.监护脑内出血患者的监测和管理应在重症监护室进行。
2.控制癫痫发作如果患者有症状性痫性发作，一定要应用抗癫痫药物治疗；脑叶出血患者在发病后立即短期内预防性应用抗癫痫药。
3.血压控制（见下图）4.血糖控制应对高血糖和低血糖进行控制，血糖控制标准可参照急性缺血性脑卒中的指南。
5.体温控制体温降至32－34℃对脑保护和降低颅内压是有效的，但长时间低体温会使并发症的发生率升高。
对于发热患者需诊断发热源治疗，可应用退热药降低体温。
6.颅内压控制包括抬高床头、镇痛和镇静、渗透性脱水剂、经脑室引流脑脊液、神经肌肉阻滞、过度通气。
通常需要监测颅内压和血压，以使脑灌注压>70Hg。
（二）预防深静脉血栓和肺栓塞1.有轻偏瘫或偏瘫的积习难改脑内出血的患者应该使用间歇加压装置预防静脉血栓栓塞。
2.如果发病后3－4天后出血停止，可考虑给偏瘫患者皮下注释低剂量的低分子肝素或者普通肝素。
3.发生急性近端静脉血栓形成的脑内出血的患者，尤其有临床或亚临床肺栓塞证据的患者，应考虑紧急安装腔静脉滤器。
（三）抗凝和抗纤溶相关的脑出血1.华法林相关的自发性脑出血：需快速逆转凝血异常已限制血肿扩大及重新评价口服抗凝治疗的可行性。
对抗华法林的措施包括维生素Ｋ１、大量新鲜冰冻血浆（15－20ml/kg），凝血酶原复合物及rFVIIa。
2.肝素相关的自发性脑出血：需给予硫酸鱼精蛋白，使活化的部分凝血活酶时间快速正常化。
推荐的剂量为每100u肝素给予1mg，且剂量需根据上次给予肝素代谢消失的情况予以调整。
如果肝素一给予30－60min，每100u肝素应给予鱼精蛋白0.5－0.75mg；如果是60－120分钟，应给予0.375－0.5mg；如果>120min，应给予0.25－0.375mg。
《自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识》要点1 概述自发性脑出血（以下简称脑出血）是指非外伤引起的成人脑部大、小动脉、静脉和毛细血管自发性破裂所致脑实质内出血。
按照发病原因可将其分为原发性和继发性脑出血。
其中，原发性脑出血在脑出血中约占80％~85％，主要包括高血压脑出血（约占50％~70％）、淀粉样血管病脑出血（CAA，约占20％~30％）和原因不明脑出血（约占10％）。
继发性脑出血主要包括动静脉畸形、动脉瘤、海绵状血管瘤、动静脉瘘、Moyamoya 病（烟雾病）、血液病或凝血功能障碍、颅内肿瘤、血管炎、出血性脑梗死、静脉窦血栓及药物副反应等原因导致的脑出血。
2 诊断本共识主要针对原发性脑出血，诊断标准如下：①有明确的高血压病史（高血压脑出血患者）；②影像学检查提示典型的出血部位，如基底节区、丘脑、脑室、小脑、脑干（高血压脑出血患者），脑叶（CAA患者）；③排除凝血功能障碍和血液性疾病；④CTA/MRA/MRV/DSA检查排除其他脑血管病变（选择1~2种检查）；⑤超早期（72小时内）或晚期增强MRI排除脑肿瘤。
3 院前与急诊室的急救管理⑴在发病现场进行急救时，首先观察患者生命体征（记录脉搏P、呼吸R、血压BP）及意识状况、瞳孔变化。
应用急救设备维持患者生命体征，迅速建立静脉通道。
如患者呼吸道不通畅，应立即清理气道分泌物；如呼吸频率异常，血氧饱和度迅速下降，可现场气管插管，球囊辅助呼吸。
如患者血压过高或过低，可用升压或降压药将血压维持在基本正常范围内。
如患者发病时发生外伤，应注意检查有无骨折、开放性损伤及闭合性脏器出血，根据情况给予简易处理。
经紧急现场处理后，立即转送患者至距离最近且有资质的医疗机构。
转运途中应注意使患者始终保持头侧位，减少颠簸。
⑵到达急诊科，立即进行初诊。
需再次确认患者生命体征，力争保持生命体征平稳。
急诊抢救过程中应高度强调气道管理的重要性，始终保持呼吸道通畅。
对于呼吸障碍或气道不通畅的患者，必须立即进行气道插管，插管有困难的可紧急气管切开，推荐环甲膜穿刺、经皮气管切开或气管正位切开。
自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识（全文）概述自发性脑出血（sponteneoues intracerebral hemorrhage，以下简称脑出血）是指非外伤引起的成人颅内大、小动脉、静脉和毛细血管自发性破裂所致的脑实质内出血。
按照发病原因可将其分为原发性和继发性脑出血。
其中，原发性脑出血在脑出血中约占80％~85％，主要包括高血压脑出血（约占50％~70％[1]）、淀粉样血管病脑出血（CAA，约占20％～30％）和原因不明脑出血（约占10％）。
继发性脑出血主要包括动静脉畸形、动脉瘤、海绵状血管畸形、动静脉瘘、Moyamoya病（烟雾病）、血液病或凝血功能障碍、颅内肿瘤、血管炎、出血性脑梗死、静脉窦血栓及药物不良反应等原因导致的脑出血。
为规范临床诊疗行为，提高脑出血的诊治水平，中华医学会神经外科学分会、中国医师协会急诊医师分会、国家卫生和计划生育委员会脑卒中筛查与防治工程委员会组织国内外多学科专家，共同制定了《自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识》（以下简称共识）。
诊断本共识主要针对原发性脑出血，诊断标准如下：1. 有明确的高血压病史（高血压脑出血患者）；2. 影像学检查提示典型的出血部位，如基底节区、丘脑、脑室、小脑、脑干（高血压脑出血患者）、脑叶（CAA患者）；3. 排除凝血功能障碍和血液性疾病；4. CTA/MRA/MRV/DSA检查排除其他脑血管病变（选择1~2种检查）；5. 超早期（72h内）或晚期增强MRI检查排除颅内肿瘤。
院前与急诊室的急救院前急救和急诊处理对抢救生命、改善脑出血患者的预后至关重要，其流程如下：1. 院前急救：在发病现场进行急救时，首先观察患者的生命体征（记录脉搏、呼吸、血压）及意识状况、瞳孔变化。
应用急救设备维持患者生命体征，迅速建立静脉通道。
如患者呼吸道不通畅，应立即清理气道分泌物；如呼吸频率异常，血氧饱和度迅速下降，可现场气管插管，球囊辅助呼吸。
如患者血压过高或过低，可用升压或降压药将血压维持在基本正常范围内。
2007年成人自发性脑内出血治疗指南王献伟，杜万良，陈盼，秦海强，王桂红，赵性泉（编译）编者按：此指南由美国心脏协会（A H A ）/美国卒中协会（A SA ）卒中委员会、高血压研究委员会、护理质量与预后研究跨学科工作组联合制定，是美国神经病学学会指定的神经科医师的教学工具。
指南制定的目的为当前急性脑出血的诊断及治疗提供综合性的建议。
【关键词】脑出血；治疗；指南作者单位100050北京市首都医科大学附属北京天坛医院神经内科通讯作者赵性泉zxq@bj t t 脑内出血（i nt r ac er ebr al he m or r hag e ，I CH ）占卒中的10％～15％，30d 的死亡率为35％～52％，且半数的死亡患者发生在发病的前2d 。
一项涉及1041例脑内出血患者的研究表明，50％为深部出血，35％为脑叶出血，10％为小脑出血，6％为脑干出血。
出血部位不同，１年时的死亡率不同，分别为深部出血为51％，脑叶出血为57％，小脑出血为42％，脑干出血为65％。
美国67000例脑内出血患者的调查结果表明：发病6个月时仅20％的患者具有独立的生活能力。
第一次美国心脏学会（AHA ）自发性脑内出血治疗指南在1999年出版，那时只有5个小表1AH A 建议中采用的证据分类和水平分类Ⅰ类有证据表明和（或）普遍认同支持该措施或治疗有用、有效Ⅱ类关于该措施或治疗的有用性/有效性存在着证据冲突和（或）意见分歧Ⅱa 类大多数证据或意见支持该措施或治疗Ⅱb 类有用性/有效性未能得到证据或意见的充分证实Ⅲ类有证据表明和（或）普遍认同认为该措施或治疗无用/无效，而且某些情况下甚至可能有害治疗建议的证据水平A 资料来自于多个随机临床试验B 资料来自于单个随机试验或非随机研究C 专家共识诊断建议的证据水平A 资料来自于多个采用参考标准进行盲法评价的前瞻性队列研究B 资料来自于一个单独的A 级研究或者一个或多个病例对照研究或者采用参考标准未进行盲法评价的的研究C专家共识指南与规范・G ui del i nes and St andar ds样本随机的内科试验和4个小样本随机的外科试验。
脑出血的治疗之邯郸勺丸创作北京安贞医院神经内科刘日霞自发性脑出血是全球范围内致残致死的一个重要原因，目前还缺乏特意性的治疗。
研究标明规范的内科治疗可以降低脑出血的致残和致死的死亡率，脑出血内科治疗的积极程度与脑出血日后密切相关。
主要介绍两部分内容，第一部分首先简单介绍一下自发性脑出血的概念，第二部分介绍一下 2010 年 AHA/ASA 《自发性脑出血诊疗指南》。
一、自发性脑出血的概念首先介绍一下自发性脑出血。
自发性脑出血是指非外伤性脑实质内的出血，根据出血部位分歧分为深部出血和脑叶出血。
脑出血全世界发生率为 10-20/10 万人口，约占全部中风的12 ％，且随年龄增大而相应增加，男性发病率要比女性多，尤其是 55 岁以上的病人。
脑出血的病因包含高血压、脑淀粉样血管病、低胆固醇血症、血管结构病变、缺血性卒中史、凝血功能障碍、药物滥用、酗酒及 ApoE 等位基因。
高血压是所有自发性脑出血最重要且可预防的危险因素，占ICH 病人病因的 75 ％。
高血压增加 ICH 的危险，尤其是年龄在55 岁以上未服降压药者或吸烟者。
大量研究显示：高血压直接损害或加重年龄相关脑小动脉的负担和磨损，最终导致 ICH 的发生。
研究证明初始血压与以后发生的 ICH 有关。
（幻灯 9 ）如图所示，随初始血压的升高脑出血的发生风险随之增大。
CAA 长期被认为是无高血压或凝血病的老年人 ICH 的病理基础，嗜刚果红的淀粉样β蛋白沉积在脑皮质和软脑膜血管壁内，易引起动脉破裂或发展为粟粒样动脉瘤，最后造成脑出血。
低胆固醇血症是引起脑出血的另一个原因，大量研究证实 : 血清胆固醇小于 4.1mmol/L 时， ICH 发病率高或死亡率高。
血管结构病变引起脑出血，动脉瘤破裂引起约 10% 的ICH 。
血管畸形是年轻人 ICH 的主要原因。
既往的病史，可使自发性 ICH 相对危险率增加 5-22 倍。
凝血功能障碍、使用抗凝药占全部 ICH 的 8 ％，其中华法令抗凝治疗者引起 ICH 最多。
婴儿自发性脑出血的诊断和手术治疗1. 临床资料：男25例，女10例，年龄16h～100d，平均30±6.5d；早产儿16例，足月顺产10例，足月剖宫产9例；发病时间最短为16h，最长7d，平均3±2.5d；患儿均无外伤史。
临床表现：所有患儿均有不同程度的意识障碍、烦躁、尖叫、前囟饱满、四肢肌张力增高；伴面瘫或肢体瘫30例，瞳孔不等15例，一侧瞳孔散大25例，呼吸不规则18例，发热14例。
实验室检查：血红蛋白50～110g/L30例，<80g/L 23例，血小板均正常，凝血时间延长10例，凝血酶原时间延长3例。
2. 影像学诊断：所有病例均经头颅CT扫描确诊为脑出血，血肿量20～50ml不等，中线结构移位明显。
脑内血肿18例，蛛网膜下腔出血13例，脑室内出血11例，其中10例血肿呈混杂密度；硬膜下血肿者6例；脑内多发性血肿伴硬膜下血肿者4例。
2例CTA检查提示动静脉畸形并出血。
脑出血原因：33例出血原因明确，其中迟发性维生素K缺乏31例，动静脉畸形2例，2例出血原因不明。
3. 治疗方法：完善术前准备，术前常规备血及应用维生素K等后，采用CT简易立体定向技术，亦即两点两面立体定位技术[1]，锥颅行血肿或脑室穿刺并建立软通道，引流管留置2-5d，平均3±1.5d。
一般术中抽出血肿30-50%，生理盐水冲洗血肿腔，必要时应用尿激酶以溶解血肿。
术后予加强抗感染、维生素K应用、止血、营养神经及防治并发症等处理；后期与儿科协作进行康复功能锻炼及追踪观察。
二、结果35例患儿术后28例症状均得到明显改善，其中25例恢复顺利，痊愈出院。
5例因术前出现呼吸暂停伴心肺功能不全，术后经综合治疗好转出院。
5例死亡，其中2例死于再出血，3例死于术后肺部感染等并发症。
30例获得随访，随访期3m～5a，3例遗留有肢体轻瘫，4例6m～1a后合并脑积水遗留有智力障碍，3例出现继发性癫痫发作，经药物控制恢复良好，余20例均发育正常，智力与同龄儿童相比基本一致，神经系统检查阴性。
自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识概述自发性脑出血（sponteneoues intracerebral hemorrhage，以下简称脑出血）是指非外伤引起的成人脑部大、小动脉、静脉和毛细血管自发性破裂所致脑实质内出血。
按照发病原因可将其分为原发性和继发性脑出血。
其中，原发性脑出血在脑出血中约占 80%~85%，主要包括高血压脑出血（约占 50%~70%）、淀粉样血管病脑出血（CAA，约占 20%~30%）和原因不明脑出血（约占 10%）。
继发性脑出血主要包括动静脉畸形、动脉瘤、海绵状血管瘤、动静脉痿、Moyamoya 病（烟雾病）、血液病或凝血功能障碍、颅内肿瘤、血管炎、出血性脑梗死、静脉窦血栓及药物副反应等原因导致的脑出血。
为规范临床诊疗行为，提高脑出血诊治水平，中华医学会神经外科学分会、中国医师协会急诊医师分会、国家卫生和计划生育委员会脑卒中筛查与防治工程委员会组织国内外多学科专家，共同制定了《自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识》（以下简称共识）。
诊断本共识主要针对原发性脑出血，诊断标准如下：（1）有明确的高血压病史（高血压脑出血患者）；（2）影像学检查提示典型的出血部位，如基底节区、丘脑、脑室、小脑、脑干（高血压脑出血患者），脑叶（CAA 患者）；（3）排除凝血功能障碍和血液性疾病；（4）CTA/ MRA/ MRV/ DSA 检查排除其他脑血管病变（选择 1~2 种检查）；（5）超早期（72 小时内）或晚期增强 MRI 排除脑肿瘤。
院前与急诊室的急救管理院前急救和急诊处理对抢救生命、改善脑出血患者的预后至关重要。
其流程如下：（1）在发病现场进行急救时，首先观察患者生命体征（记录脉搏 P、呼吸 R、血压 BP）及意识状况、瞳孔变化。
应用急救设备维持患者生命体征，迅速建立静脉通道。
如患者呼吸道不通畅，应立即清理气道分泌物；如呼吸频率异常，血氧饱和度迅速下降，可现场气管插管，球囊辅助呼吸。
