诊断方法与病历书写

内科鉴别诊断（写病历的时候可以拿出来参考）1、消化系溃疡：患者有反复上腹痛病史，伴反酸、嗳气、上腹饱胀，查体：腹软、剑突下压痛，无反跳痛，行胃镜检查可予以确证。

2、急性肠梗阻：患者多有腹部手术病史，临床表现有腹痛、腹胀，恶心、呕吐及肛门停止排气排便等，腹部X线片发现气液平面有助于鉴别。

3、急性腹膜炎：患者有腹胀、腹痛伴发热等临床表现。

查体可见腹肌揉面感，有压痛及反跳痛，肠鸣音可减弱甚至消失。

化验及X线检查有助于鉴别。

4、急性阑尾炎患者常有转移性右下腹部痛，查体可及右下腹部压痛反跳痛，本例病史症状不支持。

5、消化性溃疡穿孔：患者既往有近十年复合性溃疡病史，此次虽出现持续性上腹痛，但查体全腹无鸣音正常反跳痛、肌紧张，肠。

6、急性胰腺炎：病因多为胆管结石、大量饮酒、进食，临床表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐，排气、排便不通，辅助检查：腹部B超及上腹部CT可发现胰腺肿大炎性渗出，查血淀粉酶急性升高可辅助诊断。

7、泌尿、系统感染：包括肾盂肾炎、肾周脓肿等，病因多为输尿管结石或尿路梗阻所致，细菌感染后可出现对应测腰痛、腹痛、胀痛或绞痛，高热，行腹部CT 或B超可进一步明确诊断。

8、尿路感染患者常以尿路刺激征为首要表现，严重感染时可出现发热畏寒，尿分析可及白细胞，尿路结石合并感染可及腹痛等，泌尿系超声可鉴别，本例不支持。

9、泌尿系结石：患者有腹胀、腹痛、恶心、呕吐等表现，查体可有双肾区叩击痛及双输尿管行经处压痛。

泌尿系彩超及X线检查有助于鉴别。

10、急性胃肠炎：临床表现为腹痛、腹泻、腹胀，查体：中、上腹部压痛，肠鸣音活跃，血分析白细胞可增高。

11、急性胃炎：多见于进食辛辣等刺激食物、着凉等，突发上腹痛，主要为剑突下，可隐痛、绞痛、胀痛，伴恶心、呕吐，嗳气、反酸等，查胃镜可发现急性胃粘膜糜烂、变红等改变。

12、返流性食管炎：临床表现为腹痛、腹泻、上腹部及胸部烧灼样疼痛，可无明显异常体征，食道可见局部粘膜红。

13、食管癌：中老年多见，进行性吞咽困难，慢性起病，食管吞钡、胃镜可发现肿物，病理活检可确诊。

鉴别诊断急性上呼吸道感染鉴别诊断过敏性鼻炎:起病急骤，发作与环境或气温突变有关，鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样晶涕。

数分钟至1-2小时内痊愈，体检可见鼻粘膜苍白、水肿。

流行性感冒:常有明显流行，起病急，全身症状较重，常有高热、全身酸痛，但鼻咽局部症状较轻，鼻洗液中粘膜上皮细胞涂片，用荧光标记的病毒免疫血清染色、荧光显微镜检查阳性，病毒分离到流感病毒。

支气管哮喘;干咳为主，夜间凌晨加重，抗生素和镇咳药物治疗无效，常同时伴有变应性昌炎，异位性皮炎等其他变态反应性疾病。

肺结核:常有结核中毒症状，如午后潮热、盗汗、乏力、体重减轻等，有干咳、咯血，胸部 X线有助诊断，痰结核杆菌阳性可确诊。

脑梗塞:1.常见病因为动脉粥样硬化;2多于安静时发病;3起病较缓慢;4.多无头痛及呕吐;5，意识清楚，6，血压正常，7颈软，无脑膜刺激征，8眼底显示动脉硬化，典型病例根据上述特点可与脑出血鉴别，但大面积脑梗死因有明显头痛，呕吐、昏迷，临床表现与壳核内囊出血相似，而小量出血因无头痛、呕吐、脑膜刺激征及意识障碍.脑梗塞CT表现为低密度灶。

蛛网膜下腔出血:1可发生任何年龄，2突发的剧烈头痛，3.颈项强直，脑膜刺激征明显，4眼底多有视网膜出血或玻璃体下出血，5无偏瘫等神经定位征，CT可鉴别。

脑出血:常在活动时起病，发病时血压急剧升高，症状很快达到高峰，常有头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫、瞳孔不等大、脑膜刺激征阳性，及含红细胞脑脊液，CT可确诊，表现为高密度病灶。

急性支气管炎鉴别:(1)流行性感冒:1.常有流行性病史;2.起病急骤，全身症状重，可出现高热、全身肌肉酸痛、头痛、乏力等症状，但呼吸道症状较轻;c 根据病毒分离和血清学检查结果可确定诊断。

(2)急性上呼吸道感染:1.鼻咽部症状明显;2.一般无显著的咳嗽、咯痰;c肺部无异常体征;d胸部x光线检杳正常。

(3)支气管哮喘:(咳嗽变异性哮喘)1.干咳为主，夜间和凌晨加重;2.抗生素和镇咳药物治疗无效;3.常同时伴有变应性鼻炎、弃位性皮炎等其他变态反应性疾病。

病历书写鉴别诊断的要求全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：病历书写是医生诊断和治疗的重要工具，正确的病历书写可以帮助医生进行准确鉴别诊断，提高诊疗的效率和质量。

在书写病历时，医生需要遵循一定的规范和要求，以确保病历内容清晰完整，能够准确反映患者的病情，方便其他医护人员参考和沟通交流。

下面就是病历书写鉴别诊断的要求。

病历书写需要包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、职业等，这些信息可以帮助医生更好地了解患者的病情背景，有助于诊断和治疗。

还需要包括患者的主诉、现病史、既往史、个人史和家族史等内容，这些信息可以为医生提供重要线索，帮助进行鉴别诊断。

病历书写需要详细记录患者的病情表现，包括症状的起病时间、发展过程、影响范围和程度等。

对于病情的描述要客观准确，避免使用模糊的词语和感性描述，要力求精准地记录患者的症状表现，有利于医生进行科学分析和诊断。

在书写病历时，需要详细描述患者的体格检查和实验室检查结果，包括体温、血压、心率、呼吸、生命体征以及各项血液、尿液、影像学检查等。

这些检查结果是诊断和鉴别诊断的重要依据，要尽可能准确记录，不漏报、不误报，避免对医生诊断造成影响。

对于医生进行病情鉴别诊断，病历中需要有比较完整的诊断思路和过程记录。

对于病情的鉴别诊断需要有严密的逻辑推理，要根据患者的主诉、检查结果、病程变化等信息，进行科学分析和推测，确定最可能的病因和诊断，避免盲目给出诊断结论，确保诊断的准确性和可靠性。

在书写病历时，需要注意用语规范和书写规范，避免错别字、漏字、潦草无章等情况。

病历是医疗记录的重要组成部分，要认真对待，保持书写的清晰整洁和统一规范，以便其他医护人员能够快速准确地理解病历内容，确保医疗工作的顺利开展。

第二篇示例：病历书写是临床医生日常工作中非常重要的一项任务，而病历书写中的鉴别诊断更是医生在诊治病人过程中的核心内容之一。

良好的病历书写能够为医生提供更准确的诊断依据，为患者提供更科学的治疗方案。

诊断步骤与病历书写诊断步骤在临床实践中，正确的诊断是预防和治疗疾病的重要依据。

诊断过程就是医务人员对疾病从现象到本质，从感性到理性的认识，又从理性认识再回到医疗实践中去的反复验证的过程。

因此，形成正确的诊断，不仅需要医学专业知识，而且要有正确的思维方式。

一、资料的搜集整理与分析调查研究，搜集资料是诊断疾病的第一步。

对疾病的认识，首先就要了解疾病和体征，以及进行必要的辅助检查。

正确的诊断来源于周密的调查研究。

询问病史、体格检查、实验室检查和器械检查等都是对疾病进行调查研究和搜集资料的手段。

在搜集资料过程中，应注意其真实性、系统性和完整性，防止主观臆断和片面性的倾向。

对于搜集的原始资料须要归纳整理，进行“去粗取精，去伪存真，由表及里〞的思索，加以综和、分析和推理，分清主次，找出它们之间的内在联系与规律，从而得出以下几个概念。

〔一〕疾病的发生与开展是急性或慢性；〔二〕有哪些主要病症和异常体征、说明哪些病理和功能变化；〔三〕根据主要病症和体征，判断疾病发生在哪一系统与部位及其开展情况。

二、分析判断得出初步诊断根据以上分析判断，比拟典型的疾病往往可以作出诊断，再继续观察病情变化与治疗情况进一步验证。

对于比拟复杂的疾病，要依据病人主要病症与体征，以及化验结果，罗列出可能产生这些异常现象的疾病，然后用辩证唯物的观点进行分析、比拟。

排除一些证明缺乏的疾病，找出一个或两个可能性最大的疾病作出初步诊断，再以此为根据进行治疗并提出进一步检查的措施。

〔一〕建立诊断时应注意以下几个原那么1.最好能用一个诊断来解释全部临床现象。

如有两种或几种疾病同时存在，那么不应受此限制，但须将所患疾病分清主次，先后排列。

要实事求是，如实反映客观存在的疾病。

2.诊断疾病时应首先考虑常见病、多发病或流行病，但亦不能忽略少见病。

3.当器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时，应首先考虑器质性疾病，在未能完全排除器质性疾病以前，不可轻易作出神经官能性疾病的诊断，以免造成误诊或漏诊。

病历书写鉴别诊断的要求全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：病历书写是医生在诊疗过程中非常重要的一环，不仅是记录患者病情和治疗过程的工具，更是医生进行鉴别诊断的重要依据。

病历书写的规范与准确性直接影响到医疗质量和患者的治疗效果，医生在书写病历时必须要符合一定的要求。

病历中应该包括患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。

这些信息是区分每个患者的重要标志，也是医生进行准确诊治的第一步。

还需要包括患者的主要症状和病史，包括既往病史、家族史等，这些信息可以帮助医生找出患者的病因和诊断方向。

病历中需要详细描述患者的既往诊疗情况，包括就诊时间、就诊医院、诊断结果、治疗方案等。

这些信息可以帮助医生了解患者的病情发展和治疗效果，避免重复检查和药物使用，减少患者的经济负担和治疗风险。

医生在书写病历时应该遵循一定的格式和书写规范，包括清晰、整洁、规范、易读。

采用正楷字书写，避免错字和涂改，不使用简化字和口语化表达。

要注意符号的使用和排版的布局，使病历信息清晰明了，方便医生阅读和理解。

在书写诊断时，医生必须要准确、全面地记录患者的主要症状、体征和实验室检查结果，以及医生对患者病情的鉴别诊断和治疗方案。

诊断必须要客观、科学，并且要有根据，避免主观臆断和片面推测，不得轻易给患者下出重大诊断，更不应该盲目治疗。

医生在书写病历时应该注重隐私保护，不得随意泄露患者的隐私信息，包括姓名、病史和检查结果等。

在书写病历过程中，要注意规范使用患者的真实姓名和病历号码，避免造成患者的不便和困扰。

病历书写是医生进行鉴别诊断和治疗的重要工具，医生在书写病历时必须要准确、全面、规范，并注重隐私保护。

只有做到这些要求，医生才能更好地为患者提供安全、有效的医疗服务，保障患者的健康和权益。

【2000字】第二篇示例：病历书写是医生诊断和治疗患者疾病的重要工具，而鉴别诊断则是确定患者病情的关键。

良好的病历书写对于医生的诊断和治疗都有着至关重要的作用。

急性肺栓塞：可出现胸痛、咯血、呼吸困难和休克，但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进，心电图可出现I导联S波加深，III导联Q 波显著，T波倒置等。

肺动脉CTA可检出肺动脉大分支血管栓塞。

继发性高血压：（1）皮质醇增多症：系肾上腺皮质肿瘤或增生分泌糖皮质激素过多所致，除高血压外，患者有满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高，24小时尿中17羟、17酮类固醇增高，地塞米松抑制试验及肾上腺皮质激素兴奋试验有助于诊断，暂不考虑此病。

（2）肾实质病变：无肾脏疾患史，无反复水肿、贫血、肾功损害、蛋白尿出现早血压增高相对较轻，不考虑此病。

（3）嗜铬细胞瘤：患者无阵发性血压增高伴心动过速、头痛、出汗、苍白，对一般降压药有效，或高血压伴代谢亢进，不考虑此病。

其他类型糖尿病：（1）1型糖尿病：患者成年发病，起病缓，病程长，不伴其它自身免疫性疾病，曾口服降糖药治疗有效，不依赖胰岛素，故不考虑1型糖尿病。

（2）患者无急、慢性胰腺炎，无胰腺手术、外伤、肿瘤史，不考虑胰原性糖尿病。

（3）患者无长期使用药物如皮质激素、甲状腺激素、双氢克尿塞等，故不考虑药物所致糖尿病。

其它原因所致头昏：(1)内尔性眩晕：患者发病年龄大，无耳鸣、视物旋转、呕吐、眼球震颤，不考虑此病。

(2)颅内感染：患者病前无感冒史，无发烧、头痛、意识改变等，无脑膜刺激征阳性，不考虑该病。

（3）低血糖症：患者有糖尿病病史多年，临床上出现头昏，应考虑，但患者无进食少、无长期应用降糖药物病史，不伴冷汗、心悸、眼前发黑等，不支持。

(4) 脑血管意外：患者老年男性，临床上出现头昏、头痛，支持诊断。

但患者无恶心呕吐、偏瘫、血压增高、意识改变，神经系统无定位体征，不支持诊断，暂不考虑此病。

其他原因引起心脏病。

（1）患者无全心扩大，病程长，有肯定冠心病病史，不考虑扩张型心肌病。

（2）患者无风湿热史，无心脏舒张期杂音，结合超声心动图无二尖瓣城墙样改变，不考虑风湿性心脏病。

内科鉴别诊断（写病历的时候可以拿出来参考）1、消化系溃疡：患者有反复上腹痛病史，伴反酸、嗳气、上腹饱胀，查体：腹软、剑突下压痛，无反跳痛，行胃镜检查可予以确证。

2、急性肠梗阻：患者多有腹部手术病史，临床表现有腹痛、腹胀，恶心、呕吐及肛门停止排气排便等，腹部X线片发现气液平面有助于鉴别。

3、急性腹膜炎：患者有腹胀、腹痛伴发热等临床表现。

查体可见腹肌揉面感，有压痛及反跳痛，肠鸣音可减弱甚至消失。

化验及X线检查有助于鉴别。

4、急性阑尾炎患者常有转移性右下腹部痛，查体可及右下腹部压痛反跳痛，本例病史症状不支持。

5、消化性溃疡穿孔：患者既往有近十年复合性溃疡病史，此次虽出现持续性上腹痛，但查体全腹无鸣音正常反跳痛、肌紧张，肠。

6、急性胰腺炎：病因多为胆管结石、大量饮酒、进食，临床表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐，排气、排便不通，辅助检查：腹部B超及上腹部CT可发现胰腺肿大炎性渗出，查血淀粉酶急性升高可辅助诊断。

7、泌尿、系统感染：包括肾盂肾炎、肾周脓肿等，病因多为输尿管结石或尿路梗阻所致，细菌感染后可出现对应测腰痛、腹痛、胀痛或绞痛，高热，行腹部CT 或B超可进一步明确诊断。

8、尿路感染患者常以尿路刺激征为首要表现，严重感染时可出现发热畏寒，尿分析可及白细胞，尿路结石合并感染可及腹痛等，泌尿系超声可鉴别，本例不支持。

9、泌尿系结石：患者有腹胀、腹痛、恶心、呕吐等表现，查体可有双肾区叩击痛及双输尿管行经处压痛。

泌尿系彩超及X线检查有助于鉴别。

10、急性胃肠炎：临床表现为腹痛、腹泻、腹胀，查体：中、上腹部压痛，肠鸣音活跃，血分析白细胞可增高。

11、急性胃炎：多见于进食辛辣等刺激食物、着凉等，突发上腹痛，主要为剑突下，可隐痛、绞痛、胀痛，伴恶心、呕吐，嗳气、反酸等，查胃镜可发现急性胃粘膜糜烂、变红等改变。

12、返流性食管炎：临床表现为腹痛、腹泻、上腹部及胸部烧灼样疼痛，可无明显异常体征，食道可见局部粘膜红。

13、食管癌：中老年多见，进行性吞咽困难，慢性起病，食管吞钡、胃镜可发现肿物，病理活检可确诊。

主诉：1、患者就诊的最主要原因，包括症状、体征及持续时间.主诉多余一项则按时间顺序写出，并记录每个症状的持续时间。

2、一般为20字左右。

3、某些情况,疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（手术、化疗）可用病名，如白血病入院定期化疗.4、一些无症状（体征）的异常实验室检查也可直接描述，如发现血糖升高1个月。

现病史：1、起病情况:患病时间、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因；2、主要症状的特点：主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及加重或缓解的因素；3、病情的发展和演变：包括主要症状的变化以及新近出现的症状；4、伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变的过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之的相互关系；5、记载与鉴别诊断有关的阴性资料；6、诊疗经过：何时，何处就诊,作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药物名称、剂量、及效果；7、一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。

8、凡与现病直接有关的病史,虽年代久远亦应包括在内;9、若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时,现病史可分段叙述或综合记录;10、现病史描写的内容要与主诉保持一致。

既往史:1、预防接种及传染病史。

2、药物及其他过敏史。

3、手术、外伤史及输血史。

4、过去健康状况及疾病的系统回顾。

如:某时间因某症状就诊某医院,诊断为“某病”，经过某治疗,效果如何，有无主要并发症(主要的一两个）;无“肝炎、伤寒、结核、疟疾、痢疾”等传染病史；无“高血压病、糖尿病、心血管疾病”等遗传病史；无食物药物过敏史;无外伤、手术及输血史；预防接种史不详（儿童尽量写）。

系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。

循环系统:无心悸、气促、咯血、发绀，心前区痛，晕厥，下肢水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。

消化系统:无腹胀，腹痛，嗳气，反酸，呕血,便血,黄疸和腹泻，便秘史。