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门诊病历书写规范|病历书书写方式方法门诊病历书写规范|病历书书写方式方法门诊病历书写规范(1)门诊病历记录由门诊医师在病人就诊时及时完成。
(2)门诊病历书写内容包括病人姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、门诊号、家庭住址、联系电话、就诊时间、主诉、现病史、既往史/过敏史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断及处理记录(包括疼痛评估及缓解情况，复诊还应包括功能评估及恢复情况)、健康教育、病人去向和门诊医师签名等。
(3)阶段小结：我院在洛阳市《特殊门诊治疗目录》范围内(我院为强直性脊柱炎及类风湿性关节炎)的，自2021年以来，连续在我院就诊20次以上要书写阶段小结，该小结由第20次就诊时接诊医师书写，内容包括既往诊断、药物过敏史、现用药物、手术史、住院史,以后接诊医师根据病人治疗情况进行补充，并保存于门诊病历中。
(4)门诊病历在当天下班前由门诊医师确认完成后进行电子文本存档，病人需要门诊病历时，由医生打印并签名后发出。
急诊病历书写规范(1)急诊病历书写内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、门诊号、家庭住址、联系电话、就诊时间、主诉、现病史、既往史/过敏史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断及处理记录(包括疼痛评估及缓解情况)医嘱、治疗的最后结论、出院时病情、病人去向、随访指导、抢救记录和急诊医师签名等项目。
自动离院者应该有病人/或家属签字。
抢救危重病人时，应当书写抢救记录。
(2)急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
(3)急诊留观记录：按住院病历病程记录书写，要求自动离院者应该有病人/或家属签字。
(4)除收入住院病人以外，留观病人还必须给予出院小结。
住院病历书写规范(1)病历的书写。
①病历由管床医师负责书写，紧急或特殊情况下由其他医师临时记录。
实习、进修和试用期医务人员书写的病历，须经管床医师审阅、修改并签名。
②所有病历内容的书写必须严格遵守《河南省洛阳正骨医院病历书写模板》的格式及要求，并确保客观、真实、准确、完整、及时。
病历书写鉴别诊断的要求全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：病历书写是医生诊断和治疗的重要工具，正确的病历书写可以帮助医生进行准确鉴别诊断，提高诊疗的效率和质量。
在书写病历时，医生需要遵循一定的规范和要求，以确保病历内容清晰完整，能够准确反映患者的病情，方便其他医护人员参考和沟通交流。
下面就是病历书写鉴别诊断的要求。
病历书写需要包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、职业等，这些信息可以帮助医生更好地了解患者的病情背景，有助于诊断和治疗。
还需要包括患者的主诉、现病史、既往史、个人史和家族史等内容，这些信息可以为医生提供重要线索，帮助进行鉴别诊断。
病历书写需要详细记录患者的病情表现，包括症状的起病时间、发展过程、影响范围和程度等。
对于病情的描述要客观准确，避免使用模糊的词语和感性描述，要力求精准地记录患者的症状表现，有利于医生进行科学分析和诊断。
在书写病历时，需要详细描述患者的体格检查和实验室检查结果，包括体温、血压、心率、呼吸、生命体征以及各项血液、尿液、影像学检查等。
这些检查结果是诊断和鉴别诊断的重要依据，要尽可能准确记录，不漏报、不误报，避免对医生诊断造成影响。
对于医生进行病情鉴别诊断，病历中需要有比较完整的诊断思路和过程记录。
对于病情的鉴别诊断需要有严密的逻辑推理，要根据患者的主诉、检查结果、病程变化等信息，进行科学分析和推测，确定最可能的病因和诊断，避免盲目给出诊断结论，确保诊断的准确性和可靠性。
在书写病历时，需要注意用语规范和书写规范，避免错别字、漏字、潦草无章等情况。
病历是医疗记录的重要组成部分，要认真对待，保持书写的清晰整洁和统一规范，以便其他医护人员能够快速准确地理解病历内容，确保医疗工作的顺利开展。
第二篇示例：病历书写是临床医生日常工作中非常重要的一项任务，而病历书写中的鉴别诊断更是医生在诊治病人过程中的核心内容之一。
良好的病历书写能够为医生提供更准确的诊断依据，为患者提供更科学的治疗方案。
诊断步骤与病历书写诊断步骤在临床实践中，正确的诊断是预防和治疗疾病的重要依据。
诊断过程就是医务人员对疾病从现象到本质，从感性到理性的认识，又从理性认识再回到医疗实践中去的反复验证的过程。
因此，形成正确的诊断，不仅需要医学专业知识，而且要有正确的思维方式。
一、资料的搜集整理与分析调查研究，搜集资料是诊断疾病的第一步。
对疾病的认识，首先就要了解疾病和体征，以及进行必要的辅助检查。
正确的诊断来源于周密的调查研究。
询问病史、体格检查、实验室检查和器械检查等都是对疾病进行调查研究和搜集资料的手段。
在搜集资料过程中，应注意其真实性、系统性和完整性，防止主观臆断和片面性的倾向。
对于搜集的原始资料须要归纳整理，进行“去粗取精，去伪存真，由表及里”的思索，加以综和、分析和推理，分清主次，找出它们之间的内在联系与规律，从而得出以下几个概念。
（一）疾病的发生与发展是急性或慢性；（二）有哪些主要症状和异常体征、说明哪些病理和功能变化；（三）根据主要症状和体征，判断疾病发生在哪一系统与部位及其发展情况。
二、分析判断得出初步诊断根据以上分析判断，比较典型的疾病往往可以作出诊断，再继续观察病情变化与治疗情况进一步验证。
对于比较复杂的疾病，要依据病人主要症状与体征，以及化验结果，罗列出可能产生这些异常现象的疾病，然后用辩证唯物的观点进行分析、比较。
排除一些证明不足的疾病，找出一个或两个可能性最大的疾病作出初步诊断，再以此为根据进行治疗并提出进一步检查的措施。
（一）建立诊断时应注意以下几个原则1.最好能用一个诊断来解释全部临床现象。
如有两种或几种疾病同时存在，则不应受此限制，但须将所患疾病分清主次，先后排列。
要实事求是，如实反映客观存在的疾病。
2.诊断疾病时应首先考虑常见病、多发病或流行病，但亦不能忽略少见病。
3.当器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时，应首先考虑器质性疾病，在未能完全排除器质性疾病以前，不可轻易作出神经官能性疾病的诊断，以免造成误诊或漏诊。
医疗机构病历书写规范医疗机构病历书写规范是指医生在诊断和治疗病人的过程中，对病人的病情、治疗方案、诊断结果和医疗措施等相关信息进行书写记录的规范。
正确的病历书写可以保证病历的准确性和完整性，为病人的诊断和治疗提供有力支持。
以下是病历书写规范的要点：1. 病历的基本构成部分：病历应包括主诉、病史、体检和实验室检查结果、诊断、治疗方案和预后等内容。
2. 主诉：病人或家属陈述的主要症状和不适，应详细记录相关细节，例如症状的出现时间、性质、程度和影响等。
3. 病史：应包括现病史、既往史、家族史和个人史等内容。
现病史是指本次就诊前突发或加重的症状和体征，既往史是指病人过去的健康情况和相关疾病史，家族史是指病人亲属中的相关疾病史，个人史是指病人的生活和工作环境等。
4. 体检和实验室检查结果：医生应详细记录病人的体格检查结果和实验室检查结果，如血压、心率、体温、血常规、尿液分析等。
必要时，还应进行影像学检查和其他特殊检查，如X 光片、CT扫描等。
5. 诊断和鉴别诊断：根据病史、体检和实验室检查结果，医生应对病人的疾病进行准确的诊断，并进行必要的鉴别诊断。
诊断应准确明确，不应含糊和模糊。
6. 治疗方案：医生应根据疾病的诊断，制定相应的治疗方案。
治疗方案应包括药物治疗、手术治疗或其他治疗措施等。
对于特殊情况或复杂疾病，还应列出详细和全面的治疗计划。
7. 预后：医生应根据病人的病情和治疗效果，对疾病的预后进行评估。
预后应客观、准确，包括治愈、好转、恶化或终末期等。
8. 记录要详细、准确、整齐：医生应尽量详细记录病人的病情、诊断和治疗等相关信息，避免模糊、含糊和有歧义的表述。
书写要准确，不得胡乱猜测、臆测和夸大。
同时，书写要整齐，不得出现涂改、擦拭和残缺等情况。
9. 规范使用缩写和术语：医生在书写病历时，应合理使用医学缩写和术语。
缩写和术语应标准和常用，不得使用个人或地区特有的缩写和术语。
必要时，应在病历中注明相应的解释和说明。
