食管癌的外科治疗
【疾病概述】
食管癌（esophageal cancer）是指从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。根据大体病理分为早期食管癌和中晚期食管癌；根据组织学类型主要分为食管鳞状细胞癌和食管腺癌（WHO食管癌组织学分类见附录A）；根据肿瘤位置分为颈段食管癌、胸上段食管癌、胸中段食管癌、胸下段食管癌。为了便于将起源于远端食管和贲门部的肿瘤进行分类，国际抗癌联盟（UICC）建议：如肿瘤超过50%累及食管，分类为食管癌，反之分类为胃癌；如果根据肿瘤大小进行分类有困难，则根据病理类型进行分类：病理类型为鳞状细胞癌、小细胞癌和未分化癌，分类为食管癌；病理类型为腺癌和印戒细胞癌，分类为胃癌。食管癌的分期采用国际抗癌联盟（UICC）和美国癌症联合会（AJCC）公布的2009年食管癌国际分期（附录B）。
食管癌在我国以鳞状细胞癌为主（80%以上），是威胁我国居民健康的主要恶性肿瘤，发病率占全世界的50%。我国食管癌高发于河南、山东、江苏、广西等，有明显的地区差异。食管癌好发于45岁以上男性，有肿瘤家族史或有食管癌癌前疾病或癌前病变者为高危人群，致病因素与不良生活习惯有关，如吸烟、重度饮酒，进食速度快，进食烫热食物，进食含亚硝胺或其前体物、含某些霉菌或其毒素的食物。
食管癌的临床诊断主要依赖临床表现、电子胃镜、上消化道造影或胸部CT 检查，B超、彩超检查、MRI、PET等可用于肿瘤远处转移的诊断。确诊食管癌需食管或食管外病变（锁骨上淋巴结、皮肤结节）的病理学诊断。食管癌须与食管良性狭窄、食管憩室、食管结核、食管良性肿瘤、贲门痉挛、以及功能性吞咽困难、重症肌无力、食管功能性痉挛、食管外压迫等相鉴别。
【治疗程序】
【治疗方案】
（一）治疗原则
临床上应采取综合治疗的原则，即根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，由胸外科、放疗科、肿瘤内科共同研究和（或）讨论，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率，改善病人的生活质量。对拟行放、化疗的病人，应做Karnofsky 或ECOG评分（附录C）。
（二）手术治疗
食管癌手术治疗包括内镜下粘膜切除术、胸腔镜食管癌切除术和经胸食管癌切除术。
1.手术治疗原则
（1）根据诊断要求完成必要的影像学等辅助检查，对食管癌进行c-TNM分期（急诊手术除外）。
（2）根据患者c-TNM分期、肿瘤的部位、合并症以及术者的技术能力，由胸外科外科医师来决定手术切除的可能性和制订手术方案。
（3）尽量做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除，应最少切除15个淋巴结，
并标明位置送病理学检查，以进行准确的分期。目前常用二野淋巴结清扫，有条件的单位可以开展三野淋巴结清扫的研究。
（4）胃是最常替代食管的器官，其他可以选择的器官有结肠和空肠。
2.手术适应证
（1）UICC/AJCC分期(2002)中的0-Ⅱ期，Ⅲ期中的T3N1M0，侵及心包、胸膜和膈肌的T4病变，ⅣA期中远端食管癌病变伴可切除的腹腔淋巴结（淋巴结未累及腹腔动脉干、主动脉或其他大血管），即UICC分期（2009）0-ⅢB期和部分ⅢC期（T4a，N1-2，M0）。
（2）食管癌放疗后复发，无远处转移，一般情况能耐受手术者。
3.手术禁忌证
（1）UICC/AJCC分期(2002)中T4病变，侵犯心脏、大血管、气管和邻近器官如肝、胰腺、肺和脾等；ⅣA期中不可切除的腹腔淋巴结转移，累及腹腔干动脉、主动脉等；以及有远处转移食管癌患者；即UICC分期（2009）Ⅳ期和部分ⅢC期（T4b，任何N，M0）。
（2）心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者。
（三）放射治疗
食管癌放疗包括根治性放疗、同步放化疗、姑息性放疗、术前和术后放疗等。
1.放射治疗原则
（1）应在外科、放疗科、肿瘤内科共同研究和（或）讨论后决定食管癌患者的治疗方案。
（2）除急诊情况外，应在治疗前完成必要的辅助检查和全面的治疗计划。术后放疗设计应参考患者手术病理报告和手术记录。
（3）注意对肺、肾、肺、心脏和脊髓的保护，避免严重放射性损伤。急性放射性肺损伤及急性食管炎参照RTOG分级标准（附录E）。对于可能治愈的患者，治疗休息期间应予以细心的监测和积极的支持治疗。
（4）同步放化疗时剂量为50~50.4Gy（1.8~2Gy/天），单纯放疗国内习惯使用剂量为60~70Gy/6~7周。三维适形放疗技术（3DCRT）：用CT机来进行放疗计划的设计、确认和实施的目前较先进的一种放疗技术。
2.放射治疗效果
放射治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准（附录D）。
（四）化学治疗
食管癌化疗包括姑息性化疗、新辅助化疗（术前）、辅助化疗（术后）。
1. 化学治疗原则
（1）必须掌握临床适应证。
（2）必须强调治疗方案的规范化和个体化。
2. 化学治疗效果
化学治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准（附录D）。
3.常用方案
（1）食管鳞癌：最常用的化疗方案是DDP+5Fu（顺铂加氟尿嘧啶），其他可选择的有：DDP+irinotecan（顺铂加伊立替康）、DDP+ TXT（顺铂加多西紫杉醇）、DDP+ PTX（顺铂加紫杉醇）、Oxaliplatin+5Fu（奥沙利铂加氟尿嘧啶）。
（2）食管腺癌：常用的方案是ECF方案（表阿霉素加顺铂加氟尿嘧啶）。
（五）早期食管癌及癌前病变治疗原则
1.轻度和中度不典型增生
轻度不典型增生可随诊。中度不典型病变可采用氩离子束凝固术（APC）治疗、内镜下黏膜切除术（EMR）等。
2.重度不典型增生/原位癌和粘膜内癌
重度不典型增生可采用EMR处理；原位癌及黏膜内癌必须采用EMR或内镜下黏膜剥离术（ESD）。条件不具备者，转上级医院。
（六）食管癌分期治疗模式
食管癌的治疗仍是以手术为主的综合治疗（见表1）。对食管癌的治疗应在分期后由外科、放射治疗科、化疗科等多科会诊后提出治疗方案。以下采用的是UICC/AJCC分期（2002），并结合UICC分期（2009）。
