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主诉：1、患者就诊的最主要原因,包括症状、体征及持续时间。
主诉多余一项则按时间顺序写出，并记录每个症状的持续时间。
2、一般为20字左右。
3、某些情况，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗(手术、化疗）可用病名，如白血病入院定期化疗.4、一些无症状（体征）的异常实验室检查也可直接描述，如发现血糖升高1个月.现病史：1、起病情况：患病时间、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因；2、主要症状的特点：主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及加重或缓解的因素；3、病情的发展和演变：包括主要症状的变化以及新近出现的症状；4、伴随症状:各种伴随症状出现的时间、特点及其演变的过程，各伴随症状之间,特别是与主要症状之的相互关系；5、记载与鉴别诊断有关的阴性资料；6、诊疗经过:何时，何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药物名称、剂量、及效果；7、一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。
8、凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内；9、若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录；10、现病史描写的内容要与主诉保持一致.既往史：1、预防接种及传染病史。
2、药物及其他过敏史。
3、手术、外伤史及输血史。
4、过去健康状况及疾病的系统回顾。
如：某时间因某症状就诊某医院,诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个）；无“肝炎、伤寒、结核、疟疾、痢疾”等传染病史；无“高血压病、糖尿病、心血管疾病”等遗传病史；无食物药物过敏史;无外伤、手术及输血史;预防接种史不详(儿童尽量写）.系统回顾：呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等.循环系统:无心悸、气促、咯血、发绀,心前区痛,晕厥，下肢水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等.消化系统：无腹胀,腹痛，嗳气，反酸，呕血,便血，黄疸和腹泻，便秘史。
诊断步骤与病历书写诊断步骤诊断步骤与病历书写诊断步骤在临床实践中,正确的诊断就是预防与治疗疾病的重要依据。
诊断过程就就是医务人员对疾病从现象到本质,从感性到理性的认识,又从理性认识再回到医疗实践中去的反复验证的过程。
因此,形成正确的诊断,不仅需要医学专业知识,而且要有正确的思维方式。
一、资料的搜集整理与分析调查研究,搜集资料就是诊断疾病的第一步。
对疾病的认识,首先就要了解疾病与体征,以及进行必要的辅助检查。
正确的诊断来源于周密的调查研究。
询问病史、体格检查、实验室检查与器械检查等都就是对疾病进行调查研究与搜集资料的手段。
在搜集资料过程中,应注意其真实性、系统性与完整性, 防止主观臆断与片面性的倾向。
对于搜集的原始资料须要归纳整理,进行“去粗取精,去伪存真,由表及里”的思索,加以综与、分析与推理,分清主次, 找出它们之间的内在联系与规律,从而得出以下几个概念。
（一）疾病的发生与发展就是急性或慢性;（二）有哪些主要症状与异常体征、说明哪些病理与功能变化;（三）根据主要症状与体征,判断疾病发生在哪一系统与部位及其发展情况。
二、分析判断得出初步诊断根据以上分析判断,比较典型的疾病往往可以作出诊断,再继续观察病情变化与治疗情况进一步验证。
对于比较复杂的疾病,要依据病人主要症状与体征,以及化验结果, 罗列出可能产生这些异常现象的疾病,然后用辩证唯物的观点进行分析、比较。
排除一些证明不足的疾病,找出一个或两个可能性最大的疾病作出初步诊断,再以此为根据进行治疗并提出进一步检查的措施。
（一）建立诊断时应注意以下几个原则1、最好能用一个诊断来解释全部临床现象。
如有两种或几种疾病同时存在,则不应受此限制, 但须将所患疾病分清主次,先后排列。
要实事求就是,如实反映客观存在的疾病。
2、诊断疾病时应首先考虑常见病、多发病或流行病, 但亦不能忽略少见病。
3、当器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时,应首先考虑器质性疾病,在未能完全排除器质性疾病以前,不可轻易作出神经官能性疾病的诊断,以免造成误诊或漏诊。
诊断学病历书写规范病历是医生在患者就诊时所记录的重要文书，它既是医生诊断和治疗的依据，也是患者信息的重要载体。
为了保证病历的准确性和规范性，医生在书写病历时应遵循一定的规范。
下面是诊断学病历书写规范的详细介绍。
一、病历的基本信息每份病历应包括患者的姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况和住址等基本信息。
这些信息应清晰、准确地填写在病历开头位置，以便于查阅。
二、主诉和现病史在病历中，主诉是患者对自己病情的简要陈述，应该准确地记录患者的主要症状、疼痛部位、发病时间和诱因等。
现病史则是对患者目前病情的详细描述，包括症状的起始时间、发展过程、变化情况等。
三、既往史与家族史既往史是指患者过去发生的与目前病情有关的疾病史、手术史、外伤史和药物过敏史等。
医生在书写时应精确记录患者的既往史，包括确诊时间、治疗经过和疗效等。
家族史是指患者直系亲属中是否有相似疾病史或遗传性疾病的情况。
四、体格检查体格检查是通过对患者各系统器官的观察、望诊、叩诊、听诊等手段，进行全面检查患者身体状况的过程。
医生在进行体格检查后，应在病历中准确记录患者的生命体征、症状体征、体格检查结果等。
五、辅助检查辅助检查是指辅助诊断疾病所采用的实验室检查或特殊检查。
医生在书写病历时，应准确记录患者的各项辅助检查结果，如血常规、尿常规、X线、CT、MRI等结果。
应注意将检查项目、结果和正常范围分别用表格或编号形式清晰地呈现。
六、诊断与治疗意见在病历中，医生应根据患者的病情和各项检查结果，给出准确的诊断与治疗意见。
诊断应遵循疾病诊断标准，准确描述患者病情，并应尽量避免使用模糊诊断或术语。
治疗意见应明确、具体，包括药物治疗方案、手术治疗意见等。
七、随访与病情观察医生在书写病历时，应记录患者的随访情况和病情观察结果。
随访内容包括患者的症状变化、药物疗效、副作用等，可以通过简要的文字描述或者检查结果的变化来呈现。
八、出院指导出院指导是指医生在患者出院时对其进行的健康指导和注意事项的说明。
诊断步骤与病历书写诊断步骤
在临床实践中，正确的诊断是预防和治疗疾病的重要依据。
诊断过程就是医务人员对疾病从现象到本质，从感性到理性的认识，又从理性认识再回到医疗实践中去的反复验证的过程。
因此，形成正确的诊断，不仅需要医学专业知识，而且要有正确的思维方式。
一、资料的搜集整理与分析
调查研究，搜集资料是诊断疾病的第一步。
对疾病的认识，首先就要了解疾病和体征，以及进行必要的辅助检查。
正确的诊断来源于周密的调查研究。
询问病史、体格检查、实验室检查和器械检查等都是对疾病进行调查研究和搜集资料的手段。
在搜集资料过程中，应注意其真实性、系统性和完整性，防止主观臆断和片面性的倾向。
对于搜集的原始资料须要归纳整理，进行“去粗取精，去伪存真，由表及里”的思索，加以综和、分析和推理，分清主次，找出它们之间的内在联系与规律，从而得出以下几个概念。
（一）疾病的发生与发展是急性或慢性；
（二）有哪些主要症状和异常体征、说明哪些病理和功能变化；
（三）根据主要症状和体征，判断疾病发生在哪一系统与部位及其发展情况。
二、分析判断得出初步诊断
根据以上分析判断，比较典型的疾病往往可以作出诊断，再继续观察病情变化与治疗情况进一步验证。
对于比较复杂的疾病，要依据病人主要症状与体征，以及化验结果，罗列出可能产生这些异常现象的疾病，然后用辩证唯物的观点进行分析、比较。
排除一些证明不足的疾病，找出一个或两个可能性最大的疾病作出初步诊断，再以此为根据进行治疗并提出进一步检查的措施。
（一）建立诊断时应注意以下几个原则
1.最好能用一个诊断来解释全部临床现象。
如有两种或几种疾病同时存在，则不应受此限制，但须将所患疾病分清主次，先后排列。
要实事求是，如实反映客观存在的疾病。
2.诊断疾病时应首先考虑常见病、多发病或流行病，但亦不能忽略少见病。
3.当器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时，应首先考虑器质性疾病，在未能完全排除器质性疾病以前，不可轻易作出神经官能性疾病的诊断，以免造成误诊或漏诊。
（二）在分析、判断和推理过程中必须注意以下几个问题。
1.现象与本质病人的症状、体征和其它检查结果都是疾病的临床现象。
如何通过复杂的临床现象去认识疾病的本质，这就要求我们掌握各种症状、体征和各项检查结果与疾病本质的关系。
通过现象看本质，不同原因的疾病可有相同的症状或体征，如呼吸困难、咳嗽、肺部罗音等既可见于支气管哮喘、慢性支气管炎，又可在心脏病左心衰竭时出现；反之同一疾病亦可有不同的症状与体征，如病毒性肺炎可以出现黄疸和肝肿大，但也有无黄疸者。
在诊断中必须透过现象抓本质，再以本质来解释全部临床表现，看有无不符合或矛盾的地方，进行客观地分析。
若有矛盾的地方就要重新考虑是否抓住了主要问题。
不要被某些现象迷惑，而导致错误结论，带来不良后果。
2.局部与整体人体是一个复杂的有机整体。
身体各系统脏器既是独立的又是互相联系的。
因此，一个症状或体征既可是局部病变，也可能是某一系统或全身性病变在局部的表现，例如肝脏肿大可以是肝炎所造成，但也可能是心力衰竭肝脏瘀血的后果。
局部病变与全身病变的局部表现可以一定条件下互相转变，不是一成不变的。
例如局部细菌性化脓性感染病灶，在机体抵抗力降低时，可以发展成败血症。
对疾病的诊断必须结合整体来考虑，要防止孤立地对待临床证券与体征的片面性观点。
3.共性与个性既要重视疾病的特殊性，也要重视一般性。
疾病的种类很多，表现也各式各样，但一种病的发生与发展有其特定的规律，既可包含着与某些疾病相同之处，也必定有与某些疾病不同点。
抓住它的个性、特殊性，再与它的共性联系起来分析，才能使诊断的范围缩小，得出正确结论。
例如血沉增快，可以由许多疾病引起，这是共性。
但若病人有午后低热、盗汗、咳嗽、肺部浸润性阴影的表现，就应考虑为肺结核。
但每一个疾病在不同病人也可有特殊表现，并非千篇一律，例如大叶肺炎可有发热、咳嗽、胸痛，但在老年、身体衰弱者，就不一定具备上述典型表现，这就是特殊性。
因此有诊断过程中既要注意共性、一般性、典型表现，也要注意个性、特殊性、不典型表现，不能绝对化。
4.动态的观点世界上任何事物都是不断运动的，疾病也以它特定的规律发展变化。
病人就诊迟早不一，我们所得到的资料，往往只是疾病发展过程中某一阶段的暂时现象，我们必须了解疾病的来龙去脉。
例如大叶肺炎早期可能只有发热等全身症状，肺部仅有捻发音的体征，如病情进一步发展，则除发热外，可能还有胸痛，咳铁锈色痰的症状，病变单位叩诊呈浊音，听诊有支气管性呼吸音的体征。
有些疾病需要经过细微的观察才能逐步积累资料，因此在诊断过程中需注意动态变化，避免静止地孤立地看问题，以防误诊或漏诊。
三、诊断内容
完整的诊断应能反映病人所患的全部疾病，其内容应包括病因诊断、病理形态诊断（部位、范围、性质及组织结构的改变）和病理生理诊断。
如果同时患多种疾病，则应分清主次、顺序排列，主要疾病写在前面，次要疾病依次写在后面：本科疾病写在前面，他科疾病写在后面；在发病机理上与主病有关的病称为并发症，列于主病之后；与主病无关而同时存在的病称为伴发病，排列在最后。
例一：1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄及关闭不全
心力衰竭Ⅲ度（心功能不全Ⅳ级）
心房纤颤
2.慢性扁桃体炎－（双侧）
例二：1.慢性支气管炎
2.阻塞性肺气肿
3.慢性肺原性心脏病
心力衰竭度（心功能不全级）
4.肺性脑病
5.龄齿
在临床工作中一些未查明病因的疾患，应根据疾病的性质。
作出病理形态诊断和/或病理生理诊断，还有的疾病一时既查不清病因，也难以判定在形态和功能方面的改变，这时可以根据其主要症状，暂写症状待诊，例如，“发热待诊”，“血尿待诊”等。
或进一步在其下注明初步考虑可能性较大的疾病或待排除的疾病。
如“发热等诊，肠结核？肠伤寒待排除”；“血尿待诊，尿路结石？膀胱肿瘤待排除”等。
四、最后诊断－确诊
初步诊断仅是对疾病本质的初步认识，随着病情的发展演变，疗效的观察、对疾病的认识应不断地深入，不断地修正错误，不断地发现新的依据，及时分析。
如发现病情与初步诊断不符应重新问诊、查体、补充新的材料，及时纠正或补充诊断，直到确诊，所以一个正确的最后诊断必须经过反复的医疗实践的检验才能成立。
