病历书写与诊断方法
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中医门诊病历书写模板患者___女性,59岁,主诉口臭、口渴、吐酸水、脘部痛2周,易出汗、手脚热5年,便干、眼睛干1年。
患者曾患有食道炎和浅表性胃炎。
医生进行望、闻、切诊,发现患者精神状态一般,舌头边缘红,苔薄白,脉濡数。
经过辅助检查,发现患者血常规正常。
中医诊断:肝胃不和,气滞血瘀,阴虚火旺。
治疗方案:疏肝和胃,清热解毒,滋阴润燥。
处方:柴胡6克,黄芩10克,丹参10克,白芍15克,当归10克,白术10克,茯苓10克,泽泻10克,生地黄20克,黄连6克,甘草6克。
医生建议患者注意饮食,避免辛辣刺激的食物,多喝水,多吃蔬菜水果,避免过度劳累和情绪波动。
复诊记录科别:中医科2017-8-27,9:00患者口臭、口渴、吐酸水、脘部痛等症状明显减轻,手脚热和便秘等症状也有所改善。
医生继续保持原来的治疗方案,建议患者继续注意饮食和生活惯,加强锻炼,保持良好的心态。
中医诊断:肝胃不和,气滞血瘀,阴虚火旺。
治疗方案:疏肝和胃,清热解毒,滋阴润燥。
处方:柴胡6克,黄芩10克,丹参10克,白芍15克,当归10克,白术10克,茯苓10克,泽泻10克,生地黄20克,黄连6克,甘草6克。
医生建议患者继续注意饮食和生活惯,加强锻炼,保持良好的心态。
初诊记录:患者于1月前睡眠中突然出现心悸不止、胸闷气短,发作持续2小时,自行缓解,后不敢入睡。
当地乡医予以“丹参滴丸”,症状未见明显缓解,且在劳累或精神紧张时加重。
现症表现为胸闷气短,动则尤甚,面色稍白,形寒肢冷。
望闻切诊发现患者形体壮实,精神一般,舌淡苔薄白,脉沉弱。
心电图示心率120次/分。
综合辩证分析,患者平素心虚胆怯,畏寒肢冷,此次发作在夜晚睡眠中,阳气虚衰,心阳不振,心神失养所致。
中医诊断为心悸、心阳不振,西医诊断为心律失常、心动过速。
治法为温补心阳、安神定悸,处方为桂枝20克、炙甘草10克、龙骨20克、牡蛎20克、丹参20克、党参10克、麦冬20克、五味子15克、黄芪30克、淡附片10克(先煎)、茯苓40克、白术20克。