食管癌的外科治疗
【疾病概述】
食管癌（esophageal cancer）是指从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。
根据大体病理分为早期食管癌和中晚期食管癌；根据组织学类型主要分为食管鳞状细胞癌和食管腺癌（WHO食管癌组织学分类见附录A）；根据肿瘤位置分为颈段食管癌、胸上段食管癌、胸中段食管癌、胸下段食管癌。
为了便于将起源于远端食管和贲门部的肿瘤进行分类，国际抗癌联盟（UICC）建议：如肿瘤超过50%累及食管，分类为食管癌，反之分类为胃癌；如果根据肿瘤大小进行分类有困难，则根据病理类型进行分类：病理类型为鳞状细胞癌、小细胞癌和未分化癌，分类为食管癌；病理类型为腺癌和印戒细胞癌，分类为胃癌。
食管癌的分期采用国际抗癌联盟（UICC）和美国癌症联合会（AJCC）公布的2009年食管癌国际分期（附录B）。
食管癌在我国以鳞状细胞癌为主（80%以上），是威胁我国居民健康的主要恶性肿瘤，发病率占全世界的50%。
我国食管癌高发于河南、山东、江苏、广西等，有明显的地区差异。
食管癌好发于45岁以上男性，有肿瘤家族史或有食管癌癌前疾病或癌前病变者为高危人群，致病因素与不良生活习惯有关，如吸烟、重度饮酒，进食速度快，进食烫热食物，进食含亚硝胺或其前体物、含某些霉菌或其毒素的食物。
食管癌的临床诊断主要依赖临床表现、电子胃镜、上消化道造影或胸部CT 检查，B超、彩超检查、MRI、PET等可用于肿瘤远处转移的诊断。
确诊食管癌需食管或食管外病变（锁骨上淋巴结、皮肤结节）的病理学诊断。
食管癌须与食管良性狭窄、食管憩室、食管结核、食管良性肿瘤、贲门痉挛、以及功能性吞咽困难、重症肌无力、食管功能性痉挛、食管外压迫等相鉴别。
【治疗程序】
【治疗方案】
（一）治疗原则
临床上应采取综合治疗的原则，即根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，由胸外科、放疗科、肿瘤内科共同研究和（或）讨论，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率，改善病人的生活质量。
对拟行放、化疗的病人，应做Karnofsky 或ECOG评分（附录C）。
（二）手术治疗
食管癌手术治疗包括内镜下粘膜切除术、胸腔镜食管癌切除术和经胸食管癌切除术。
1.手术治疗原则
（1）根据诊断要求完成必要的影像学等辅助检查，对食管癌进行c-TNM分期（急诊手术除外）。
（2）根据患者c-TNM分期、肿瘤的部位、合并症以及术者的技术能力，由胸外科外科医师来决定手术切除的可能性和制订手术方案。
（3）尽量做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除，应最少切除15个淋巴结，
并标明位置送病理学检查，以进行准确的分期。
目前常用二野淋巴结清扫，有条件的单位可以开展三野淋巴结清扫的研究。
（4）胃是最常替代食管的器官，其他可以选择的器官有结肠和空肠。
2.手术适应证
（1）UICC/AJCC分期(2002)中的0-Ⅱ期，Ⅲ期中的T3N1M0，侵及心包、胸膜和膈肌的T4病变，ⅣA期中远端食管癌病变伴可切除的腹腔淋巴结（淋巴结未累及腹腔动脉干、主动脉或其他大血管），即UICC分期（2009）0-ⅢB期和部分ⅢC期（T4a，N1-2，M0）。
（2）食管癌放疗后复发，无远处转移，一般情况能耐受手术者。
3.手术禁忌证
（1）UICC/AJCC分期(2002)中T4病变，侵犯心脏、大血管、气管和邻近器官如肝、胰腺、肺和脾等；ⅣA期中不可切除的腹腔淋巴结转移，累及腹腔干动脉、主动脉等；以及有远处转移食管癌患者；即UICC分期（2009）Ⅳ期和部分ⅢC期（T4b，任何N，M0）。
（2）心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者。
（三）放射治疗
食管癌放疗包括根治性放疗、同步放化疗、姑息性放疗、术前和术后放疗等。
1.放射治疗原则
（1）应在外科、放疗科、肿瘤内科共同研究和（或）讨论后决定食管癌患者的治疗方案。
（2）除急诊情况外，应在治疗前完成必要的辅助检查和全面的治疗计划。
术后放疗设计应参考患者手术病理报告和手术记录。
（3）注意对肺、肾、肺、心脏和脊髓的保护，避免严重放射性损伤。
急性放射性肺损伤及急性食管炎参照RTOG分级标准（附录E）。
对于可能治愈的患者，治疗休息期间应予以细心的监测和积极的支持治疗。
（4）同步放化疗时剂量为50~50.4Gy（1.8~2Gy/天），单纯放疗国内习惯使用剂量为60~70Gy/6~7周。
三维适形放疗技术（3DCRT）：用CT机来进行放疗计划的设计、确认和实施的目前较先进的一种放疗技术。
2.放射治疗效果
放射治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准（附录D）。
（四）化学治疗
食管癌化疗包括姑息性化疗、新辅助化疗（术前）、辅助化疗（术后）。
1. 化学治疗原则
（1）必须掌握临床适应证。
（2）必须强调治疗方案的规范化和个体化。
2. 化学治疗效果
化学治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准（附录D）。
3.常用方案
（1）食管鳞癌：最常用的化疗方案是DDP+5Fu（顺铂加氟尿嘧啶），其他可选择的有：DDP+irinotecan（顺铂加伊立替康）、DDP+ TXT（顺铂加多西紫杉醇）、DDP+ PTX（顺铂加紫杉醇）、Oxaliplatin+5Fu（奥沙利铂加氟尿嘧啶）。
（2）食管腺癌：常用的方案是ECF方案（表阿霉素加顺铂加氟尿嘧啶）。
（五）早期食管癌及癌前病变治疗原则
1.轻度和中度不典型增生
轻度不典型增生可随诊。
中度不典型病变可采用氩离子束凝固术（APC）治疗、内镜下黏膜切除术（EMR）等。
2.重度不典型增生/原位癌和粘膜内癌
重度不典型增生可采用EMR处理；原位癌及黏膜内癌必须采用EMR或内镜下黏膜剥离术（ESD）。
条件不具备者，转上级医院。
（六）食管癌分期治疗模式
食管癌的治疗仍是以手术为主的综合治疗（见表1）。
对食管癌的治疗应在分期后由外科、放射治疗科、化疗科等多科会诊后提出治疗方案。
以下采用的是UICC/AJCC分期（2002），并结合UICC分期（2009）。
表1 可完全性手术切除的食管癌治疗方案
鳞癌腺癌
T1aN0M0 EMR或完全性切除术
T1b-2N0M0 完全性切除术
T3N0M0 完全性切除术完全性切除术+辅助放化疗（含氟嘧啶）
T1-3N1M0
完全性切除术+辅助放疗完全性切除术+辅助放化疗（含氟嘧啶）T4aN0-1M0
R1、R2 完全性切除术+辅助放化疗（含氟嘧啶）
1.Ⅰ期（T1N0M0）即UICC分期（2009）ⅠA期。
首选手术治疗。
如心肺
功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。
完全性切除的Ⅰ期食管癌，术后不行辅
助放疗或化疗。
内镜下粘膜切除仅限于粘膜癌，而粘膜下癌应该行标准食管癌切
除术。
2.Ⅱ期（T2-3N0M0、T1-2N1M0）即UICC分期（2009）ⅠB期、Ⅱ期和
部分ⅢA期。
首选手术治疗。
如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。
完
全性切除的T2-3N0M0食管鳞癌，术后不行辅助放疗或化疗；对于完全性切除的
T1-2N1M0食管鳞癌，术后行辅助放疗可提高5年生存率，不推荐术后化疗。
对
于完全性切除的T2N0M0食管腺癌，术后不行辅助放疗或化疗；对于完全性切
除的T3N0M0和T1-2N1M0食管腺癌，可以选择含氟嘧啶方案的术后放化疗。
对于R1、R2的病人，选择含氟嘧啶方案的术后放化疗。
3.Ⅲ期（T3N1M0、T4N0-1M0）即UICC分期（2009）ⅢA期、ⅢB期和
部分ⅢC期。
对于T3N1M0和部分T4N0-1M0（侵及心包、膈肌和胸膜）病人，
首选手术治疗。
对于以上Ⅲ期患者，术后行辅助放疗可能提高5年生存率。
对于
完全性切除的食管鳞癌，不推荐术后化疗。
对于完全性切除的食管腺癌，可以选
择含氟嘧啶方案的术后辅助放化疗。
对于R1、R2的病人，选择含氟嘧啶方案的
术后放化疗。
对于术前检查发现肿瘤外侵明显，外科手术不易彻底切除的食管癌，通过术
前放疗可以增加切除率，但术前放疗并不能改善生存率。
有条件的医院可以开展
新辅助放化疗的研究。
对于不能手术的Ⅲ期患者，目前的标准治疗是同步放化疗。
4.Ⅳ期（任何T，任何N，M1a-1b）即UICC分期（2009）部分ⅢC期和Ⅳ期。
以姑息治疗为主要手段，对于一般状况较好者(ECOG评分≤2或Karnofsky 评分≥60%)，可加用加化疗，治疗目的为延长生命，提高生活质量。
姑息治疗主要包括内镜治疗（包括食管扩张、食管支架等治疗）和止痛对症治疗。
【疗效观察与随访】
所有病人应终生随诊。
对于无症状的食管癌病人，第1年内每4个月1次，第2~3年每6个月1次，此后每年1次；随诊内容包括病史和体检，根据临床情况决定是否行血液常规、血液生化、内镜和影像学检查；对于接受内镜下粘膜切除（endoscopic mucosal resection, EMR）的病人，第1年内每3个月1次，此后每年1次；随诊内容包括病史、体检和内镜，其他根据情况决定是否行血液常规、血液生化和影像学检查。
【指南解析】
传统的食管癌根治术以左胸第六或第七肋间进胸，胃代食管弓下或弓上吻合术。
近年来经右胸和上腹正中切口行食管癌根治术已愈来愈多地应用于临床。
比较起来，经典的左胸术式存在淋巴结清扫不彻底和需过主动脉弓的风险，特别是喉返神经旁淋巴结和腹腔干、肝总动脉的淋巴结无法清扫。
经右胸和上腹正中切口（Ivor-Lewis术）手术可完全清扫两野（胸、腹）淋巴结，且膈肌的完整性得以保留，术后呼吸功能影响小。
管状胃（Gastric Tube）技术在食管癌根治术中的应用也越来越普遍。
将胃裁成4-6cm管状，一方面可充分延长胃的长度，足够做到咽部吻合；另一方面胸胃症状轻，对呼吸影响小。
但其费用高，同时存在胃残段出血、残胃瘘的可能，增加了手术风险，有条件的医院推荐开展。
微创食管癌根治术是食管外科的发展趋势，包括胸腔镜下游离食管及清扫胸部淋巴结、颈腹开放、食管胃颈吻合，或胸腹腔镜联合、颈部开放吻合。
该术式创伤小，淋巴结清扫可以达到开放同样的疗效，但该术式技术含量高，设备要求高，建议在有条件的三级医院开展。
附录A
WHO食管癌组织学分类（2000）
上皮性肿瘤Epithelial tumours
鳞状细胞乳头状瘤Squamous cell papilloma
上皮内瘤变Intraepithelial neoplasia
鳞状上皮Squamous
腺上皮（腺瘤）Glandular(adenoma)
癌Carcinoma
鳞状细胞癌Squamous cell carcinoma
疣状（鳞状细胞）癌Verrucous (squamous)carconoma
基底鳞状细胞癌Basaloid squamous cell carcinoma
梭形细胞（鳞状细胞）癌spindle cell (squamous)carconoma 腺癌Adenocarcinoma
腺鳞癌Adenosquamous carcinoma
粘液表皮样癌Mucoepidermoid carcinoma
腺样囊性癌Adenoid cystic carcinoma
小细胞癌Small cell carcinoma
未分化癌Undifferentiated carcinoma
其他Others
类癌Carcinoid tumor
非上皮性肿瘤腺癌Non-epithelial tumors
平滑肌瘤Leiomyoma
脂肪瘤Lipoma
颗粒细胞瘤Granular cell tumor
胃肠间质瘤Gastrointestinal stromal tumor
良性benign
不确定，恶性倾向uncertain malignant potential
恶性malignant
平滑肌肉瘤Leiomyosarcoma
横纹肌肉瘤Rhabdomyosarcoma
Kaposi肉瘤Kaposi sarcoma 8052/0
8070/3 8051/3 8083/3 8074/3 8140/3 8560/3 8430/3 8200/3 8041/3 8020/3
8240/3
8890/0 8850/0 9580/0 8936/1 8936/0 8936/1 8936/3 8890/3 8900/3 0140/3
恶性黑色素瘤Malignant melanoma
其他others
继发性肿瘤
附录B
食管癌的分期（UICC/AJCC 2009）
B.1食管癌TNM分期中T、N、M的定义（UICC/AJCC 2009）
B.1.1原发肿瘤（T）
TX 原发肿瘤不能评估
T0 没有原发肿瘤的证据。
Tis 原位癌/重度不典型增生。
T1 肿瘤侵及粘膜层或粘膜下层
T1a 肿瘤侵及粘膜层
T1b 肿瘤侵及粘膜下层
T2 肿瘤侵及肌层
T3 肿瘤侵及食管纤维膜
T4 肿瘤侵及邻近结构
T4a 肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌或邻近腹膜
T4b 肿瘤侵及邻近结构如主动脉、锥体或气管
B.1.2区域淋巴结（N）
NX 区域淋巴结不能评估
N0 无区域淋巴结转移
N1 1~2个区域淋巴结转移
N2 3~6个区域淋巴结转移
N3 多于6个区域淋巴结转移
B.1.3远处转移（M）
MX 远处转移不能评估
M0 无远处转移
M1 有远处转移
B.2食管癌的TNM分期（UICC/AJCC 2009）
食管癌TNM分期（UICC 2009）分期TNM
IA IB IIA IIB IIIA IIIB IIIC IV
T1, N0, M0
T2, N0, M0
T3, N0, M0
T1-2, N1, M0
T4a, N0, M0 T3, N1, M0 T1-2, N2, M0
T3, N2, M0
T4a, N1-2, M0 T4b,任何N0, M0 任何T, N3, M0
任何T,任何N, M1
与UICC分期不同，AJCC分期对食管鳞状细胞癌和食管胃连接部癌
（esophagogastric junction, EGJ）分别进行分期，并结合了组织学分级和（或）部位。
食管鳞状细胞癌TNM分期（AJCC 2009）
分期TNM 组织学分级部位
IA IB
IIA
IIB
IIIA IIIB IIIC
IV T1, N0, M0
T1, N0, M0
T2-3, N0, M0
T2-3, N0, M0
T2-3, N0, M0
T2-3, N0, M0
T1-2, N1, M0
T4a, N0, M0 T3, N1, M0 T1-2, N2, M0
T3, N2, M0
T4a, N1-2, M0 T4b,任何N0, M0
任何T, 3N, M0
任何T,任何N, M1
高分化
中-低分化
高分化
高分化
中-低分化
中-低分化
任何分化
任何分化
任何分化
任何分化
任何分化
任何分化
任何部位
任何部位
下段食管
上、中段食管
下段食管
上、中段食管
任何部位
任何部位
任何部位
任何部位
任何部位
任何部位
食管胃连接部癌TNM分期（AJCC 2009）
分期TNM 组织学分级IA T1, N0, M0 高-中分化
IB T1, N0, M0 低分化T2, N0, M0 高-中分化
IIA T2, N0, M0 低分化IIB T3, N0, M0 T1-2, N1, M0 任何分化IIIA T4a, N0, M0 T3, N1, M0 T1-2, N2, M0 任何分化IIIB T3, N2, M0 任何分化IIIC T4a, N1-2, M0 T4b,任何N0, M0 任何T, 3N, M0 任何分化IV 任何T,任何N, M1 任何分化附录C
病人状况评分
C.1Karnofsky评分(KPS，百分法)
评分见下表：
表1 Karnofsky评分
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
正常，无症状和体征，无疾病证据
能正常活动，有轻微症状和体征
勉强可进行正常活动，有一些症状或体征
生活可自理，但不能维持正常生活或工作
生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助，不能从事正常工作需要一定帮助和护理，以及给与药物治疗
生活不能自理，需要特别照顾和治疗
生活严重不能自理，有住院指征，尚不到病重
病重，完全失去自理能力，需要住院和积极的支持治疗
重危，临近死亡
死亡
C.2Zubrod-ECOG-WHO 评分(ZPS，5分法)
评分见下表
表2 Zubrod-ECOG-WHO
0 1 2 3 4 5 正常活动
症轻状，生活自理，能从事轻体力活动
能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50%
肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，但还能起床站立，部分生活自理
病重卧床不起
死亡
附录D
放射治疗及化学治疗疗效判定标准
D.1WHO实体瘤疗效评价标准（1981）：
完全缓解(CR)，肿瘤完全消失超过1个月。
部分缓解(PR)，肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积缩小达50%，其他病变无增大，持续超过1个月。
病变稳定(SD)，病变两径乘积缩小不超过50%，增大不超过25%，持续超过1个月。
病变进展(PD)，病变两径乘积增大超过25%。
D.2RECIST疗效评价标准(2000)：
D.2.1靶病灶的评价
完全缓解（CR），所有靶病灶消失。
部分缓解（PR），靶病灶最长径之和与基线状态比较，至少减少30%。
病变进展（PD），靶病灶最长径之和与治疗开始之后所记录到的最小的靶病灶最长径之和比较，增加20%，或者出现一个或多个新病灶。
病变稳定（SD），介于部分缓解和疾病进展之间。
D.2.2非靶病灶的评价
完全缓解（CR），所有非靶病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。
未完全缓解/稳定（IR/SD），存在一个或多个非靶病灶和/或肿瘤标志物持续
高于正常值。
病变进展（PD），出现一个或多个新病灶和/或已有的非靶病灶明确进展。
D.3最佳总疗效的评价
最佳总疗效的评价是指从治疗开始到疾病进展或复发之间所测量到的最小值。
通常，病人最好疗效的分类由病灶测量和确认组成。
附录E
急性放射性肺损伤和急性食管炎分级标准
E.1急性放射性肺损伤RTOG分级标准：
0级：无变化。
1级：轻度干咳或劳累时呼吸困难。
2级：持续咳嗽需麻醉性止咳药/稍活动即呼吸困难,但休息时无呼吸困难。
3级：重度咳嗽,对麻醉性止咳药无效,或休息时呼吸困难/临床或影像有急性放射性肺炎的证据/间断吸氧或可能需类固醇治疗。
4级：严重呼吸功能不全/持续吸氧或辅助通气治疗。
5级：致命性。
E.2 急性食管炎诊断RTOG标准
0级：无变化。
1级：轻度吞咽困难，需要表面麻醉或止痛剂或软食。
2级：中度吞咽困难，需要麻醉剂或流食。
3级：重度吞咽困难，或脱水，或体重减轻15%需要管饲饮食。
4级：完全梗阻、溃疡或穿孔。
5级：致命性。
附录F
食管癌的分期（UICC 2002）
F1.食管癌TNM分期中T、N、M的定义（UICC 2002）
F.1.1原发肿瘤（T）
TX 原发肿瘤不能评估
T0 没有原发肿瘤的证据
Tis 原位癌
T1 肿瘤侵及粘膜层或粘膜下层
T2 肿瘤侵及肌层
T3肿瘤侵及食管纤维膜
T4肿瘤侵及邻近结构
F.1.2区域淋巴结（N）
NX 区域淋巴结不能评估
N0 无区域淋巴结转移
N1 区域淋巴结转移
F.1.3远处转移（M）
MX 远处转移不能评估
M0 无远处转移
M1 有远处转移
对于食管胸下段肿瘤
M1a 腹腔淋巴结转移
M1b 其他远隔转移
对于食管胸上段肿瘤
M1a 颈部淋巴结转移
M1b 其他远隔转移
对于食管胸中段肿瘤
M1a 未明确
M1b 非区域淋巴结或远隔转移
F.2食管癌的国际TNM分期（UICC 2002）
表5 食管癌国际TNM分期分期TNM
0 I IIA Tis, N0, M0
T1, N0, M0
T2, N0, M0 T3, N0, M0
IIB III IVA IVB T1, N1, M0 T2, N1, M0
T3,N1,M0 T4,任何N0, M0 任何T,任何N, M1a
任何T,任何N, M1b。
