临床规范体格检查(表格)最终

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Word文档资料 临床规体格检查（2003级）

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准备器具：血压计、听诊器、叩诊锤、软尺、直尺、手电筒、消毒棉签、压舌板、标记笔等。

患者多取仰卧位。医师步人病房，站在患者右侧，向患者问候，并作自我介绍，告之查体注意事项，希望患者予以配合，通过简短的交流，消除其紧情绪，增强信任感，并了解患者的应答和言语状况。

检查步骤及容 具体操作方法 检查结果的表述

一、生命体征的测定

1、脉搏（中指定关） 检查脉搏时手指并拢，以示指、中指和环指指腹平放在患者桡动脉近手腕处，至少计数30秒脉搏搏动次数。两侧均须触诊以作比较。先左后右。

（注意脉诊指法：首先用中指按在掌后高骨侧关脉部位，接着用食指按关前的寸脉部位，无名指按关后的尺脉部位，三指应呈弓形，指头平齐，以指腹按触脉体，同时观察寸、关、尺部脉象。） 脉搏1分钟 次，脉 。

2、呼吸 同时观察病人呼吸，计算胸廓起伏频率，计数30秒。 呼吸1分钟 次。

3、血压

（两次取均值） 测量右上臂血压前必须在安静环境下休息5~10分钟。先打开血压计开关，检查水银柱液面是否与0点平齐。使患者右上肢裸露，伸直并外展约45°，袖带气囊胶管避开肱动脉，袖带紧贴皮肤缚于上臂，下缘距肘弯横纹上2~3cm；袖带不宜过紧或过松，一般以能伸进l指为宜。在肘窝肱二头肌腱侧触及肱动脉，将听诊器膜式体件置于肱动脉上，不宜将体件塞在袖带下，并使测量点与腋中线同一水平。右手以均匀节奏向气袖注气，待动脉搏动消失，再升高20~30mmHg（2.6~4.0kPa）。然后缓缓放气，使水银柱缓慢下降，以每秒2mm速度为宜。两眼平视水银柱平面，听到的第一个搏动声为收缩压，水银柱继续下降至声音突然变低沉，直至消失，此时所示压力值为舒压。同样的方法再测定一次，间歇1分钟左右，两次取均值为血压值。解下袖带，整理好后放人血压计。向右侧倾斜血压计约45°，使水银柱水银进人水银槽后关闭开关。 同样的方法再测定一次，间歇1分钟左右，均值为血压值。目前测得血压 /

mmHg二、一般检查

1、发育、营养、体型 观察发育、营养、体型、意识状态、面容表情和体位。 发育（良好/中等/不良）、营养（良好/中等/不良）、体型（肥胖/匀称/消瘦）。

2、神志 意识（清醒/嗜睡/模糊/谵妄/昏睡/昏迷）

3、面容、表情 表情自然，神态安怡。（急性、慢性、贫血、肝病、肾病、甲亢、粘液性水肿、二尖瓣、满月、4、体位 （自动/被动/强迫）体位。

5、淋巴结（一起做） 按顺序由浅人深触诊全身浅表淋巴结（耳前、耳后、乳突区、枕后、颈后三角、颈前三角、颌下、颏下、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结）。

用双手指滑动触诊耳前、耳后、乳突区淋巴结。请被检者将头转向右侧，用右手指触诊枕骨下区的枕后淋巴结。头部还原，检查者双手指尖耳前、耳后、乳枕后、颈后三角三角、颌下、颏 .

Word文档资料 在颈后三角沿斜方肌前缘和胸锁乳突肌后缘触诊；翻掌，用双手指在颈前三角区，先沿胸锁乳突肌前缘触诊。然后让被检者头稍低向左侧，检查者左手扶住头部，右手指尖分别触摸颌下和颏下淋巴结。同法触摸右侧颌下淋巴结。请被检者头部稍前屈，用双手指尖在锁骨上窝由浅部逐渐触摸至锁骨后深部，检查锁骨上淋巴结。触诊腋窝淋巴结。检查者左手扶着被检查者左前臂，屈肘外展抬高约45°，右手指并拢，掌面贴近胸壁向上直达腋窝顶部，手臂放下靠拢身体，由浅人深滑动触诊。然后依次触诊腋窝后壁、侧壁、前壁，触诊腋窝前壁时，注意拇指和四指的配合。再翻掌向外，触诊腋窝外侧壁。同法检查右腋窝淋巴结。触诊左滑车上淋巴结时，用左手扶托被检查者左前臂，并屈肘约90度，以右手小指固定在被检者的肱骨上髁，示指、中指及环指并拢，在其上2~3cm处的肱二、三头肌之间的肌沟中，纵行、横行滑动触摸滑车上淋巴结。同法检查右滑车上淋巴结。双手触摸两侧腹股沟淋巴结。使被检者屈膝，触摸腘窝淋巴结。

如触摸到淋巴结时，应注意部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度，有无粘连，局部皮肤有无红肿、疤痕、瘘管等。 骨上、腋窝、滑腹股沟、腘窝淋及肿大。

三、头面部

1、头颅颜面

大小、形态 观察头颅大小、形态。 头颅大小、形态正常，

压痛、包块 用双手拨开头发，检查整个头颅有无压痛、包块等。 头颅无压痛、包块，

颜面 颜面正常。

2、毛发 观察头发的颜色、疏密度、有无脱发。 发黑（白），疏密一致（稀疏），无脱发。

3、眼

1）眉毛 眉毛分布有无脱落。 眉毛分布无脱落。

2）眼睑 眼睑有无下垂、水肿。 眼睑无下垂、水肿。

3）结膜（只要下眼睑） 用双手拇指置于下眼睑中部，请受检者向上看，同时向下牵拉睑边缘，观察下眼睑结膜、穹窿结膜、球结膜及巩膜。 下眼睑结膜、穹窿结膜（有/）无充血、苍白球结膜（有/）无水肿。

4）巩膜 巩膜（有/无黄染）。

5）角膜 检查时用斜照光观察角膜的透明度。 角膜透明。

6）瞳孔

瞳孔大小形状 双侧瞳孔是否等大等圆。 双侧瞳孔等大等圆，直径 mm。

直接、间接对光反射 取手电筒，聚光圈后检查对光反射。先查左瞳孔，手电光由外向移动，直接照射瞳孔，并观察左瞳孔是否缩小。移开光源后，用手隔开双眼，再次用手电光直接照射左瞳孔并观察右侧瞳孔的动态反应。用同样的方法检查右侧瞳孔的直接和间接对光反射。 直接和间接对光反射（存在/迟钝/消失）。

调节、辐凑反射 嘱被检者注视lm以外的示指，然后将示指较快地向鼻梁方向移动至距眼球约20cm处，观察两侧瞳孔变化，即调节反射。再将lm外的示指缓慢移近，观察两侧眼球的聚，称为辐辏反射。 调节、辐辏反射（存在/消失）。

7）眼球外形与运动 观察眼球的外形有否突出或下陷。检查者伸右臂，竖示指，距受检者左眼前约30~40cm处。嘱被检者注视示眼球无突出或下陷。眼球运动正常（左眼球

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Word文档资料 （水平震颤） 指的移动，并告之勿转动头部，可用左手固定被检者头部。示指按水平向外→外上→外下→水平向→上→下，共6个方向进行。检查每个方向时均从中位开始，观察有无眼球运动障碍。同法检查右侧眼球运动。

嘱被检者眼球随检查者示指水平运动数次，观察是否出现眼球震颤。（先左后右） 动受限）。无眼球震颤。

3、耳

耳廓 检查耳廓有无畸形、结节或触痛。先左后右。 耳廓（有/无畸形、结节或触痛）。

外耳道（双手） 请被检者头部转向右侧，将左手拇指、中指和环指将耳廓向后上方牵拉，右手持手电，观察外耳道的皮肤及有无溢液。先左后右。 外耳道皮肤正常，有/无溢液。

乳突 检查乳突有无压痛。 乳突有/无压痛。

4、鼻

1）鼻的外形 观察鼻部皮肤和外形。 鼻部皮肤和外形正常。

2）鼻翼煽动 （吸气时鼻孔开大，呼气时鼻孔回缩，是高度呼吸困难的表现。） 无鼻翼煽动。

3）鼻中隔（有无偏屈） 检查时左手按压鼻尖部，右手持手电筒照射双侧鼻孔（先左后右），观察鼻粘膜及鼻腔分泌物、鼻出血情况 鼻中隔无偏屈。

4）鼻粘膜及鼻腔分泌物、鼻出血 鼻粘膜无充血肿胀、萎缩。鼻腔无异常分泌稀无色、粘稠黄绿）。无鼻出血。

5）鼻窦 检查额窦、筛窦和上颌窦有无压痛。用双手固定于病人的两颞侧。将拇指置于眶上缘侧同时向后按压，询问有无压痛，两侧有无差别。将手下移，先用右拇指置于被检者鼻根部与眼眦之间，向后方按压，询问有无压痛；接着用左手拇指压右侧鼻根部与眼眦之间，向后方按压，询问有无压痛。再将两手下移，拇指置于颧部，同时向后按压，询问有无疼痛，两侧有无差别。 额窦、筛窦和上颌窦无压痛。

5、口

1）口唇 观察口唇色泽，有无疱疹、口角糜烂等。 口唇红润光泽（苍白、发绀、干燥皲裂），无口角糜烂。

2）口腔粘膜（腮腺开口） 取手电简和消毒压舌板，观察口腔粘膜、牙齿、牙龈；轻轻压迫牙龈，注意有无出血和溢脓。

（腮腺导管开口在与上颌第二磨牙牙冠相对的颊粘膜上。） 口腔粘膜无出血点、瘀斑（麻疹粘膜斑）。

3）牙齿及牙龈 无龋齿、残根、缺牙、义牙。牙龈无出血和4）舌 请被检者伸舌，观察舌体、舌质、舌苔。 舌体 、舌质 、舌苔 。

5）咽及扁桃体 嘱病人大口并发“啊”音，手持压舌板的后l/3，在舌前2/3与舌后l/3交界处迅速下压，借助手电光观察软腭、软腭弓、悬雍垂、扁桃体和咽后壁。注意有无粘膜充血、红肿、淋巴滤泡增生。如果扁桃体增大，则须分度。 咽淡，无粘膜充血、红肿、淋巴滤泡增生。未见增大（ 度）。

四、颈部

1、颈部外形 解开衣领，充分暴露颈部。观察颈部皮肤。 颈部皮肤无蜘蛛痣、瘢痕等。 .

Word文档资料 2、颈部血管

颈静脉有无充盈（半卧位） 观察有无颈静脉怒（半卧位） 无颈静脉怒。

颈V、颈A搏动（肝颈征） 观察颈静脉、颈动脉搏动。

肝颈静脉回流征检查（半卧位），即用手掌压迫右上腹，观察颈静脉，如出现颈静脉怒更加明显，则为肝颈静脉回流征阳性。 颈静脉、颈动脉搏动不明显。肝颈静脉回流阳性。

3、甲状腺

1）视诊 观察甲状腺是否突出，是否对称。 视诊甲状腺对称，无肿大。

2）触诊（前面触诊） 双手触诊法检查甲状腺。右手拇指在胸骨上切迹向上触摸甲状腺峡部在气管前有无增厚，请受检者作吞咽动作，判断有无肿大或肿块。然后用左手拇指在甲状软骨下气管右侧向对侧轻推，右手示指、中指和环指在左胸锁乳突肌后缘，右手拇指在气管旁，使甲状腺左叶在此四指间，以拇指滑动触摸来确定甲状腺的轮廓大小及表面情况，有无肿块和震颤。请被检者吞咽，肿大的甲状腺可随吞咽运动上下移位。同法检查甲状腺右叶。 双侧甲状腺未触及肿大。（左甲状腺Ⅲ度肿大及收缩期动脉杂音）

3）听诊（无甲状腺肿大可不做） 如果触及肿大的甲状腺，将听诊器的体件直接放在肿大的甲状腺上，听诊有无血管杂音。

4、气管 将示、环指分别放在两侧胸锁关节上，将中指置于气管之上，观察中指与示、环指间距离，判断有否气管移位。 气管居中。（向左/右偏移）

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Word文档资料

五、胸部 解开衣服，充分暴露前胸部。

1、胸廓外形 蹲下观察并比较胸廓的前后径与左右径，注意外形异常，如扁平胸、桶状胸、佝楼病胸、变形、局部隆起。 胸廓的前后径与左右径之比约为1：1.5。

2、胸壁

皮肤静脉 视诊皮肤，胸壁静脉有无曲， 胸壁皮肤无皮疹、出血点，静脉无曲，

胸壁压痛（胸骨压痛） 用右手四指掌面直接按压胸骨柄、胸骨体中、下部，注意有无胸骨压痛。 胸骨无压痛，

肋间隙 注意肋间隙的宽度。 肋间隙正常（增宽、回缩、膨隆）。

3、乳房视诊 视诊两侧乳房对称性和乳房皮肤有无异常，男性有无乳房增生。 乳房对称，皮肤无异常（男性无乳房增生）。4、肺

1）视诊

呼吸类型 观察呼吸类型。 胸式呼吸为主（女性），腹式呼吸为主（男性、呼吸频率、深度、节律， 观察病人呼吸，计算胸廓起伏频率，计数30秒。注意深度与节律。 呼吸1分钟 次。深度及节律均匀而整齐。