严永东--儿童气道过敏性疾病的变应原特异性免疫治疗

如治疗失败：治 疗升级 如症状改善：继 续治疗1个月
避免接触变应原和刺激因素可能有益 儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 考虑特异性免疫治疗
儿童变应性鼻炎国际会议
儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程
儿童变应性鼻炎管理
治疗原则
1.避免接触变应原或 污染源 2.特异性免疫疗法 3.药物治疗
药物类型
1998
2001
2006
2013
WHO 意 见 书 指 出 ， ASIT 适用于药物治疗无 效或不能耐受时。
EAACI标准指出，ASIT是一种 改变疾病发展过程的对因疗法， 应该尽早使用，以防止受累器 官的黏膜发生不可逆损伤。
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2016年，儿童支气管哮喘诊断与防治指南：免疫治疗是目前可能改变过
气道过敏性疾病需要新的治疗策略
Pollution
污染 Sensitisation Responsiveness Allergenicity 致敏 反应性 变应原性 严重症状
Indoor lifestyle / Novel Allergens Neuroimmunological factors
特异性免疫治疗是 唯一可预防过敏性疾病进展的治疗方法
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最新过敏症免疫治疗国际共识I&II
脱敏治疗是唯一可能影响过敏进 程的治疗措施（对因治疗）
脱敏治疗对过敏性鼻炎和哮喘的 治疗作用已毫无争议
从健康经济学角度来看，脱敏治 疗可减少日常损失、降低药物花 费以及节约成本
进行哮喘相关检查，特别 是对重度和/或持续性鼻 炎患者
症状间歇
轻度 无优先顺序 口服H1抗组 胺药 或鼻用H1抗 组胺药 和/或减充血 剂 或LTRA 中至重度 轻度
症状持续
中至重度 按优先顺序 鼻用CS H1抗组胺药或 LTRA
无优先顺序 口服H1抗组胺药 或鼻用H1抗组胺 药 和/或减充血剂 或鼻用CS 或LTRA （或色甘酸类）
As-needed SABA or low dose ICS/formoterol#
含片的上市
临床数据而 得出。
REMEMBER TO...
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Provide guided self-management education (self-monitoring + written action plan + regular review) Treat modifiable risk factors and comorbidities, e.g. smoking, obesity, anxiety Advise about non-pharmacological therapies and strategies, e.g. physical activity, weight loss, avoidance of sensitizers where appropriate Consider stepping up if … uncontrolled symptoms, exacerbations or risks, but check diagnosis, inhaler technique and adherence first Consider adding SLIT in adult HDM-sensitive patients with allergic rhinitis who have exacerbations despite ICS treatment, provided FEV1 is >70% predicted Consider stepping down if … symptoms controlled for 3 months + low risk for exacerbations. Ceasing ICS is not advised.
敏性疾病自然进程的唯一治疗方法。
免疫治疗疗程3～5年，可改善哮喘症状、减少缓解药物应用需求、降低 吸入糖皮质激素的每日需用剂量、减少急性哮喘发作
在疾病过程的早期开始治疗可能改变其长期病程，预防新增致敏变应原
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AIT纳入到2017更新的哮喘防治指南! GINA Update 2017
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发展历史
脱敏治疗发展历史
英 国 医 师 Noon 和 Freeman 在 伦敦用皮下注射花粉浸出液的 方法治疗季节性变应性鼻炎 （枯草热），开创了变应性鼻 炎特异性免疫治疗的新纪元 第一个SLIT治疗的随机对照研 究发表，标志着舌下含服特异 性免疫治疗(ure Polysensitisation 常年暴露多种致敏
神经免疫元素 Sensitisation Manifestation 致敏 表现
Severe symptoms
Persistent symptoms
持续症状
Need for new treatment strategies
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过敏原特异性免疫治疗
患者反复接触变应 原提取物
剂量逐渐增加，患
者逐渐适应
降低过敏性鼻炎/哮喘症状评分 减少症状控制药物的剂量 提高患者生活质量
免疫耐受
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药物治疗和特异性免疫治疗的不同
药物治疗
起效时间 对症状的改善 主要给药方式
亟待通过协调和宣传就规范化脱 敏治疗达成国际共识
Journal of Allergy and Clinical Immunology 2015 IF: 11.47
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Meta分析：SIT较药物更好的控制过敏症状1
孟鲁司特
孟鲁司特 （525 vs 530）
大型回顾性队列研究： 过敏性鼻炎SIT显著降低哮喘发生风险2
特异性免疫治疗
快（几分钟 – 几小时） 慢（通常几星期后）
+ / ++
片剂（口服） ， 局部喷雾
++ / +++
皮下注射， 舌下滴剂或片剂,
长期疗效
改变疾病进程
-
+
+
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百年历史
Immunol Allergy Clin North Am. 2016 Feb;36(1):1-12.
发展历史
脱敏治疗定位的转变
ARIA 指南建议，ASIT可 作为避免变应原的一种补 充措施，最好用于疾病的 早期，以减少发生副作用 的危险和预防进一步发展 为严重疾病。 WAO SLIT Position Paper指 出在呼吸道变应性疾病的治疗 策略中，SLIT应作为初始、早 期的治疗手段应用于临床，不 以药物治疗失败为前提。
临床诊断明确的AR 患者即可以采 用脱敏治疗，而不需要以药物治 疗无效为前提条件。 舌下免疫治疗操作相对简便、安 全性和耐受性良好，可以通过医 生的指导由患者（监护人）在家 中自行使用变应原疫苗，更适合 于低龄患儿。
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变应性鼻炎的治疗流程
诊断为变应性鼻炎
1. J Allergy Clin Immunol 2011;128(4):791-799.e6. 2. Schmitt,J.et al,JACI 2015.
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过敏性鼻炎诊断与治疗指南1
• 特异性免疫治疗可以预防新过敏原致敏进展 和降低过敏性鼻炎患者进展为哮喘的风险。 • 过敏性鼻炎进行特异性免疫疗法可以阻止儿 童或成人患者进展为哮喘风险。
SIT是一种可以改变疾病的治疗方法
2015 变应性鼻炎诊断和治疗指南
SIT为AR的一线治疗方案，临床推荐使用。
2008 ARIA
SIT改变变应性疾病的长期自然病程
2013 WAO白皮书
SIT可改变过敏性疾病的自然病程
2016 儿童支气管哮喘诊断与防治指南
SIT是目前可能改变过敏性疾病自然进程的唯一治疗方法
需要新的治疗策略 儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程
变应原特异性免疫治疗-定义 (Allergen specific Immunotherapy , AIT)
对于某些变态反应疾病，确定患者致敏变应原后，用
逐渐增加剂量的变应原提取液长时间给予暴露，提高
患者对致敏变应原的耐受能力，使患者再次接触致敏 变应原后，症状减轻甚至不出现症状。
SLIT TABLET added as an option
GINA 2017, Box 3-5 (1/8)
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儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程 © Global Initiative for Asthma
最新的《变应性鼻炎诊断和治疗指南》(2015)：脱敏治疗提升为变应性 鼻炎的一线治疗方法。
Low dose ICS/LABA**
Med/high dose ICS Low dose ICS+LTRA (or + theoph*)
Add tiotropium* High dose ICS + LTRA (or + theoph*)
Add low dose OCS
RELIEVER
As-needed short-acting beta2-agonist (SABA)
1.抗组胺药 2.色酮 3.类固醇
给药方式
1.局部 2.口服 3.皮下
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指南肯定AIT在过敏性疾病治疗的地位
国际指南
SIT是唯一可改变过敏性疾病自然进程的对因治疗
国内指南
2015 过敏性鼻炎皮下免疫治疗专家共识
早期进行SIT对儿童过敏性鼻炎尤为重要
1998 WHO 意见书 2006 EAACI
今年7月更
新的GINA指
南2017，第 一次推荐了
STEP 5
Refer for add-on treatment
e.g.
tiotropium,* anti-IgE, anti-IL5*
Lung function
STEP 4 PREFERRED CONTROLLER CHOICE STEP 1 STEP 2 STEP 3
Diagnosis Symptom control & risk factors (including lung function) Inhaler technique & adherence Patient preference Symptoms Exacerbations Side-effects Patient satisfaction Asthma medications Non-pharmacological strategies Treat modifiable risk factors
Med/high ICS/LABA
特异性治疗。
该推荐正是 基于舌下螨
Low dose ICS
Other controller options
Consider low dose ICS Leukotriene receptor antagonists (LTRA) Low dose theophylline*
1911
1973--1984
1986
1998
北美检测到了皮下注射脱敏 治疗发生了24例全身性的致 死不良反应。每280万次注射 就会发生1例致死反应。
WHO 指出：免疫治疗是唯一可能 影响变应性疾病自然病程的治疗措 施，可以预防变应性鼻炎患者发生 哮喘；推荐舌下脱敏可替代传统皮 下注射脱敏治疗 儿童哮喘门诊标准化建设和规范化管理课程
SCIT （474 vs 348）
孟鲁司特 （1584 vs 1677）
莫米松 （783 vs 716） SCIT （349 vs 236）
回归分析显示AIT与哮喘发生危险比为0.6（P=0.003） 其中，SCIT降低哮喘发生危险比至0.57（P=0.005）
TSS，总状评分；TNSS，总鼻部症状评分；RCI，相对临床影响
儿童气道过敏性疾病 变应原特异性免疫治疗
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内容提要
一、概述 二、免疫机制和治疗途径 三、适应症和禁忌症 四、 治疗方案和疗程 五、不良反应 六、疗效评价和预后 七、综合管理 八、发展
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Today’s Allergies Require New Treatment Strategies