诊断学病历书写规范病历是医生在患者就诊时所记录的重要文书，它既是医生诊断和治疗的依据，也是患者信息的重要载体。
为了保证病历的准确性和规范性，医生在书写病历时应遵循一定的规范。
下面是诊断学病历书写规范的详细介绍。
一、病历的基本信息每份病历应包括患者的姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况和住址等基本信息。
这些信息应清晰、准确地填写在病历开头位置，以便于查阅。
二、主诉和现病史在病历中，主诉是患者对自己病情的简要陈述，应该准确地记录患者的主要症状、疼痛部位、发病时间和诱因等。
现病史则是对患者目前病情的详细描述，包括症状的起始时间、发展过程、变化情况等。
三、既往史与家族史既往史是指患者过去发生的与目前病情有关的疾病史、手术史、外伤史和药物过敏史等。
医生在书写时应精确记录患者的既往史，包括确诊时间、治疗经过和疗效等。
家族史是指患者直系亲属中是否有相似疾病史或遗传性疾病的情况。
四、体格检查体格检查是通过对患者各系统器官的观察、望诊、叩诊、听诊等手段，进行全面检查患者身体状况的过程。
医生在进行体格检查后，应在病历中准确记录患者的生命体征、症状体征、体格检查结果等。
五、辅助检查辅助检查是指辅助诊断疾病所采用的实验室检查或特殊检查。
医生在书写病历时，应准确记录患者的各项辅助检查结果，如血常规、尿常规、X线、CT、MRI等结果。
应注意将检查项目、结果和正常范围分别用表格或编号形式清晰地呈现。
六、诊断与治疗意见在病历中，医生应根据患者的病情和各项检查结果，给出准确的诊断与治疗意见。
诊断应遵循疾病诊断标准，准确描述患者病情，并应尽量避免使用模糊诊断或术语。
治疗意见应明确、具体，包括药物治疗方案、手术治疗意见等。
七、随访与病情观察医生在书写病历时，应记录患者的随访情况和病情观察结果。
随访内容包括患者的症状变化、药物疗效、副作用等，可以通过简要的文字描述或者检查结果的变化来呈现。
八、出院指导出院指导是指医生在患者出院时对其进行的健康指导和注意事项的说明。
