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病历书写模板
1. 患者信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•联系方式：
2. 就诊日期
•就诊日期：
3. 主诉
患者主要症状及就诊原因的简要描述。
4. 现病史
•发病时间：
•症状及表现：
•疼痛程度及部位：
•伴随症状：
•有无就诊过程及结果：5. 既往史
•外伤史：
•手术史：
•药物过敏史：
•家族史：
6. 体格检查
•一般情况：
•皮肤粘膜：
•头颅：
•眼科：
•耳鼻喉：
•口腔：
•颈部：
•心肺听诊：
•胸腹部：
•四肢及关节：
•神经系统：
•其他体征：
7. 辅助检查
•实验室检查：
•影像学检查：
•其他检查：
8. 诊断
根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断。
9. 治疗方案
•药物治疗：
•手术治疗：
•其他治疗措施：
10. 随访计划
根据患者的病情和治疗方案，制定相应的随访计划，并在每次随访时记录相关内容。
以上是病历书写模板，根据个人情况和临床医生的要求，适当调整和补充相应的内容。
务必仔细记录患者的主诉、病史、体格检查和辅助检查结果，以便于诊断和治疗的进行。
同时，在治疗过程中要及时记录治疗方案和随访计划，便于跟踪和评估疗效。
诊断学教学大纲前言诊断学包括物理诊断、器械检查、实验诊断及X线诊断四部分。
诊断学是掌握诊断疾病的基本原则和方法的科学，它是临床医学专业的基础课程。
其任务是通过教学使学生掌握诊断学原理和方法，学会正确采集、分析客观人体资料（或称人体客观指示），概括疾病诊断依据，为进一步学习临床专业课程、临床实习及今后实际应用打下坚实的基础。
诊断学四部分的理论知识和技能要求都在各部分中作了具体要求，供教师和同学在教学和学习中遵循。
一、物理诊断部分绪论[目的要求]阐述诊断学是一门论述诊断疾病的基本理论和方法的学科，是临床医学专业的重要基础课。
通过教学使学生学会以辨证唯物主义观点为指导学习掌握诊断的基本理论、基本知识和基本技能，为以后学习临床专业课程奠定基础。
[教学内容]一、学习诊断学的指导思想。
二、诊断学的内容；概要介绍近代诊断方法的进展。
三、祖国医学在诊断学中的地位、对诊断学的贡献。
四、学习诊断学的方法、要求。
[教学时数]2学时。
[教学方法]课堂讲授。
常见症状[教学要求]症状是指在疾病状态下机体生理功能异常时，病人主观感受的不适。
主要症状常能提供诊断疾病的重要线索。
要求学生掌握常见症状的临床特点、发生机理及临床意义。
[教学内容]一、发热。
（一）发热概述。
（二）发热的原因，发病机理。
（三）发热的临床表现：起病方式、临床经过、几种常见的热型（稽留热、弛张热、间歇热、不规划热）。
二、咳嗽、咳痰、咯血（一）咳嗽、咳痰的原因，临床表现。
（二）咯血的原因、性状三、呼吸困难呼吸困难的病因、发病机理、临床表现（肺原性、心原性、其他）。
四、胸痛（一）病因与发生机理、临床表现（二）伴随症状五、紫绀（一）发生机理。
（二）病因、临床分型。
六、心悸（一）发生机理。
（二）症因与临床表现。
七、水肿（一）发生机理。
（二）病因与临床表现（心原性与肺原性水肿的鉴别）。
九、呕血与出血（一）呕血：1、病因、临床表现、伴随症状。
2、呕血与咯血的鉴别。
（二）使血：便血原因，临床表现及伴随症状。
入院记录姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者（注明与患者关系）：出生地：入院日期：民族：记录日期：主诉：系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间。
现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）。
内容包括：引起主要功能障碍的疾病的发病情况，主要功能障碍的特点及其发展变化情况，与疾病相关的主要并发症，发病后诊疗经过及结果，康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果，功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响，患者就诊目的，睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
与本次患病有密切关联的其他疾病情况，以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录。
既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。
包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史，预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。
个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的重大变化等。
婚育史，女性患者的月经史。
家族史：包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。
体格检查T ℃P 次/分R 次/分BP / mmHg按系统循序进行书写，包括：营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺、心、血管），腹部（肝、脾、肿块等），脊柱、四肢，神经系统，肛门及外生殖器。
专科情况应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳性体征。
包含：脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量表得分）；运动及感觉功能，内脏功能，膀胱与直肠功能，神经反射，活动与参与功能。
专科检查与一般体格检查内容无需重复。
实验室及器械检查记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果，应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或片号。
