病历书写及诊断的方法共37页

表格病历 单一病种或特殊科室
住院病历内容
住院病历 病程记录
首次病程记录 日常病程记录 特殊记录 医嘱单 化验检查报告单 体温单
住院病历
病史 主诉 现病史 相关病史 既往史 个人史 婚姻史 月经生育史 家族史
体格检查 生命体征 一般情况 头颈部 胸腹部 脊柱四肢 神经系统
诊断学
诊断方法与病历书写
诊断方法
诊断步骤 诊断的原则和基础 诊断的方法和内容
诊断步骤三步曲
第一步 调查研究 收集资料 询问病史 体格检查 辅助检查
收集资料举例
病史 男性,25岁 受凉后突发寒战高热伴咳嗽 咳痰 胸痛
体检 右上肺触觉语颤增强 叩诊呈浊音 听诊可闻及管状呼吸音及湿啰音
辅助检查 血化验 :白细胞和中性粒细胞比值增高 X线胸片:右上肺实变阴影
诊断的基础
善于发现疾病的征象 症状 体征 化验检查的异常
善于认识疾病 各种疾病临床表现的特点
不断积累经验 培养形成职业习惯
诊断的过程
因症就诊 问病史 症状及诊疗经过 体格检查 发现阳性体征 化验和器械检查 机体内在变化
初步诊断 提出可能的诊断 有几种疾病可能时 按疾病可能性大小 依次排列
试验治疗及补充检查 观察疗效及 补充排列出可能的疾病 逐一加以排除 追踪法 抓住重要线索 深入查证落实
诊断的内容（1）
一个疾病的完整诊断应尽可能包括 病因诊断 病理解剖诊断(形态学诊断) 病理生理诊断(功能诊断)
有的疾病还应进一步写出分型和分期
特殊记录(3)
术前讨论记录
内容包括: 时间﹑地点﹑参加者及其职称﹑ 主持人﹑术前准备情况﹑手术指征﹑手术方式 ﹑手术步骤﹑术中注意事项 ﹑预后估计﹑记录 者。

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现病史
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5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往
是鉴别诊断的依据
（1）腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食等）
（2）腹泻伴里急后重­——可能为菌痢
（3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸 和休克，要想到有急性胰腺炎的可能
某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现（如肺癌 可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为阴性症状（可 能出现而没有出现的症状），往往具有重要的鉴别意义。在 病历中应记述
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专科检查
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实验室及器械检查 摘要 初步诊断： 中医诊断
西医诊断： 1. 2.
记录者签名
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入院录 内容同住院病历 不逐项列标题、分段书写
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主诉
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定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间 （起病到就诊的时间）
4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏）
如溃疡病、活动期有症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻度呼吸困

11.各项记录结束时必须在右下角签全名，并做到清楚易认。上级 医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。
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病历书写的基本要求
12.凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。 13.规范使用汉字，简化字、异体字以《新华字典》为准，不得 杜撰，消灭错别字。 双位以上的数字一律用阿拉伯数字，一位 数字一律用汉字。 14.度量单位必须用法定计量单位。 15.使用表格式病历必须基本符合住院病历格式的内容和要求， 并经市卫生行政部门审批，省卫生行政部门备案。
⑤是医务人员医德考核、医疗服务质量、学术水平和医院工作 绩效评价的重要依据。
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病历的种类：
1、门诊病历（包括急诊病历）
2、住院病历 完整病历、入院记录、病程记录、会诊记录、
转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉 记录等。因相同疾病住院可写再入院病历。
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病历书写的基本要求
1. 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、重点 突出、层次分明；表述准确、语句简练、通顺；书写工整、 清楚、标点符号正确；书写不超过格线；在书写过程中，若 出现错字，错句，应在其上划双横线表示，不得采用刀刮、 胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。
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4
3.确立及修正诊断
诊断步骤
正确的认识常常不是一次完成的，实践是检验真理的唯 一标准。初步诊断是否正确，需要在以后的实践中进一步验证。 疾病是复杂的，表现是多样的，疾病诊断还会随着时间的推移 而发生变化，需要在以后临床实践中修正和补充。必要时需查 阅资料、病例讨论和进一步的检查或诊断性治疗，才能得到最 后确诊。通过对病情变化的细致观察、进一步检查及对治疗疗
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病历书写

进程和动态，以及个体的特征。 ► 2、观察不细致或检验结果误差。 ► 3、先入为主，主观臆断，妨碍了客观而全面 地收集和分析资料。 ► 4、医学知识不足，缺乏临床经验。
完整诊断的内容包括：
1、病因诊断； 2、病理解剖诊断（部位、范围、性质及组织结 构的改变）； 3、病理生理诊断； 4、疾病的分型与分期： 5、并发症诊断，在发病机理上与主病有关的病 6、伴发病诊断，与主病无关而同时存在的病
主诉--------------------------------------------主诉--------------------------------------------现病史-------------------------------------现病史-------------------------------------既往史-------------------------------------既往史-------------------------------------系统回顾-----------------------------------系统回顾-----------------------------------个人史--------------------------------------个人史--------------------------------------婚姻史-------------------------------------婚姻史-------------------------------------月经及生育史----------------------------月经及生育史----------------------------家族史------------------------------------家族史-------------------------------------

病理诊断法
总结词
通过病理组织学检查来诊断疾病的方 法。
详细描述
医生通过手术或穿刺获取患者的病理 组织，进行组织学检查，观察细胞形 态、结构等变化，以确定病变的性质 和程度。病理诊断法对于肿瘤等疾病 的诊断具有重要意义。
心理诊断法
总结词
通过心理评估和测试来诊断心理疾病的方法。
详细描述
医生利用心理评估工具和测试方法，如自评量表、他评量表、心理测验等，评估患者的心理状态和功能，以确定 是否存在心理障碍或疾病。心理诊断法对于精神疾病的诊断具有重要作用。
。
清晰
病历书写应条理清晰， 语言简练，重点突出。
规范
病历书写应遵循医学术 语，使用统一的格式和
标准。
病历的质量控制
病历审核
医生完成病历书写后，应由上 级医生或科主任进行审核，确
保病历质量。
病历修改
如发现病历书写有误或需要补 充信息，应及时修改或补充。
病历存档
完成审核的病历应及时存档， 以便日后查阅和使用。
诊断方法与病历书写
THE FIRST LESSON OF THE SCHOOL YEAR
汇报人：可编辑
2024-01-11
目录CONTENTS
• 诊断方法概述 • 常见诊断方法 • 病历书写规范 • 病历在医疗中的作用 • 病历书写的注意事项
01
诊断方法概述
诊断的定义与目的
诊断的定义
诊断是医生根据患者的病史、症 状、体征及辅助检查结果，综合 分析后确定患者所患疾病及其病 情严重程度的过程。
辅助检查
根据患者的病情和医生的判断 ，选择相应的实验室检查、影 像学检查等辅助检查手段。
做出诊断
医生根据综合分析的结果，做 出初步诊断或鉴别诊断，并制 定相应的治疗方案。

4.首先考虑器质性疾病，以免延误诊断 4.首先考虑器质性疾病， 首先考虑器质性疾病 如高血压、甲亢、肝病、肺结核、贫血、 如高血压、甲亢、肝病、肺结核、贫血、 脑动脉硬化、脑瘤、慢性工业中毒早期， 脑动脉硬化、脑瘤、慢性工业中毒早期，均可 表现头晕、心悸、无力等神经衰弱表现， 表现头晕、心悸、无力等神经衰弱表现，但都 不是神经衰弱。 不是神经衰弱。 5.首先考虑可治性疾病的原则，以便早期及 5.首先考虑可治性疾病的原则 首先考虑可治性疾病的原则， 时地予以恰当的治疗。 时地予以恰当的治疗。 6.简化思结维程序的原则 6.简化思结维程序的原则 对多种表现逐一进行对照，抓住关键的特征， 对多种表现逐一进行对照，抓住关键的特征， 排除多种诊断，归纳到一个最小范围中去， 排除多种诊断，归纳到一个最小范围中去，选择 最大可能的诊断。 最大可能的诊断。
胸部 — 胸廓、肺、心、血管 胸廓、 腹部 肛门、 肛门、外生殖器 脊柱 四肢 神经系统 专科情况
（4）实验室及器械检查 （5）病历摘要 简练、有概括性与系统性， 简练、有概括性与系统性，能确切反映病 情特点，无重要遗漏或差错。 情特点，无重要遗漏或差错。 是各项资料的摘 要综合， 提示诊断的根据， 使其他医生（ 要综合， 提示诊断的根据， 使其他医生（值班 医生、会诊医生）通过摘要能基本了解病情。 医生、会诊医生）通过摘要能基本了解病情。 (6) 初步诊断(及诊断依据) (7) 医师签名或盖章
3.病理变化及发病机制（可能性）？ 3.病理变化及发病机制（可能性）？ 病理变化及发病机制 4.可能的致病原因。 4.可能的致病原因 可能的致病原因。 5.病情轻重？ 5.病情轻重 病情轻重？ 6.提出1～2个特殊假设。 6.提出 提出1 个特殊假设。 7.寻找支持假设的依据。 7.寻找支持假设的依据 寻找支持假设的依据。 8.进行鉴别诊断。 8.进行鉴别诊断。 进行鉴别诊断 9.考虑诊断的可能性。 9.考虑诊断的可能性 考虑诊断的可能性。 10.提出诊疗措施 10.提出诊疗措施。 提出诊疗措施。

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诊断步骤
3.验证或修正诊断
进一步检查
最后确诊（注意检查的针对性）
诊断性治疗
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临床误诊原因
病史资料不完整、准确
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观察不细致
检验结果有误差
先入为主，主观臆断
医学知识不足，缺乏临床经验 症状、体征不明显 伪病
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临床思维的两大要素
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岳阳临床医学院 体格检查
胸部 胸廓 肺脏 视 触 叩 听 心脏 视 触 叩 听 血管 桡动脉 周围血管征
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岳阳临床医学院 体格检查
腹部 视 触 叩 听 肛门、直肠 外生殖器 脊柱 四肢 神经反射 专科检查
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实验室及器械检查 摘要 初步诊断： 中医诊断
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病历书写的基本要求
严肃认真，客观如实
系统完整，条理清楚
语言规范，描述准确 字迹清晰，切忌涂改
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病历书写的种类：
住院病历
住院病历、入院记录、首次病程录、病程记录、
会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手 术记录、麻醉记录等 门诊病历（包括急诊病历）
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现病史
6、诊疗经过： （1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结 果诊断如何？ （2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有 无不良反应 7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体 力、体重的变化 咯血、发热等不能放在此处描述
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时间、特点和演变情况，与主要症状的关系，及 有鉴别意义的阴性症状； 诊治情况：外院就诊、检查、治疗、诊断情况、 曾用药物，尤其是特殊药物，如激素、抗痨药物、 抗生素应记录用法、用量和时间； 一般情况：患病以来的饮食、大小便、睡眠、体 重。
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山东省千佛山医院
病史— 现病史
注意事项：
现病史的时间应与主诉保持一致； 既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，
婚姻状况，结婚、离婚年龄，对方健康 状况，夫妻关系，妊娠与生育次数和年龄， 生产情况，流产次数，儿女健康状况。
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病史— 家族史
家族中其他亲属（父母、兄弟姐妹、子 女）的患病情况，遗传病史，有无同类疾 病患者；对已死亡的直系亲属，要记录死 亡的原因及年龄。
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说明探查的目的。④ 术前准备情况，各种必要的 检查结果，病人对手术耐受性的估计。⑤ 术中应 注意的事项，术后可能发生的问题，或并发症的 预防措施。⑥ 麻醉方式的选择。⑦ 手术人员。 ⑧ 手术时间。
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门（急）诊病历的书写要求及内容
1. 门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册 封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影 像检查资料等。
2. 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、 出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、 住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、 年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
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门（急）诊病历的书写要求及内容
3. 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历 记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科 别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的 阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医 师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科 别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结 果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

诊断学
(diagnostics)
诊断方法与病历书写
诊断方法与病历书写
一、结合临床实践，培养对诊断的结合分析能力 。熟悉症状体征及完整诊断的内容。了解诊断 步骤，逐步掌握诊断过程。
二、了解病历的重要意义。独立写出格式正确、 文字通顺，字体清楚，符合实际的病历。
诊断步骤与思维方法
1
2
3
诊断疾病的步骤
1.资料的搜集 2.分析、评价、整 理资料 3.提出初步诊断 4.验证或修正诊断
临床思维方法
1.两大要素 2.基本思维方法 3.基本原则 4.循证医学的应用 5.特点和诊断失误 的原因
诊断内容和格式
1.诊断内容与格式 2.诊断书写要求
诊断疾病步骤
诊断：将各种临床资料分析、评价、整理，对所 患疾病提出的一种符合临床思维逻辑的判断。
月经史(menstrual history)、生育史(childbearing history)
记录月经量和颜色，有无痛经与白带，末次月经日期闭经日期， 绝经年龄。记录格式如下：
初潮年龄 行经期(天) LMP或绝经年龄 月经周期(天)
14岁
3-6天 28-32天
1992年1月8日(或48岁)
生育情况：足月分娩数，早产，流产或人流数，存活数 计划生育措施
病理生理
最具指导意义 定位、范围 性质由临床推断
功能变化
细菌性肺炎
右下大叶性 肺炎
低氧血症 中毒性休克
风湿性心脏病
二尖瓣狭窄 房性早搏、
Ⅲ级心功
疾病的分型分期 并发症
全面、完整
亚急性细菌性心 内膜炎
伴发病
《国际疾病分类》
乙型肝炎 活动期
高血压病Ⅱ期
胆囊结石 伴慢性胆囊炎

三、器质性疾病优先原则
注意鉴别器质性与功能性疾病，只有在通过 充分检查排出器质性疾病的前提下，才能做 出功能性疾病的诊断。
第三章 诊 断 内 容
一、对一个疾病的诊断要用全名诊断： 包括：病因、病理解剖、病理生理、并发症
及伴发疾病的诊断 疾病的分期与分型。
二、如病人有两个或两个以上疾病存在时：
1、将威胁病人生命的疾病或对健康影响最大的 疾病列在首位；
3、既往史： 只写疾病名称，不写症状 而系统回顾只写症状，不写病名
4、体格检查 （1）严格按格式书写 （2）心浊音界要列表 （3）不能写表格式病历
4、体格检查 5、病历摘要内容包括：
（1）姓名、性别年龄、婚姻、职 业，主诉及入院日期
（2）简要的现病史，与现病史有 关的既往史，个人史及家族史。
病历 门诊病历 住院病历：住院病历 入院记录 病程记录 会诊记录 转科记录 出院记录 死亡记录 再次入院病历
一、住院病历（全病历） 住院病历的格式及内容见P210—219 说明：
1、主诉：主要症状/体征 + 持续时间
2、现病史：内容：Fra bibliotek病情况 主要症状的特点 病情的发展与演变 伴随症状 诊疗经过 一般情况
病历书写
第一章 病历书写的重要意义
一、病历的概念
病历是医生根据对病人问诊，体格检查、实 验室及器械检查所得到的资料，进行归纳、分析 ，综合后编写而成的完整记录。它反映了疾病发 生，发展、演变、诊断及治疗的全过程。也反映 了各级医生对疾病的诊疗意见。
二、病历书写的重要意义
1、病历是医疗、教学、科研、预防工作必 不可少的客观资料，尤其是对疾病的正确诊断和 治疗有着重要的指导意义。
（3）体检：生命体征、阳性体征、 具有鉴别意义的阴性体征及各部位重 要的阴性体征