病历书写7大要点病历是医疗活动的记录，也是一种重要法律证据。
医患纠纷常有出现，病历的作用就越重要，病历的范围和内容很多。
一、精辟和正确地表达主诉主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。
期限用阿拉伯数字表示。
症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。
如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。
主诉时间与现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。
特殊病人可用诊断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。
二、现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。
询问病史要按系统逐项进行。
体检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好。
重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等。
颈抵抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。
病理反射的检查。
如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。
三、病程记录病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。
首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。
病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。
危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与。
