食管癌的外科治疗
【疾病概述】
食管癌（）是指从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。根据大体病理分为早期食管癌和中晚期食管癌；根据组织学类型主要分为食管鳞状细胞癌和食管腺癌（食管癌组织学分类见附录A）;根据肿瘤位置分为颈段食管癌、胸上段食管癌、胸中段食管癌、胸下段食管癌。为了便于将起源于远端食管和贲门部的肿瘤进行分类，国际抗癌联盟（）建议：如肿瘤超过50%累
及食管，分类为食管癌，反之分类为胃癌；如果根据肿瘤大小进行分类有困难，则根据病理类型进行分类：病理类型为鳞状细胞癌、小细胞癌和未分化癌，分类为食管癌；病理类型为腺癌和印戒细胞癌，分类为胃癌。食管癌的分期采用国际抗癌联盟（）和美国癌症联合会（）公布的2009年食管癌国际分期（附录B）。
食管癌在我国以鳞状细胞癌为主（80%以上），是威胁我国居民健康的主要恶性肿瘤，发病率占全世界的50%。我国食管癌高发于河南、山东、江苏、广西等，有明显的地区差异。食管癌好发于45 岁以上男性，有肿瘤家族史或有食管癌癌前疾病或癌前病变者为高危人群，致病因素与不良生活习惯有关，如吸烟、重度饮酒，进食速度快，进食烫热食物，进食含亚硝胺或其前体物、含某些霉菌或其毒素的食物。
食管癌的临床诊断主要依赖临床表现、电子胃镜、上消化道造影或胸部检查， B 超、彩超检查、、等可用于肿瘤远处转移的诊断。确诊食管癌需食管或食管外病变（锁骨上淋巴结、皮肤结节）的病理学诊断。食管癌须与食管良性狭窄、食管憩室、食管结核、食管良性肿瘤、
贲门痉挛、以及功能性吞咽困难、重症肌无力、食管功能性痉挛、食管外压迫等相鉴别。
【治疗程序】
【治疗方案】
（一）治疗原则
临床上应采取综合治疗的原则，即根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，由胸外科、放疗科、肿瘤内科共同研究和（或）讨论，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率，改善病人的生活质量。对拟行放、化疗的病人，应做或评分（附录C）。
（二）手术治疗
食管癌手术治疗包括内镜下粘膜切除术、胸腔镜食管癌切除术和
经胸食管癌切除术。
1.手术治疗原则
（1）根据诊断要求完成必要的影像学等辅助检查，对食管癌进行分期（急诊手术除外）。
（2）根据患者分期、肿瘤的部位、合并症以及术者的技术能力，由胸外科外科医师来决定手术切除的可能性和制订手术方案。
（3）尽量做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除，应最少切除15 个淋巴结，并标明位置送病理学检查，以进行准确的分期。目前常用二野淋巴结清扫，有条件的单位可以开展三野淋巴结清扫的研究。
（4）胃是最常替代食管的器官，其他可以选择的器官有结肠和空肠。
2. 手术适应证
（1）分期（2002）中的0- H期，山期中的T3N1M0侵及心包、胸膜和膈肌的T4病变，WA期中远端食管癌病变伴可切除的腹腔淋巴结（淋巴结未累及腹腔动脉干、主动脉或其他大血管），即分期（2009）0- MB 期和部分MC 期（T4a, N1-2, MC）。
2）食管癌放疗后复发，无远处转移，一般情况能耐受手术者。
3. 手术禁忌证
（1）分期（2002）中T4病变，侵犯心脏、大血管、气管和邻近器官如肝、胰腺、肺和脾等；WA 期中不可切除的腹腔淋巴结转移，累及腹腔干动脉、主动脉等；以及有远处转移食管癌患者；即分期（2009）W期和部分MC期（T4b，任何N, M0）。
（2）心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者。
（三）放射治疗食管癌放疗包括根治性放疗、同步放化疗、姑息性放疗、术前和术后放疗等。
1.放射治疗原则
（ 1 ）应在外科、放疗科、肿瘤内科共同研究和（或）讨论后
决定食管癌患者的治疗方案。
（2）除急诊情况外，应在治疗前完成必要的辅助检查和全面的治疗计划。术后放疗设计应参考患者手术病理报告和手术记录。
（3）注意对肺、肾、肺、心脏和脊髓的保护，避免严重放射性损伤。急性放射性肺损伤及急性食管炎参照分级标准（附录E）。对
于可能治愈的患者，治疗休息期间应予以细心的监测和积极的支持治疗。
4）同步放化疗时剂量为50~50.4 （1.8~2 天），单纯放疗国
内习惯使用剂量为60~706~7 周。三维适形放疗技术（3）：用
机来进行放疗计划的设计、确认和实施的目前较先进的一种放
疗技术。
2. 放射治疗效果放射治疗的疗效评价参照实体瘤疗效评价标准或疗效评价标准（附录D）。
（四）化学治疗食管癌化疗包括姑息性化疗、新辅助化疗（术前）、辅助化疗（术后）。
1.化学治疗原则
（1）必须掌握临床适应证。（2）必须强调治疗方案的规范化和
个体化。
2.化学治疗效果化学治疗的疗效评价参照实体瘤疗效评价标准或
疗效评价标准（附录D）。
3. 常用方案
（1）食管鳞癌：最常用的化疗方案是5（顺铂加氟尿嘧啶），其他可选择的有：（顺铂加伊立替康）、（顺铂加多西紫杉醇）、（顺铂加紫杉醇）、5（奥沙利铂加氟尿嘧啶）。
（2）食管腺癌：常用的方案是方案（表阿霉素加顺铂加氟尿嘧啶）。
五）早期食管癌及癌前病变治疗原则
1.轻度和中度不典型增生
轻度不典型增生可随诊。中度不典型病变可采用氩离子束凝固术（）治疗、内镜下黏膜切除术（）等。
2.重度不典型增生/原位癌和粘膜内癌
重度不典型增生可采用处理；原位癌及黏膜内癌必须采用或内镜下黏膜剥离术（）。条件不具备者，转上级医院。
（六）食管癌分期治疗模式
食管癌的治疗仍是以手术为主的综合治疗（见表1 ）。对食管癌的治疗应在分期后由外科、放射治疗科、化疗科等多科会诊后提出治疗方案。以下采用的是分期（2002）,并结合分期（2009）。
表1可完全性手术切除的食管癌治疗方案
鳞癌腺癌T10M0 或完全性切除术
T12N0M0 完全性切除术
T3N0M0 完全性切除术完全性切除术+辅助放化疗（含氟嘧啶）
T1-3N1M0
完全性切除术+辅助放疗完全性切除术+辅助放化疗（含氟嘧啶）T40-1M0
R1、R2 完全性切除术+辅助放化疗（含氟嘧啶）
1. 1期（T1N0M0即分期（2009）IA期。首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的I 期食管癌，术
后不行辅助放疗或化疗。内镜下粘膜切除仅限于粘膜癌，而粘膜下癌应该行标准食管癌切除术。
2. 口期（T2-3NOM0 T1-2N1M0 即分期（2009）IB 期、
□期和部分MA期。首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行
根治性放疗。完全性切除的T2-3N0M0食管鳞癌，术后不行辅助放疗或化疗；对于完全性切除的T1-2N1M 0食管鳞癌，术后
行辅助放疗可提高 5 年生存率，不推荐术后化疗。对于完全性切除
的T2N0M0食管腺癌，术后不行辅助放疗或化疗；对于完全性切除的T3N0M （和T1-2N1M0食管腺癌，可以选择含氟嘧啶方案的术后放化疗。对于R1、R2 的病人，选择含氟嘧啶方案的术后放化疗。
3.山期（T3N1M0 T4N0-1M0 即分期（2009）ffiA 期、MB 期和部分MC期。对于T3N1MC和部分T4N0-1M0（侵及心包、膈肌和胸膜）病人，首选手术治疗。对于以上山期患者，术后行辅助放疗可能提高 5 年生
存率。对于完全性切除的食管鳞癌，不推荐术后化疗。对于完全性
切除的食管腺癌，可以选择含氟嘧啶方案的术后辅助放化疗。对于R1、R2 的病人，选择含氟嘧啶方案的术后放化疗。
对于术前检查发现肿瘤外侵明显，外科手术不易彻底切除的食管
癌，通过术前放疗可以增加切除率，但术前放疗并不能改善生存率。有条件的医院可以开展新辅助放化疗的研究。
对于不能手术的山期患者，目前的标准治疗是同步放化疗。
4. W期（任何T,任何N, M11b 即分期（2009）部分MC 期和W期。以姑息治疗为主要手段，对于一般状况较好者（评分
W2或评分》60%）,可加用加化疗，治疗目的为延长生命，提高生活质量。姑息治疗主要包括内镜治疗（包括食管扩张、食管支架等治疗）和止痛对症治疗。
【疗效观察与随访】
所有病人应终生随诊。对于无症状的食管癌病人，第1年内每4个月1次，第2~3年每6个月1次，此后每年1次；随诊内容包括病史和体检，根据临床情况决定是否行血液常规、血液生化、内镜和影像学检查；对于接受内镜下粘膜切除（, ）的病人，第1年内每3个月 1 次，此后每年1次；随诊内容包括病史、体检和内镜，其他根据情况决定是否行血液常规、血液生化和影像学检查。
【指南解析】
传统的食管癌根治术以左胸第六或第七肋间进胸，胃代食管弓下或弓上吻合术。近年来经右胸和上腹正中切口行食管癌根治术已愈来愈多地应用于临床。比较起来，经典的左胸术式存在淋巴结清扫不彻底和需过主动脉弓的风险，特别是喉返神经旁淋巴结和腹腔干、肝总动脉的淋巴结无法清扫。经右胸和上腹正中切口（术）手术可完全清扫两野（胸、腹）淋巴结，且膈肌的完整性得以保留，术后呼吸功能影
响小。
管状胃（）技术在食管癌根治术中的应用也越来越普遍。将胃裁成4-6 管状，一方面可充分延长胃的长度，足够做到咽部吻合；另一方面胸胃症状轻，对呼吸影响小。但其费用高，同时存在胃残段出血、残胃痿的可能，增加了手术风险，有条件的医院推荐开展。
微创食管癌根治术是食管外科的发展趋势，包括胸腔镜下游离食管及清扫胸部淋巴结、颈腹开放、食管胃颈吻合，或胸腹腔镜联合、颈部开放吻合。该术式创伤小，淋巴结清扫可以达到开放同样的疗效，但该术式技术含量高，设备要求高，建议在有条件的三级医院开展。
附录A
食管癌组织学分类（2000）
上皮性肿瘤
鳞状细胞乳头状瘤8052/0
上皮内瘤变
鳞状上皮
腺上皮（腺瘤）（）
癌
鳞状细胞癌8070/3
疣状（鳞状细胞）癌() 8051/3
基底鳞状细胞癌8083/3
梭形细胞（鳞状细胞）癌（）8074/3
腺癌8140/3
腺鳞癌8560/3
粘液表皮样癌8430/3
腺样囊性癌8200/3
小细胞癌8041/3 未分化癌8020/3
其他
类癌8240/3 非上皮性肿瘤腺癌
平滑肌瘤8890/0 脂肪瘤8850/0 颗粒细胞瘤9580/0 胃肠间质瘤8936/1 良性8936/0
不确定，恶性倾向8936/1 恶性8936/3 平滑肌肉瘤8890/3 横纹肌肉瘤8900/3 肉瘤0140/3 恶性黑色素瘤
其他
继发性肿瘤
附录B
食管癌的分期（2009 ）
B.1食管癌分期中T、N、M的定义（2009 ）
B.1.1原发肿瘤（T）
原发肿瘤不能评估
T0没有原发肿瘤的证据。
原位癌/重度不典型增生。
T1肿瘤侵及粘膜层或粘膜下层
T1a肿瘤侵及粘膜层
T1b肿瘤侵及粘膜下层
T2肿瘤侵及肌层
T3肿瘤侵及食管纤维膜
T4肿瘤侵及邻近结构
T4a肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌或邻近腹膜
T4b肿瘤侵及邻近结构如主动脉、锥体或气管
B.1.2区域淋巴结（N）
区域淋巴结不能评估
NO无区域淋巴结转移
N1 1~2个区域淋巴结转移
N2 3?6个区域淋巴结转移
N3多于6个区域淋巴结转移
B.1.3远处转移（M
远处转移不能评估
M0无远处转移
M1有远处转移
B.2食管癌的分期（2009）
食管癌分期（2009）
分期
T1, N0, M0
T2, N0, M0
T3, N0, M0
T1-2, N1, MO
T4a, NO, MO T3, N1, MO T1-2, N2, MO
T3, N2, MO
T4a, N1-2, MO T4b ,任何NO, MO 任何T, N3, MO 任何T,任何N, M1 与分期不同，分期对食管鳞状细胞癌和食管胃连接部癌
（,）分别进行分期，并结合了组织学分级和（或）部位。
食管鳞状细胞癌分期（2OO9)
分期组织学分级部位
T1, NO, MO 高分化任何部位
T1, NO, MO 中-低分化任何部位
T2-3, NO, MO 高分化下段食管
T2-3, NO, MO 高分化上、中段食管
T2-3, NO, MO 中-低分化下段食管
T2-3, NO, MO 中-低分化上、中段食管
T1-2, N1, MO 任何分化任何部位
T4a, NO, MO T3, N1, MO T1-2, N2, MO 任何分化任何部位
T3, N2, MO 任何分化任何部位
T4a, N1-2, MO T4b ,任何NO, MO 任何分化任何部位
任何T, 3N, MO 任何分化任何部位
任何T,任何N, M1 任何分化任何部位
食管胃连接部癌分期（2OO9)
分期组织学分级
T1, NO, MO 高-中分化
T1, NO, MO 低分化
T2, NO, MO 高-中分化
T2, NO, MO 低分化
附录C
病人状况评分
C.1评分（，百分法）
评分见下表：
表1评分
1OO 正常，无症状和体征，无疾病证据
9O 能正常活动，有轻微症状和体征
8O 勉强可进行正常活动，有一些症状或体征
7O 生活可自理，但不能维持正常生活或工作
6O 生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助，不能从事正常工作5O 需要一定帮助和护理，以及给与药物治疗
4O 生活不能自理，需要特别照顾和治疗
3O 生活严重不能自理，有住院指征，尚不到病重
2O 病重，完全失去自理能力，需要住院和积极的支持治疗
1O 重危，临近死亡
O 死亡
C.2评分（，5分法）
评分见下表
表2
O 正常活动
1 症轻状，生活自理，能从事轻体力活动
2 能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过5O%
3 肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，但还能起床站立，部分生活
4 自理
5 病重卧床不起
死亡
附录D
放射治疗及化学治疗疗效判定标准
D.1实体瘤疗效评价标准（1981）:
完全缓解（），肿瘤完全消失超过1个月。
部分缓解（），肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积缩小达50%其他病变无增大，持续超过1个月。
病变稳定（），病变两径乘积缩小不超过50%增大不超过
25%持续超过1个月。
病变进展（），病变两径乘积增大超过25%
D.2疗效评价标准（2000）:
D.2.1靶病灶的评价
完全缓解（），所有靶病灶消失。
部分缓解（），靶病灶最长径之和与基线状态比较，至少减少30%病变进展（），靶病灶最长径之和与治疗开始之后所记录到的最小的靶病灶最长径之和比较，增加20%或者出现一个或多
个新病灶。
病变稳定（），介于部分缓解和疾病进展之间
D.2.2 非靶病灶的评价完全缓解（），所有非靶病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。未完全缓解/ 稳定（），存在一个或多个非靶病灶
和/ 或肿瘤标志物持续高于正常值。
病变进展（），出现一个或多个新病灶和/ 或已有的非靶病灶明确进展。
D.3 最佳总疗效的评价最佳总疗效的评价是指从治疗开始到疾病进展或复发之间所测量到的最小值。通常，病人最好疗效的分类由病灶测量和确认组成。
附录E
急性放射性肺损伤和急性食管炎分级标准
E.1 急性放射性肺损伤分级标准：
0 级：无变化。
1级：轻度干咳或劳累时呼吸困难。
2级：持续咳嗽需麻醉性止咳药/ 稍活动即呼吸困难, 但休息时无呼吸困难。
3级：重度咳嗽, 对麻醉性止咳药无效, 或休息时呼吸困难/ 临床或影像有急性放射性肺炎的证据/ 间断吸氧或可能需类固醇治疗。
4级：严重呼吸功能不全/ 持续吸氧或辅助通气治疗。
5级：致命性。
E.2 急性食管炎诊断标准
0 级：无变化。
1级：轻度吞咽困难，需要表面麻醉或止痛剂或软食。
2级：中度吞咽困难，需要麻醉剂或流食。
3级：重度吞咽困难，或脱水，或体重减轻15%需要管饲饮
食。
4级：完全梗阻、溃疡或穿孔。
5级：致命性。
附录F
食管癌的分期（2002 ）F1.食管癌分期中T、N M的定义（2002 ）
F.1.1 原发肿瘤（T）
原发肿瘤不能评估
T0 没有原发肿瘤的证据
原位癌
T1 肿瘤侵及粘膜层或粘膜下层
T2 肿瘤侵及肌层
T3肿瘤侵及食管纤维膜
T4肿瘤侵及邻近结构
F.1.2 区域淋巴结（N）
区域淋巴结不能评估
NO无区域淋巴结转移
N1区域淋巴结转移
F.1.3远处转移（M
远处转移不能评估
M0无远处转移
M1有远处转移
对于食管胸下段肿瘤
M1a腹腔淋巴结转移
M1b其他远隔转移
对于食管胸上段肿瘤
M1a 颈部淋巴结转移
M1b 其他远隔转移
对于食管胸中段肿瘤
M1a 未明确
M1b 非区域淋巴结或远隔转移
F.2食管癌的国际分期（2002）
表5食管癌国际分期
任何T,任何N, M1a
任何T,任何N, M1b
第三章食管癌 食管癌(carcinoma of the esophagus)是原发于食管的恶性肿瘤，以鳞状卜皮癌多见。临床上以进行性吞咽困难为其最典型的症状。 【流行病学】 本病是世界一些国家和地区常见的恶性肿瘤。中国是世界上食管癌的高发国家，也是世界上食管癌高死亡率的国家之一，年平均死亡率为1．3～90．9／10万，而世界人口标化死亡率为2．7～110．6／10万。本病的流行病学有以下特点：①地区性分布，如在我国北方发病率可达130／10万，而美国仅为5／10万；而且在同一省的不同地区存在迥然不同的发病情况，高发与低发区之间的发病率相差数十倍到二、三百倍；②男性高于女性，其比例为1．3～3：1； ③中老年易患，我国80％的患者发病在50岁以后，高发地区人群发病和死亡比低发地区提前10年。 【病因】 食管癌的确切病因目前尚不清楚。食管癌的发生与该地区的生活条件、饮食习惯、存在强致癌物、缺乏一些抗癌因素及有遗传易感性等有关。 (一)亚硝胺类化合物和真菌毒素 1．亚硝胺是被公认的化学致癌物，其前体包括硝酸盐、亚硝酸盐、二级或三级胺等，在高发区的粮食和饮水中，其含量显著增高，且与当地食管癌和食管上皮重度增生的患病率呈正相关。国内已成功用甲苄亚硝胺诱发大鼠的食管癌，并证实亚硝胺能诱发人食管鳞状上皮癌。 2．真菌毒素的致癌作用各种霉变食物能产生致癌物质。镰刀菌、白地霉菌、黄曲霉菌和黑曲霉菌等真菌不但能还原硝酸盐为亚硝酸盐，并能增加二级胺的含量，促进亚硝胺的合成。霉菌与亚硝胺协同致癌。 (二)饮食刺激与食管慢性刺激
一般认为食物粗糙、进食过烫，咀嚼槟榔或烟丝等习惯，造成对食管黏膜的慢性理化刺激，可致局限性或弥漫性上皮增生，形成食管癌的癌前病变。慢性食管疾病如腐蚀性食管灼伤和狭窄、胃食管反流病、贲门失弛缓症或食管憩室等患者食管癌发生率增高，可能是由于食管内容物滞留而致慢性刺激所致。 (三)营养因素 饮食缺乏动物蛋白、新鲜蔬菜和水果，摄入的维生素A、B2和C缺乏，是食管癌的危险因素。流行病学调查表明，食物、饮水和土壤内的元素钼、硼、锌、镁和铁含量较低，可能与食管癌的发生间接相关。 (四)遗传因素 食管癌的发病常表现家族性聚集现象。在我国高发地区，本病有阳性家族史者达25％～50％，其中父系最高，母系次之，旁系最低。食管癌高发家族的外周血淋巴细胞染色体畸变率较高，可能是决定高发区食管癌易感性的遗传因素。调查还发现林县高发区居民迁至他县后，食管癌发病率与死亡率仍保持较高水平。这些现象说明遗传与食管癌有一定的关系。 (五)癌基因 环境和遗传等多因素引起食管癌的发生，其涉及的分子生物学基础目前认为是癌基因激活或抑癌基因失活的基因变化所致，研究已证实的有R b、P53等抑癌基凶失活，以及环境等多因素使原癌基因H—ras、C-myc和hsl-1等激活有关。 (六)人乳头状病毒 一些研究发现食管上皮增生与乳头状病毒感染有关，食管上皮增生则与食管癌有一定关系。但两者确切的关系有待进一步研究。 【病理】 食管癌的病变部位以中段居多，下段次之，上段最少。部分胃贲门癌延伸
食管癌的免疫治疗新进展（完整版） 食管癌是全球发病率第八位的癌症，我国食管癌新发和死亡病例占全球一半以上，食管鳞癌约占我国食管癌的90%，其发生与饮食习惯、遗传因素、生活环境有着密切的联系，晚期食管癌预后很差，5年存活率仅为18.8%。随着近年来免疫治疗的发展，人们逐渐认识到肿瘤生长过程中会产生免疫抑制环境，促进肿瘤细胞逃逸。针对PD-1/PD-L1通路的单克隆抗体在恶性黑色素瘤、非小细胞肺癌、肾癌、膀胱癌及弥漫大B细胞淋巴瘤中取得了令人振奋的疗效。随着KEYNOTE-181研究结果的公布，确立了帕博利珠单抗（Pembrolizumab）二线治疗晚期食管鳞癌的地位，抗CTLA-4及抗PD-1/PD-L1药物在食管癌中适应证为经一种及以上全身治疗、PD-L1 CPS≥10的复发性局部晚期或转移性食管鳞状细胞癌。因此，免疫治疗有望为晚期食管鳞癌的治疗带来新的希望。本文对食管鳞癌的免疫治疗做一综合性描述。 01免疫检查点抑制剂机制 T细胞和肿瘤细胞之间相互作用，T细胞免疫应答受T细胞中活化信号和抑制信号之间的平衡调节。有研究显示两种免疫应答受体在T细胞上表达，分别是细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（CTLA-4）和程序性细胞死亡蛋白1（PD-1）。CTLA-4是T细胞表面表达一类共刺激分子，作用是抵抗并抑制CD28，CD28是一种活化的T细胞共刺激受体，从根本上调节T细胞活化的诱导阶段。尽管CD28传导可大大增强T细胞受体信号传导，并导
致T细胞被激活，但CTLA-4抑制CD28的活性，导致肿瘤特异性T细胞失活。抗CTLA-4药物的作用是竞争性地结合CTLA-4受体，解除CD28的抑制，激发肿瘤特异性T细胞活性，进而达到抗肿瘤效果。PD-1是一种来自CD28家族的抑制性受体，其在各种免疫细胞上表达，包括T细胞、自然杀伤细胞（NK）、单核细胞和B细胞。程序性死亡配体（1 PD-L1）是目前唯一已知的PD-1配体，据报道，PD-L1配体主要在肿瘤细胞表面和肿瘤微环境中过表达，T细胞膜上的PD-1受体与肿瘤细胞上的PD-L1配体结合，可激活PD-1/PD-L1通路，从而阻止T细胞介导的抗肿瘤作用，达到免疫逃逸。因此，使用PD-1/PD-L1的抗体阻断该信号通路，可恢复抗肿瘤T细胞的功能，改善免疫抑制，达到杀伤肿瘤细胞的目的。 02食管鳞癌的抗CTLA-4治疗 2.1替西木单抗（Tremelimumab） 它是一种抗CTLA-4单克隆IgG2抗体，已在包括恶性黑色素瘤、肝癌、肠癌和恶性间皮瘤在内的多种肿瘤中进行了评估，对晚期胃及食管腺癌具有一定的抗肿瘤作用。在一项单中心、非随机II期临床试验中报告了替西木单抗治疗胃及食管腺癌的数据。该研究纳入标准为至少接受了一种铂类化学疗法后失败的患者，共有18位患者参加了该研究。受试者每3个月接受一次替西木单抗治疗，并每3个月评估疗效，直到疾病进展。结果显示，1例患者部分缓解（PR），4例患者稳定（SD），其余患者为进展，中位OS为4.8个月，客观缓解率为5%。虽然替西木单抗在具有部分缓解
一、食管解剖分段： 颈段食管：自食管入口或环状软骨下缘起至胸骨柄上缘平面，其下界距上门齿约18 cm。 胸段食管：分上、中、下三段。 胸上段食管：自胸骨柄上缘平面至气管分杈平面，其下界距上门齿约24 cm。 胸中段食管：自气管分杈平面至食管胃交接部(贲门口)全长的上半，其下界距上门齿约32 cm。 胸下段食管：自气管分杈平面至食管胃交接部(贲门口)全长的下半，其下界距上门齿约40 cm。胸下段 也包括食管腹段。 跨段病变应以其中点归段，如上下长度相等，则归上面一段。 二、非手术治疗食管癌的临床分期标准（草案2010年） （一）非手术治疗食管癌的T分期标准 对于食管病变长度、病变最大层面直径及邻近器官受侵三项标准不一致的病例，按分期较高者划分。有腔内超声T分期时请注明，建议与本草案对比。 注：a 病变长度以X线钡餐造影检查结果为准；b 应以CT所示食管病变最大层面的食管直径为准；对于全周型肿瘤管腔消失，应测阴影最大直径；c 临近组织或器官包括气管、支气管、主动脉及心包。 1.气管、支气管受侵的标准：(1) 食管气管间脂肪组织消失；(2) 气管、支气管变形、移位；(3) 肿瘤突向气管腔内。 2.主动脉受侵的标准： (1)主动脉夹角法：肿瘤与主动脉接触弧度＜45度为主动脉无受侵；肿瘤与主动脉接触弧度＞90度，为主动脉受侵；肿瘤与主动脉接触弧度为45度～90度，为可疑受侵（如能看见完整的环状稍高密度的主动脉壁则主动脉受侵概率较低）。--（自降主动脉的圆心向食管肿瘤病灶外围做切线，两切线加角） (2)三角法：在食管、胸主动脉和椎体之间有一三角形脂肪间隙，若此脂肪间隙消失则为主动脉受侵。 3.心包受侵的标准：CT上下层面可见心包有脂肪线而病灶层面无脂肪线，则认为有心包受侵；此外有局限性心包增厚及无法用其他原因解释的心包积液。 （二）非手术治疗食管癌的N分期标准 淋巴结肿大认为是癌转移的标准，一般标准为淋巴结短径≥10 mm，食管旁、气管食管沟、心包角淋巴结长径≥ 5 mm，腹腔淋巴结长径≥ 5 mm。 N0：无淋巴结肿大； N1：胸内(食管旁、纵隔)淋巴结肿大，食管下段癌胃左淋巴结肿大，食管颈段癌锁骨上淋巴结肿大； N2：食管胸中段、胸下段癌锁骨上淋巴肿大，任何段食管癌腹主动脉旁淋巴结肿大。 (三)非手术治疗食管癌的M分期标准 M0：无远处转移； M1：有远处转移。 (四)非手术治疗食管癌的临床分期标准 I期：T1～2N0M0 II期：T2N1M0，T3N0～1M0 III期：T4N0-2M0 IV期：T1-4N0-2M1
食道癌的治疗方法 食道癌是一种十分严重的消化道肿瘤科疾病，也是一种高死亡率的疾病，其发病原因是多方面的，研究表明与遗传和不健康的生活方式所造成的，那么，食道癌该如何治疗呢?这是当下人们密切关注的一个问题。 1、手术治疗、专家介绍说在食道癌的治疗方法中，常见的有手术治疗，这是一种比较常用的治疗方法，再早期治疗中比较适用，手术治疗会给患者的身体带来创伤，所以要慎用。 2、放射治疗，包括外放射和腔内放射、术前放射和术后放射，对患者的损伤比较小;化学药物治疗，被用于手术或者放疗的辅助治疗法，其他的治疗方法相配合，疗效还是很不错的。了解食道癌的治疗放法有什么，积极的治疗是很重要的。 3、中医药治疗，也很常见的方法之一，它带给患者身体的副作用较小，且从根本上治疗疾病，所以在治疗食道癌疾病的时候，中医疗法很受大家欢迎，采取什么养的方法患者一定要按照自身的症状和一生的建议进行治疗，这样才可以安全康复。 食管癌的治疗方法主要有西医治疗和中医治疗，其中西医治疗又分为放疗、化疗、手术及新兴的靶向与基因治疗，每种方法都有一定的适应症，外科手术作为食管癌的根治方法，只适用于早期患者治疗。但是大部分的癌症发现基本都是在晚期。这时候中医治疗应运而生，弥补了西医治疗的缺点，又发挥了中医特色的优势。给广大晚期癌症患者带去了福音。 一、食管癌的手术治疗 手术可以作为早期局部病变的食管癌的治愈方法，对于中晚期有远处转移的食管癌患者已无法达到治愈标准。病理分期是食管癌患者生存最重要的预后因素，对于Ⅰ期食管癌患者手术切除后总的5 年生存率为80-90%，甚至90%以上，肿瘤局部区域达到晚期(Ⅲ和Ⅳ期) 的患者5年生存率则不到15%。此外，积极的外科切除还伴随严重的肺部并发症和较高的病死率。那些Ⅲ期和Ⅳ期、局部晚期的病变，术后仍有高达30% 的可能出现肺部并发症。对于中晚期体质较差的食管癌患者多不采用手术治疗。 二、食管癌的放射线治疗 利用放射线在外科手术前缩减肿瘤大小，或在手术后消灭残留的癌细胞。当肿瘤的大小及位置不适于作手术切除处理时，或患者的其他因素不适于作手术时，放射治疗(放疗)是可取代手术的另一种选择。近年引进了一些新的放疗技术，如“三度空间立体定位顺形放疗”和“强度调控放疗”等，更有针对减少放疗对心脏造成伤害的“4方向照射方式”。 三、食管癌的化学治疗 可结合放射治疗来减小手术前肿瘤的大小，或消灭手术后残存的癌细胞。目前常用的化疗药物有taxol，vinorelbine和gemcitabine等; 此外，近年更引进了不少新药和联合化疗，如irinotecan、针对COX-2的celecoxib、联合docetaxel 和cisplatin作一线治疗。 食管癌的介入治疗食管癌动脉灌注化疗或栓塞是化疗的一种。多适用于中晚食管癌，采用seldinger 穿刺插管至不同部位的动脉，进行区域性灌注化疗，并
四专题综论四食管癌治疗现状及精准医学时代展望 郭晓彤一赫捷 １０００２１国家癌症中心中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院胸外科 通信作者：赫捷，Ｅｍａｉｌ：ｈｅｊｉｅ＠ｃｉｃａｍｓ．ａｃ．ｃｎ ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５３?３７６６．２０１６．０９．００１ ?摘要?一食管癌是世界范围内常见的恶性肿瘤之一三中国是食管癌高发区，无论发病人数和死 亡人数均占全世界一半以上三欧美国家食管癌的病理类型以腺癌为主，而中国以鳞癌为主，两者有着 不同的发病机制和生物学特性，因此诊治方法也不尽相同三尽管中国在食管癌的早期诊断二外科手术 及综合治疗等方面取得了令世人瞩目的成绩，但其远期疗效长期处于平台期，可切除的食管癌患者平 均５年生存率徘徊在３０％左右，仍然存在地区间和医院间诊治设备二技术水平参差不齐的状况三本文 就国内外食管癌治疗的现状和存在的问题进行了分析，旨在探讨精准医学时代食管癌临床治疗的发 展方向三 ?主题词?一食管肿瘤；一治疗；一精准医学；一发展 Ｃｕｒｒｅｎｔｓｔａｔｕｓａｎｄｐｒｏｓｐｅｃｔｏｆｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｅｓｏｐｈａｇｅａｌｃａｎｃｅｒｉｎｔｈｅｅｒａｏｆｐｒｅｃｉｓｉｏｎｍｅｄｉｃｉｎｅ一Ｇｕｏ Ｘｉａｏｔｏｎｇ，ＨｅＪｉｅ ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＴｈｏｒａｃｉｃＳｕｒｇｉｃａｌＯｎｃｏｌｏｇｙ，ＮａｔｉｏｎａｌＣａｎｃｅｒＣｅｎｔｅｒ／ＣａｎｃｅｒＨｏｓｐｉｔａｌ，ＣｈｉｎｅｓｅＡｃａｄｅｍｙｏｆ ＭｅｄｉｃａｌＳｃｉｅｎｃｅｓａｎｄＰｅｋｉｎｇＵｎｉｏｎＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０００２１，Ｃｈｉｎａ（ＧｕｏＸＴ，ＨｅＪ） Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＨｅＪｉｅ，Ｅｍａｉｌ：ｈｅｊｉｅ＠ｃｉｃａｍｓ．ａｃ．ｃｎ ?Ａｂｓｔｒａｃｔ?一Ｅｓｏｐｈａｇｅａｌｃａｎｃｅｒ（ＥＣ）ｉｓｏｎｅｏｆｔｈｅｍｏｓｔｃｏｍｍｏｎｍａｌｉｇｎａｎｔｔｕｍｏｒｓａｒｏｕｎｄｔｈｅｗｏｒｌｄ ａｎｄｈａｓａｈｉｇｈｉｎｃｉｄｅｎｃｅｉｎＣｈｉｎａ．ＣｈｉｎｅｓｅＥＣｐａｔｉｅｎｔｓａｃｃｏｕｎｔｆｏｒｍｏｒｅｔｈａｎ５０％ｉｎｔｈｅｗｏｒｌｄ．Ｔｈｅ ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｓｕｂｔｙｐｅｏｆＥＣｓｈｏｗｓａｇｅｏｇｒａｐｈｉｃｄｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏｎ．Ａｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａｉｓｔｈｅｍａｉｎｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｔｙｐｅｉｎ ｗｅｓｔｅｒｎｃｏｕｎｔｒｉｅｓ，ｗｈｉｌｅｓｑｕａｍｏｕｓｃｅｌｌｃａｒｃｉｎｏｍａｉｓｔｈｅｄｏｍｉｎａｎｔｓｕｂｔｙｐｅｉｎＣｈｉｎａ．Ｔｈｕｓｓｐｅｃｉｆｉｃｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＥＣａｒｅｎｅｅｄｅｄｆｏｒＣｈｉｎｅｓｅｐａｔｉｅｎｔｓ．Ａｌｔｈｏｕｇｈｅａｒｌｙｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｎｓｕｒｇｅｒｙａｎｄ ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＥＣｈａｖｅｍａｄｅｒｅｍａｒｋａｂｌｅａｃｈｉｅｖｅｍｅｎｔｓｉｎＣｈｉｎａｉｎｒｅｃｅｎｔｙｅａｒｓ，ｙｅｔｔｈｅ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓｆｏｒｒｅｓｅｃｔａｂｌｅＥＣｐａｔｉｅｎｔｓｒｅｍａｉｎｓｐｏｏｒ，ｗｉｔｈａ５?ｙｅａｒｓｕｒｖｉｖａｌｏｆ３０％．Ｉｎａｄｄｉｔｉｏｎ，ａｓｔｈｅｌｅｖｅｌｏｆ ｔｒｅａｔｍｅｎｔｖａｒｉｅｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｉｎｄｉｆｆｅｒｅｎｔｒｅｇｉｏｎｓａｎｄｃｅｎｔｅｒｓａｒｏｕｎｄＣｈｉｎａ，ｔｈｅｃｕｒｒｅｎｔｓｔａｔｕｓｏｆｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒ ＥＣｎｅｅｄｓｆｕｒｔｈｅｒｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ．ＴｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｒｅｖｉｅｗｓｔｈｅａｄｖａｎｃｅｓｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒＥＣｉｎｒｅｃｅｎｔｙｅａｒｓ， ａｎａｌｙｚｅｓｔｈｅｐｒｅｓｅｎｔｐｒｏｂｌｅｍｓ，ａｎｄｅｘｐｌｏｒｅｓｔｈｅｐｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅｏｆｔｈｅｐｒｏｇｒｅｓｓｉｎｅｓｏｐｈａｇｅａｌｃａｎｃｅｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｎ ｔｈｅｅｒａｏｆｐｒｅｃｉｓｉｏｎｍｅｄｉｃｉｎｅ． ?Ｓｕｂｊｅｃｔｗｏｒｄｓ?一Ｅｓｏｐｈａｇｅａｌｎｅｏｐｌａｓｍｓ；一Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ；一Ｐｒｅｃｉｓｉｏｎｍｅｄｉｃｉｎｅ；一Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ 一一食管癌是世界范围内常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率分别居全部恶性肿瘤的第８位和第６位三尽管近些年来中国食管癌的发病率和死亡率呈下降趋势［１］，但发病人数和死亡人数仍占全世界一半以上，每年超过２０万人死于食管癌三近３０年来，我国在食管癌早期诊断二外科手术和综合治疗等方面取得了令世人瞩目的成绩，但其远期疗效长期处于平台期，可切除的食管癌患者平均５年生存率徘徊在３０％左右三此外，还存在地区间和医院间诊治设备二技术水平参差不齐等问题三 一二食管癌治疗现状 １．早期食管癌的内镜治疗：内镜下治疗是局限性早期食管癌及癌前病变的首选治疗方法，可分为破坏性治疗和切除性治疗，前者包括氩离子凝固术二 高频电消融二微波消融二激光消融二射频消融二冷冻消 融和光动力治疗等方法，后者包括内镜黏膜切除术 和内镜黏膜下剥离术等三在我国一些大的肿瘤中心 或食管癌高发区，内镜治疗得到快速发展，取得了良 好的治疗效果［２］，但仍需严格掌握适应证三２．外科治疗：１个多世纪以来，根治性手术切除始终是食管癌的主要治疗方法，食管癌外科治疗从 手术入路二淋巴结清扫范围二食管替代器官二吻合方 式二微创技术等方面得到全面发展三从１９４０年吴英 恺教授成功开展第１例食管癌切除术以来，食管癌 外科治疗在国内的发展历史已有７０余年三１９９４ ２００９年间几项大样本的研究结果显示，手术治疗食
食管癌诊治进展 食管癌是常见恶性肿瘤，在世界恶性肿瘤中位居第6位。我国是食道癌高发国家，其死亡率位居第4位（17.38/10万）。河南的林县和我省的潮汕地区是食道癌高发区。1913年Torek首次报道成功切除下段食管癌，患者术后遗留一人工外置管。1938年Marshall和Adams完成第一例食管癌切除胸内食管-胃直接吻合术。1940年吴英恺教授完成了我国第一例食管癌切除，开创了我国食管外科的历史。目前食管癌的5年生存率只有30%左右，主要原因是患者就诊时70-80%为中晚期，只有少数为早期患者。随着近年早期诊断率的不断提高和以手术为主的综合治疗的进展，食管癌的生存率有望进一步提高。 一、病因：食管癌尚无1个被普遍接受的发病原因。可能与多种因素有因果关系，综合作用促成其发生。主要与亚硝胺类化合物、饮食习惯、霉菌等因素有关。 二、临床表现：早期临床症状不明显，只是吞咽粗硬食物时有不同程度的自觉症状，包括咽下食物梗噎感，胸骨后疼痛或咽下痛，吞咽时食物停滞感或异物感，症状时轻时重。中期有食道癌的典型症状：进行性吞咽困难。可有吞咽时胸骨后疼痛和吐黏液样痰。晚期主要是转移引起的压迫症状和消耗引起的恶液质表现。 三、食管癌的分段及分期 1、食道癌的病变部位分段标准（UICC，1997）： 颈段：自食管入口或环状软骨下缘起至胸骨柄上缘平面，距上门齿约18cm。 胸段分上、中、下三段： 胸上段：自胸骨柄上缘平面至气管分叉平面，距上门齿约24cm； 胸中段：自气管分叉平面至食管胃交接部全长的上半，其下界约距门齿32cm； 胸下段：自气管分叉至食管胃交接部全长的下半，其下界约距上门齿40cm.。 胸下段亦包括食管腹段。 跨段病变应以病变中点归段，如上下段长度相等，则归上面一段。 2．食道癌的TNM国际分期（UICC，1997） 1）原发肿瘤（T）分期 TX 原发肿瘤不能评估 TO 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌 T1 肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层 T2 肿瘤侵及肌层 T3 肿瘤侵及外膜 T4 肿瘤侵及邻近结构（器官） 2）域淋巴结（N）分期 NX 区域淋巴结不能评估 N0 无区域淋巴结转移 N1 有区域淋巴结转移 食管癌的区域淋巴结定义： 颈段食管癌：颈部淋巴结，包括锁骨上淋巴结。 胸段食道癌：纵隔及胃周淋巴结，不包括腹腔动脉旁淋巴结。 3）处转移（M）分期
食管癌的解剖与治疗策略 【摘要】目的比较食管中上段癌和下段癌手术或放疗后患者临床预后情况,寻找更有效地食管癌治疗方法。方法选取120例确诊为食管癌的患者,将患者随机分为手术治疗组和放射治疗组,比较两组患者在手术后临床预后情况,以1年无复发或转移作为评估临床预后的指标。结果两组患者经过治疗后临床症状均明显改善,1年无复发或转移差异没有统计学意义口〕0.05)。中上段食管癌放疗组因血行转移和琳巴道转移治疗失败的发生率明显低于手术组,两组间具有统计学差异口〕0.05)。下段食管癌手术组因血行转移和琳巴道转移治疗失败的发生率明显低于放疗组,两组间具有统计学差异口〕位05)。说明不同解剖位置的食管癌,手术或放疗的临床预后存在差异。结论根据食管癌解剖位置的不同,应采取不同的治疗策略。【关键词】食管癌解剖;手术;放疗 食管癌是我国常见消化道肿瘤之一,尤其在太行山沿线多发,如河南林县,早年卫生部曾多次组织科技攻关,但时至今日对其发病原因仍不清楚,有关研究显示与过热饮食、腌制食品、水质缺硒等有关,目前仍为该地区高发肿瘤之一。对于其治疗,目前仍以手术、放疗为主,由于吻合器的应用以及适形放疗的推广,多数食管癌癌患者都能得到较好的治疗效果。对于依食管癌解剖位置的不同,采取何种治疗策略较优,本人经过对2008年3月至2011年3月共计120例食管癌患者治疗策略的回顾性分析,现报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料 选取2008年3月至2011年3月我院收治的食管癌120例,男性84例,女性36例,年龄在46一70岁之间,全部经胃镜病理确诊为食管鳞癌,无远隔转移,其中食管中上段癌96例,食管下段癌24例,所选患者均无其他严重疾病。随机分为手术组62例和放疗组58例。 1.2方法 手术组采取常规食管癌根治术,放疗组采取常规分割根治性放疗,以1年无复发或转移作为评估临床预后的指标。 1.3统计学处理 采用SPSS巧.0软件进行分析,计量资料采用脸验,计数资料采用才检验,以尸0.05为差异有统计学意义。 2结果 食管癌手术组和放疗组1年无复发或转移率分别是75.3%和80.6%(尸0.68),两组间没有统计学差异伊0.05)。中上段食管癌放疗组因血行转移和淋巴道转移治疗失败的发生率27.8%,明显低于手术组57.3%(尸0.002),两组间具有统计学差异伊0.05)。下段食管癌手术组因血行转移和淋巴道转移治疗失败的发生率是16.3%,明显低于放疗组45.3%(尸0.003),两组间具有统计学差异伊0.05)。 3讨论 食管癌由于其解剖位置的关系,其血液供应、淋巴引流、与周围组织器官的关系明显不同。食管上1/3段的血供来源于双侧甲状颈干分出的甲状腺下动脉,静脉回流通过甲状腺下静脉,颈段食管的淋巴引流到沿颈内静脉分布的淋巴结以及气管旁淋巴结比4]。食管中段的血供来自胸主动脉的几个直接分支,静脉回流沿表面静脉丛到左侧的半奇静脉和右侧的奇静脉,二者再汇人上腔静脉,淋巴引流到气管支气管和后纵隔淋巴结。食管下1/3段的血供来自胃左动脉的分支,食管下段的静脉为胃左静脉的属支,胃左静脉回流到门静脉,后者通过肝循环进人下腔静脉,食管下段的淋巴引流到伴随胃左血管的淋巴结和腹腔淋巴结。食管癌过去多以手术治疗为主,但经过临床实践表明,食管中上段癌手术创伤大、难度高,术后并发症多,而且容易出现颈部和锁骨上转移。本研究表明,食管中上段癌应以放疗为主,尤其是体质较差或不愿手术者。凡患者全身状况中等、能进食半流质或顺利进食流质食物、无远处转移、无锁骨上
?专家笔谈?早期食管癌诊疗新进展 张志庸 一、早期食管癌解剖定义 早期食管癌包括食管原位癌、最早浸润癌和早期浸润癌三种类型。原位癌系癌细胞位于食管黏膜上皮层内，多局限于食管上皮腺导管基底膜以内。最早浸润癌又称为黏膜内癌，系少数原位癌的癌细胞突破基底膜呈条索状或雨滴状侵入黏膜固有膜内，或虽累及固有膜但是未穿透黏膜肌层，此型浸润范围小，肉眼难辨。早期浸润癌又称黏膜下癌，癌细胞穿透黏膜肌层，侵入黏膜下层，但尚未累及食管肌层，此型病变范围较广，浸润癌周围常有不同程度的炎症反应。 二、食管癌发生机制和形成过程 对于食管癌是如何发生的，既往的研究大多集中在某些诱发因素方面，例如亚硝胺类化合物，饮食习惯和营养失衡，饮酒和吸烟，生物因素（真菌、病毒）以及食管原有疾病等。但食管癌发病是一个多因素、多步骤的长期过程，它的发生除了受上述外界环境因素影响之外，更与其本身的基因改变相关。近年来，随着分子生物学进一步的研究发现，基因分子的改变与食管癌和癌前病变有相应关系。与食管癌相关的基因有两类：原癌基因和抑癌基因。对食管癌及癌旁组织的研究发现，有许多生长因子及其受体在食管内有不正常表达和扩增，有些与癌的生物学和临床行为有关，如表皮生长因子受体、ｃ唱ｅｒｂＢ２基因、ＣｙｃｌｉｎＤ１和ＨＥＲ唱１等。抑癌基因可抑制细胞过度生长、繁殖，从而遏制肿瘤形成。此类基因缺失或变异，使其功能丧失，导致肿瘤形成。目前所知的与食管癌相关的抑癌基因有脆性组氨酸三联体（ｆｒａｇｉｌｅｈｉｓｔｉｄｉｎｅｔｒｉａｄ，ＦＨＩＴ）基因、Ｐ１６基因、Ｐ１４基因和Ｐ５３基因。 研究人员经过长期的努力，对食管癌的形成和演变过程已基本了解。目前较为明确的观点认为，在原位癌和促癌因素长期作用下，食管黏膜上皮经历了一系列发生和发展过程，这一过程包括食管黏膜上皮基底细胞单纯性增生，轻度、中度和重度不典型增生，原位癌，早期浸润癌，最终发展为浸润癌。单纯性增生指食管鳞状上皮的厚度超过正常，但细胞本身无不典型增生。不典型增生时鳞状细胞的 作者单位：１００７３０ 中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院胸外科 Ｅｍａｉｌ：ｚｈａｎｇｚｈｉｙｏｎｇ１９４１＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ．ｃｎ
食管癌的外科治疗 【疾病概述】 食管癌（esophageal cancer）是指从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。根据大体病理分为早期食管癌和中晚期食管癌；根据组织学类型主要分为食管鳞状细胞癌和食管腺癌（WHO食管癌组织学分类见附录A）；根据肿瘤位置分为颈段食管癌、胸上段食管癌、胸中段食管癌、胸下段食管癌。为了便于将起源于远端食管和贲门部的肿瘤进行分类，国际抗癌联盟（UICC）建议：如肿瘤超过50%累及食管，分类为食管癌，反之分类为胃癌；如果根据肿瘤大小进行分类有困难，则根据病理类型进行分类：病理类型为鳞状细胞癌、小细胞癌和未分化癌，分类为食管癌；病理类型为腺癌和印戒细胞癌，分类为胃癌。食管癌的分期采用国际抗癌联盟（UICC）和美国癌症联合会（AJCC）公布的2009年食管癌国际分期（附录B）。 食管癌在我国以鳞状细胞癌为主（80%以上），是威胁我国居民健康的主要恶性肿瘤，发病率占全世界的50%。我国食管癌高发于河南、山东、江苏、广西等，有明显的地区差异。食管癌好发于45岁以上男性，有肿瘤家族史或有食管癌癌前疾病或癌前病变者为高危人群，致病因素与不良生活习惯有关，如吸烟、重度饮酒，进食速度快，进食烫热食物，进食含亚硝胺或其前体物、含某些霉菌或其毒素的食物。 食管癌的临床诊断主要依赖临床表现、电子胃镜、上消化道造影或胸部CT 检查，B超、彩超检查、MRI、PET等可用于肿瘤远处转移的诊断。确诊食管癌需食管或食管外病变（锁骨上淋巴结、皮肤结节）的病理学诊断。食管癌须与食管良性狭窄、食管憩室、食管结核、食管良性肿瘤、贲门痉挛、以及功能性吞咽困难、重症肌无力、食管功能性痉挛、食管外压迫等相鉴别。 【治疗程序】
食管癌内科治疗研究新进展(一) 【关键词】食管癌；联合化疗；新辅助化疗；诱导化疗；文献综述 食管癌为常见、难治性恶性肿瘤，病死率高达90%。医学界对早、中期食管癌患者普遍采用以手术或放疗为主、化疗为辅的综合治疗模式；对晚期食管癌患者则采用以化疗、放疗为主，结合手术的综合治疗。作者就目前国内外对食管癌临床治疗研究的一些新热点、新进展、新成果（如新药联合化疗、新辅助化疗、诱导化疗等）进行综述。 1新化疗药物的应用 食管癌联合化疗药物通常包含铂类和（或）氟尿嘧啶（）。近来，紫衫类、去甲长春花碱等已显示出较好的疗效。新药包括新的铂类奈达铂（nedaplatin）、卡铂（carboplatin）、乐铂（lobaplatin）、奥沙利铂（oxaliplatin）以及作用于DNA合成期的双氟胞苷（gemcitabine）、依立替康（）、希罗达（xeloda）等，可能有着较好的疗效1]。含紫杉醇的化疗药较多与放疗、手术联合，原因在于它可以放疗增敏。Meluch等2]治疗了129例Ⅰ～Ⅲ期食管癌患者，采用方案：紫杉醇200mg·m-2第1、22天，卡铂AUC6.0第1、22天，-2·d-1持续静脉输入（CIV）第1～42天，联合放疗，4～8周后手术。结果：38%的患者获得完全缓解（CR），24%的患者仅显微镜下有残留，中位生存期（mOS）22个月，3年生存率为41%。最普遍的毒性为3～4级白细胞减少(73%)和食管炎(43%)。Choi等3]采用TPF化疗方案治疗46例食管癌患者，紫杉醇适合剂量100mg·m-2，同步放疗，两个周期后手术，45%的患者CR，mOS34个月，3、5年生存率分别为50%和37%。获得CR患者与切端有残留的患者相比，5年生存率(56%vs24%)和无病生存率(48%vs6%)统计学上有显著差异。毒性为4级中性粒细胞减少和少量过敏反应。为减轻毒性，Urba等4]研究紫杉醇周疗法治疗69例患者（紫杉醇60mg·m-2第1、8、15、22天，顺铂75mg·m-2第1天），联合放疗，50d后手术。结果19%的患者获得CR，mOS24个月，3年生存率为34%,仅13%的患者发生3～4级中性粒细胞减少，17%的患者需要饲管。另一种紫杉类药物多西紫杉醇和紫杉醇具有相近的抗瘤效力。Muro等5]给52例食管癌（94%为鳞癌）患者予多西紫杉醇70mg·m-2、21d为1个周期的治疗，20%的患者获得部分缓解（PR），mOS8.1个月，1年生存率35%，但88%的患者出现3～4级中性粒细胞减少症，可见需关注该方案的血液学毒性。联合放疗，Pasini等6]采用的方案是：多西紫杉醇35mg·m-2，顺铂25mg·m-2第1、8、15、29、36、43、50、57天，-2CIV第1～21天，150mg·m-2第29～63天，同步放疗。47例患者中28例（）获得令人鼓舞的高病理反应率：14例CR，8例接近CR，6例PR，6例稳定（SD），13例无反应；6.5%的患者出现3～4级血液学毒性，13%的患者出现非血液学毒性。近10年来，长春瑞宾对食管癌显示出确切的疗效。Conroy等7]治疗71例转移性食管癌患者，采用长春瑞宾25mg·m-2第1、8天，顺铂80mg·m-2第1天的方案，结果33.8%的患者PR，无瘤生存期3.6个月，mOS6.8个月。主要毒性为3～4级中性粒细胞减少(41%)。该方案可用于食管鳞癌的一线化疗。当然，该方案中也可加入。傅剑华等8]选择34例食管鳞癌患者，采用长春瑞宾25mg·m-2第1、8、22、29天，顺铂75mg·m-2第1、22天，-2CIV 第1～3、22～25天，同步放疗，3～5周后行根治术的方案，总缓解（PR+CR）率85.3%，使用后患者毒性反应仅为1～2级白细胞减少和食管炎。铂类是治疗食管癌最有效的药物之一。奈达铂是第2代有机铂类抗癌药,不需要水化,使用后患者毒性反应轻。Kodaira等9]Ⅰ期研究奈达铂化疗联合放疗，得出奈达铂最大耐受剂量为140mg·m-2，于是推荐剂量130mg·m-2；Ⅱ期研究中，患者1、2年总生存率分别为和45.9%,最普遍的毒性为白细胞减少（80%）、血小板减少（56%）、粒细胞减少（56%）和贫血（28%），胃肠道反应、肝肾损害较少见，作者认为含奈达铂的方案毒性反应低，应用前景良好。对术后复发的30例食管癌患者10]，奈达铂(70mg·m-2)联合-2CIV第1～5天)，同步放疗，2个周期后13.3%的患者CR、60.0%的患者PR，3年生存率为56.3%，mOS39个月。30%的患
收稿日期：2013-01-15 基金项目：本文为院重点课题《胸腹全腔镜与传统三切口手术治疗食管癌前瞻性研究》课题资助 作者简介：袁祖阳，男，硕士研究生，主要从事肿瘤学专业。 通信作者：牟巨伟，Email：qi_lin45@https://www.doczj.com/doc/cb6030893.html, ·综述· 食管癌内镜及微创外科治疗进展 袁祖阳综述牟巨伟审校 （北京协和医学院中国医学科学院肿瘤医院，北京100021 【关键词】食管肿瘤；微创外科；内镜外科 【Key words】Esophageal neoplasms；Minimally invasive；Endoscopic surgical procedure 【DOI】10.13455/https://www.doczj.com/doc/cb6030893.html,ki.cjcor.2014.07.43【中图分类号】Ｒ735.1【文献标识码】A 尽管存在争议，但部分临床观察已经发现，与传统开放手术相比，食管微创切除手术（minimal invasive esophagecto-my，MIE）的术后并发症和病死率不增加，但能减少患者疼痛，有利于患者的术后恢复。随着内镜设备的发展和碘染色广泛应用于上消化道内镜检查，以及内镜下切除技术的进展，早期食管癌内镜下切除术的效果也令人瞩目［1］。掌握食管局部解剖结构和周围淋巴结引流范围对成功完成MIE是非常重要的。 一、食管局部解剖和食管癌淋巴结转移 大量的研究结果表明，肿瘤组织侵及黏膜下层的早期食管癌，其淋巴结转移率可高达20% 30%。食管癌转移的主要淋巴结有：（1）胃左淋巴结，沿胃左动脉分布。下胸段食管癌转移至这群淋巴结最常见，而中段食管癌也可转移至此；（2）下肺韧带淋巴结，位于食管两侧，胸主动脉前方，食管癌可转移至此群淋巴结；（3）气管支气管淋巴结，上、中胸段食管癌可转移至此群淋巴结；（4）锁骨上淋巴结，中、下段食管癌可转移至此，但已属晚期。淋巴结转移的数目和范围与食管癌患者的预后密切相关［2］。 相比于第6版分期，UICC-ATCC食管癌分期第7版最大的修订是食管淋巴结转移的N分期。新的分期指南对食管癌的引流淋巴结名称和编码做了详细描述，新修改的主要内容包括：（1）区域淋巴结转移细分为N0（未发现转移）、N1（1 2枚淋巴结转移）、N2（3 6枚淋巴结转移）和N3（≥7枚淋巴结转移）；（2）锁骨上和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结，而将上述两处淋巴结转移定义为远处转移；（3）UICC-AJCC建议淋巴结清扫数目不少于12枚，且必须将转移淋巴结数目和清扫淋巴结总数一并记录。但有学者通过分析淋巴结转移数目与死亡的关系后，建议清扫淋巴结的数目应不少于18枚［3］。因扩大淋巴结清扫的范围会增加术后病死率和并发症发生率，而且其是否能够提高患者的生存率仍存有争议。Nishihira等［4］报道，三野淋巴结清扫的术后并发症发生率高于二野淋巴结清扫，但有提高患者术后5年生存率的趋势。 二、食管癌内镜及微创外科治疗现状 1998年，Luketich等［5］报道了胸腔镜联合腹腔镜食管癌切除后经颈部小切口吻合，之后该手术方式被广泛应用于MIE中。1999年，Watson等［6］报道了微创Ivor Lewis食管癌切除技术，该术式的特点是在胸腔镜直视下进行食管胃胸部吻合，从而避免了颈部切口，实现了全腔镜下食管癌切除。在20世纪90年代末期，又出现了机器人辅助食管癌切除，该术式的优点是提供了术野更好的视觉效果，以及通过特殊挂接设备获得更大的操作空间，使这些手术操作变得更容易，有效推动了MIE的发展。尽管目前仍然缺乏多中心研究或大样本的随机对照试验来比较MIE与传统OE的治疗效果，但就目前一项小样本随机对照试验研究结果来看，MIE 在减少术中出血量、降低术后并发症发生率、减轻术后疼痛、缩短住院时间等方面，表现出明显的优势［7］。目前，微创外科技术已有很大提高，有关MIE的治疗经验在不断积累中，国内外对于MIE的长期临床疗效也在进一步研究之中。内镜黏膜下切除术（endoscopic submucosal dissection，ESD）曾被广泛用于胃黏膜不典型增生和某些早期胃癌的治疗，随着内镜技术的不断发展，现在ESD已被应用于早期食管癌的治疗。 三、食管癌内镜及微创手术的适应证和禁忌证 1.食管癌内镜及微创手术的适应证：一般来说，大多数能在传统OE下切除的食管癌患者都能进行MIE。因此，MIE的适应证与开放手术基本相同［8］。此外，MIE还具有某些特殊的适应证，包括患者全身状况差、不能耐受OE者和晚期食管癌姑息性手术。对于食管癌内镜手术，美国国立综合癌症网络（NCCN）建议对于T1a（病变局限于食管黏膜层）病变行EMＲ，而T1b（病变局限于食管黏膜下层）病变行食管切除术［8］。日本食管协会的指南认为，T1a病变是内镜切除的绝对适应证，而T1b病变是内镜切除的相对适应证［9］。因此，内镜下切除主要适用于T1a病变，而T1b病变仍处于研究阶段。 2.食管癌内镜及微创手术的禁忌证：传统OE的禁忌证
局部晚期食管癌的治疗进展 摘要】食管癌在我国是常见恶性肿瘤之一，具有较高的发病率和病死率，有研 究认为食管癌病死率位居全球恶性肿瘤的第五位，临床应予以重视。据报道，在 我国食管癌是导致癌症死亡原因的第四大肿瘤，虽然在治疗过程中，外科治疗方 案仍然是对食管癌进行治疗的有效方案，但是患者的五年生存率仅为19%。在这 种背景下研究对于局部晚期食管癌的治疗进展，对于治疗工作具有一定的意义， 本文就此进行相关分析，以期待能够为临床的治疗工作提供参考依据。 【关键词】局部晚期食管癌；临床治疗；治疗方案 【中图分类号】R735.1 【文献标识码】A 【文章编号】 2095-1752（2019）11-0008-02 Advances in treatment of locally advanced esophageal cancer Chen Ruizhong. Wuzhou Red Cross Hospital,Wuzhou,Guangxi 543002, China 【Abstract】Esophageal cancer is one of the most common malignant tumors in China. It has a high morbidity and mortality. Some studies believe that the mortality rate of esophageal cancer ranks the fifth in the world. Therefore,clinical attention should be paid to it. It is reported that esophageal cancer is the fourth leading cause of cancer death in China. Although surgical treatment is still an effective treatment for esophageal cancer in the course of treatment,the five-year survival rate of patients is only 19%. In this context,research for the treatment of locally advanced esophageal cancer progress,has a certain significance for the treatment work,so this article carries out relevant analysis,in order to provide a feasible basis for clinical treatment. 【Key words】 Locally advanced esophageal cancer; Clinical treatment; Therapeutic plan 食管癌发病临床表现的相对隐秘，患者早期没有明显的临床症状，有相当一 部分患者在到医院就诊的时候已经失去了根治性切除的机会，治疗过程中面临着 较多的危险性。针对无法进行手术切除的患者，为患者选择多学科综合治疗方法 开始成为主要的治疗方案，能够替代传统的单纯手术和单纯放疗模式，但是在治 疗过程中仍然存在着一些不理想的方面。本文针对于此分析对局部晚期食管癌治 疗的进展，现将主要研究情况进行如下综述。 1.局部晚期食管癌的手术治疗 在放化疗等相关现代化手段没有普及的时候，对于局部晚期食管癌患者在治 疗时也只能为患者采用手术方案进行治疗，到现如今，手术治疗方案也仍然是主 要的治疗方案，在治疗过程中能够发挥出必然的效果[1]。临床对于食管癌患者， 在进行治疗的过程中，有研究选择2016年12月到2018年6月收治的88例食管 癌患者，分为腹腔镜手术组和传统手术组进行比较，每组患者44例。腹腔镜食 管癌根治术组治疗过程中患者进行全身麻醉，行双腔气管插管，患者选择左侧90 度稍向前倾侧卧位，腋中线第七根肋骨向前大约1.5cm的地方进行切口，将胸腔 镜放入其中，同时在患者的腋前第三根以及第四根肋骨间的3cm的地方进行切口，将其设置为主操作孔，并且将相关的器械放入其中。在患者腋后线第七根肋骨间 的0.5cm～第九根肋骨间1.5cm制作trocar口做辅助操作孔，对患者进行胸部食 管癌的切除手术，并且对于各个淋巴结进行清扫，之后帮助患者翻身改为平卧位，并且在患者的颈部和腹部进行消毒巾的铺设。准备为患者进行颈部手术，沿左倒 颈部胸锁乳突肌前缘行约5㎝切口，依次分离切开暴露食管，充分游离后上提食