病历书写和诊断方法教学文案
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病历书写模板
1. 患者信息
•姓名:
•性别:
•年龄:
•联系方式:
2. 就诊日期
•就诊日期:
3. 主诉
患者主要症状及就诊原因的简要描述。
4. 现病史
•发病时间:
•症状及表现:
•疼痛程度及部位:
•伴随症状:
•有无就诊过程及结果:5. 既往史
•外伤史:
•手术史:
•药物过敏史:
•家族史:
6. 体格检查
•一般情况:
•皮肤粘膜:
•头颅:
•眼科:
•耳鼻喉:
•口腔:
•颈部:
•心肺听诊:
•胸腹部:
•四肢及关节:
•神经系统:
•其他体征:
7. 辅助检查
•实验室检查:
•影像学检查:
•其他检查:
8. 诊断
根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果,给出初步诊断。
9. 治疗方案
•药物治疗:
•手术治疗:
•其他治疗措施:
10. 随访计划
根据患者的病情和治疗方案,制定相应的随访计划,并在每次随访时记录相关内容。
以上是病历书写模板,根据个人情况和临床医生的要求,适当调整和补充相应的内容。
务必仔细记录患者的主诉、病史、体格检查和辅助检查结果,以便于诊断和治疗的进行。
同时,在治疗过程中要及时记录治疗方案和随访计划,便于跟踪和评估疗效。
诊断学教学大纲前言诊断学包括物理诊断、器械检查、实验诊断及X线诊断四部分。
诊断学是掌握诊断疾病的基本原则和方法的科学,它是临床医学专业的基础课程。
其任务是通过教学使学生掌握诊断学原理和方法,学会正确采集、分析客观人体资料(或称人体客观指示),概括疾病诊断依据,为进一步学习临床专业课程、临床实习及今后实际应用打下坚实的基础。
诊断学四部分的理论知识和技能要求都在各部分中作了具体要求,供教师和同学在教学和学习中遵循。
一、物理诊断部分绪论[目的要求]阐述诊断学是一门论述诊断疾病的基本理论和方法的学科,是临床医学专业的重要基础课。
通过教学使学生学会以辨证唯物主义观点为指导学习掌握诊断的基本理论、基本知识和基本技能,为以后学习临床专业课程奠定基础。
[教学内容]一、学习诊断学的指导思想。
二、诊断学的内容;概要介绍近代诊断方法的进展。
三、祖国医学在诊断学中的地位、对诊断学的贡献。
四、学习诊断学的方法、要求。
[教学时数]2学时。
[教学方法]课堂讲授。
常见症状[教学要求]症状是指在疾病状态下机体生理功能异常时,病人主观感受的不适。
主要症状常能提供诊断疾病的重要线索。
要求学生掌握常见症状的临床特点、发生机理及临床意义。
[教学内容]一、发热。
(一)发热概述。
(二)发热的原因,发病机理。
(三)发热的临床表现:起病方式、临床经过、几种常见的热型(稽留热、弛张热、间歇热、不规划热)。
二、咳嗽、咳痰、咯血(一)咳嗽、咳痰的原因,临床表现。
(二)咯血的原因、性状三、呼吸困难呼吸困难的病因、发病机理、临床表现(肺原性、心原性、其他)。
四、胸痛(一)病因与发生机理、临床表现(二)伴随症状五、紫绀(一)发生机理。
(二)病因、临床分型。
六、心悸(一)发生机理。
(二)症因与临床表现。
七、水肿(一)发生机理。
(二)病因与临床表现(心原性与肺原性水肿的鉴别)。
九、呕血与出血(一)呕血:1、病因、临床表现、伴随症状。
2、呕血与咯血的鉴别。
(二)使血:便血原因,临床表现及伴随症状。
入院记录姓名:职业:性别:工作单位:年龄:住址:婚姻:供史者(注明与患者关系):出生地:入院日期:民族:记录日期:主诉:系指促使患者就诊的最主要原因,包括主要功能障碍的致因和表现,以及持续时间。
现病史:系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况(按时间顺序书写)。
内容包括:引起主要功能障碍的疾病的发病情况,主要功能障碍的特点及其发展变化情况,与疾病相关的主要并发症,发病后诊疗经过及结果,康复治疗经过(包括核心康复治疗的类型)及结果,功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响,患者就诊目的,睡眠、饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
与本次患病有密切关联的其他疾病情况,以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况,都可在现病史后另起一段予以记录。
既往史:记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史,以及与本病有关联的阴性病史。
包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史,预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。
个人史:包括出生地、居住地、重要疫区居留经历,生活习惯,个人生活的重大变化等。
婚育史,女性患者的月经史。
家族史:包括与本病无关联的重大阳性家族史,与本病有关联的阴性家族史。
体格检查T ℃P 次/分R 次/分BP / mmHg按系统循序进行书写,包括:营养发育,神志、精神、情感,行动方式、体位、合作程度,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺、心、血管),腹部(肝、脾、肿块等),脊柱、四肢,神经系统,肛门及外生殖器。
专科情况应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征,以及与本病间接相关的阳性体征。
包含:脑高级功能(神志,精神,语言,认知,情绪,包括量表得分);运动及感觉功能,内脏功能,膀胱与直肠功能,神经反射,活动与参与功能。
专科检查与一般体格检查内容无需重复。
实验室及器械检查记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果,应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或片号。
病例书写培训讲义一、诊断与治疗计划患者基本信息:姓名:李某性别:男年龄:55岁主诉:腹痛伴腹泻,持续一周现病史:患者于一周前出现腹痛,伴有腹泻,频繁腹泻,粪便呈黄色,水样。
伴有恶心、食欲不振等症状。
既往史:患者有高血压病史,长期口服降压药物。
体格检查:腹部压痛明显,肌紧张。
全血细胞计数正常。
诊断:急性胃肠炎治疗计划:1. 给予止泻药物缓解症状2. 忌食辛辣刺激性食物,多吃易消化的清淡食物3. 补充足够的水分和电解质4. 定期复查,观察病情变化二、病例书写要点1. 病史:详细记录患者的主诉、现病史、既往史等信息,必须准确、完整。
2. 体格检查:对患者进行全面的体格检查,包括常规检查和系统检查等,记录腹部压痛、肌紧张等体征。
3. 辅助检查:如有必要,进行实验室检查、影像学检查等,必须注明检查项目、结果及医师解读意见。
4. 诊断:根据病史、体格检查和辅助检查结果,进行疾病诊断,必须准确、清晰。
5. 治疗计划:根据诊断结果,制定治疗计划,包括药物治疗、饮食调理等,必须具体、科学。
6. 注意事项:对患者的护理、注意事项进行提示,包括饮食、生活等方面,必须细致、周全。
7. 复查观察:对患者的病情变化进行复查观察,必须及时、周密。
以上是本次病例书写培训讲义的要点内容,希望大家能够认真学习,并在临床实践中做到规范、准确地书写病例。
病例书写是临床医生日常工作中必不可少的一部分,它不仅是医生与患者交流的重要工具,更是医院管理、学术研究以及医疗责任追究的基础。
因此,正确、规范地书写病例对于提高医疗质量、加强医生之间的交流、促进医学科研进步都具有非常重要的意义。
在病例书写中,信息的准确性是最基本的要求。
要求医生们提供一系列与病例相关的详细信息,对病史、体格检查、辅助检查等内容进行全面、详实的记录。
例如,病史中需要将患者的主诉、现病史以及既往史详细记录下来,包括病症出现的时间、症状的变化、患者的既往疾病史、手术史、药物过敏史等等。
诊断学教学大纲绪论一、教学目的与要求:1、掌握问诊、体格检查、实验室检查以及必要的器械检查等方法;2、熟悉诊断学的任务,正确认识健康与疾病。
第一篇问诊一、教学目的与要求:1、了解问诊的重要性;2、掌握问诊的主要内容和方法。
第四章常见症状一、教学目的与要求:1、了解症状分析对诊断疾病的重要作用;2、掌握常见症状原因、发生机理、临床表现及临床意义。
(一)发热1、了解发热的定义 2、了解发热的发生机制的分类 3、掌握发热的病因与分类 4、发热的分度及临床过程及特点 5、重点掌握各种热型及相应临床意义6、发热的伴随症状(二)水肿 1、掌握水肿的定义、发生机制、常见病因。
2、掌握常见水肿的临床特点。
3、熟悉不同原因水肿的鉴别要点。
重点讲叙水肿的病因、临床特点。
(钟一鸣)(三)咳嗽、咳痰1、咳嗽的保护意义 2、咳嗽的发生机制 3、咳嗽的病因 4、咳痰的发生机制及意义 5、咳嗽咳痰的临床表现 6、咳嗽咳痰的伴随症状(四)咯血1、咯血的定义及与咯血的区别〈重点掌握〉2、咯血的病因与机制 3、临床表现 4、咯血的伴随症状及须掌握相关疾病(五)胸痛1、掌握胸痛病因诊断的重要性 2、掌握问诊要点 3、熟悉常见病因重点讲叙临床表现。
(六)呼吸困难1、呼吸困难的定义及表现 2、呼吸困难病因 3、呼吸困难的发生机制及临床表现 4、伴随症状及相关疾病(七)心悸 1、掌握心悸的定义、常见病因、伴随症状 2、掌握问诊要点 3、了解发病机理(八)呕血1、呕血的概念及常见病因 2、呕血的临床表现 3、呕血病人问诊要点(九)便血1、黑便及隐血的概念、常见发病原因 2、黑便特点与出血部位的关系(十)腹痛1、了解急性腹痛与慢性腹痛的常见病因 2、腹痛的发生机制及内脏性腹痛、躯体性腹痛、牵涉痛的特点(十一)黄疸1、慨述;2、胆红素的正常代谢;3、黄疸的分型;4、辅助检查;5、伴随症状;6、问诊鉴别要点。
(十二)血尿、尿频、尿急、尿痛1、血尿:定义、病因、临床表现、伴随症状及血尿的问诊要点;2、尿频、尿急、尿痛:定义、原因、伴随症状(十三)意识障碍1、病因2、发病机制3、临床表现4、伴随症状5、问诊要点第二篇体格检查第一、二章基本检查法、一般检查法一、教学目的与要求:1.掌握望诊、触诊、叩诊、听诊的基本方法。
医院病历书写细则(讨论稿)为进一步规范医疗服务行为,不断提高医疗服务质量,保障医疗质量和医疗安全,根据卫医政发〔2010〕11号——卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知、卫医政发〔2010〕24号——卫生部关于印发《电子病历基本规范(试行)》的通知、《浙江省病历书写规范》的标准,现将制定《医院病历书写细则》发给你们,请按细则的标准执行。
第一节基本概念及要求第一条、定义:1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和.包括门(急)诊病历(是病人在门(急)诊就诊时,由接诊医师书写的病历记录)和住院病历(是病人办理住院手续后,由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录)。
2、病历书写是指医务人员根据问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第二条、重要性:1、病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料;2、涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据;3、作为健康保健档案和医疗保险依据;4、作为考核临床实际工作能力,评价医疗质量、学术水平的内容。
第三条、基本要求:1、客观、真实、准确、及时、完整、规范2、电子病历统一使用11号宋体,需用医务人员手写或签名统一用蓝黑墨水钢笔;使用中文(通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等除外);一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
3、使用医学术语,文字工整,字迹清楚,表述准确,语句通顺,标点正确。
4、杜绝错字或标点错误。
如:压(约)束性保护。
5、病历应当按照规定的内容书写,并由取得相应执业资格的医务人员签名。
6、医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。
不具备完全民事行为能力,法定代理人签名;因病无法签字时,应当授权人签字;抢救时法定代理人或被授权人无法及时签名情况下,可由医疗机构负责人或授权的负责人(院长→副院长→总值班)签字。
第四条、注意事项:1、过敏一定要标记致敏原,并描述过敏时间、表现及诊疗情况。