诊断学体格检查操作标准.doc

临床诊断学体格检查总结准备：检查者站右侧，先做自我介绍，准备、清点器械，当着被检者的面洗手。

第一章第一节一般检查一．生命体征检查★：评价生命活动存在与否及其质量的指标体温：（进食、喝热饮等休息30min）→看→甩（35℃以下）→擦汗→放→等10分钟报告内容：体温正常指标：口测法：36.3~37.2腋测法：36~37肛测法：36.5~37.7呼吸：计数1min报告内容：节律、类型、深度。

正常指标：12~20次/min，呼吸：脉搏=1：4脉搏：三指并拢，放在右手腕桡动脉搏动处。

计数1min报告内容：脉搏、节律，感知血管壁紧张度、脉搏强弱，检查对称性。

正常指标：60~100次/min，节律规整血压：排空膀胱→排气，打开开关，水银与0平齐→缚袖带，肘上2.5cm（约两横指）。

松紧：能伸进一指→扪及肱动脉搏动，放听诊器→充气→肱动脉搏动音消失再升高30mmHg→缓慢放气（2~4mm/s）→→整理，向右倾斜血压计越45度，关闭开关（向右）间隔1~2min后重复测量，如2次度数相差5mmHg以下，取平均；大于5mmHg，再次测量，取平均。

报告内容：血压正常指标：血压：充盈于血管内的血压作用与单位面积血管壁的侧压力高血压：在安静、清醒、未服药的条件下采用标准测量方法，至少3次非同日血压值收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg即为高血压。

正常：90~139mmHg/60~89mmHg脉压：收缩压与舒张压之差，正常30~40mmHg平均动脉压：舒张压+1/3脉压二．全身状态其他情况检查：（性别、年龄、发育与体形、营养状态、意识状态、语调与语态、面容与表情、体位、姿势、步态）1、发育：头部长度为身高的1/8~1/7；胸围为身高的1/2，双上肢展开与身高基本一致，坐高等于下肢长度2、体形：测腹上角：无力型（瘦长体型），正力型（匀称型），超力型（矮胖型）3、营养状态：前臂屈侧/上臂背侧下1/3，良好中等不良4、意识状态：嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷三．皮肤检查1.颜色2.湿度：上臂内侧肘上3-4cm3.弹性：手背或上臂内侧肘上3-4cm4.皮疹：出现与消失的时间，发展顺序，分布部位，形态大小，颜色，压之是否褪色，平坦或隆起，有无瘙痒及脱屑5.脱屑6.皮下出血：瘀点<2mm,紫癜3~5mm,瘀斑>5mm，血肿：片状出血伴有皮肤显著隆起7.蜘蛛痣与肝掌：蜘蛛痣：上腔静脉，棉签或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心【急慢性肝炎】【肝硬化】；肝掌：大小鱼际发红，加压后褪色，去除压力后又出现【慢性肝病】8.水肿★：双手拇指按胫骨前或踝部，5s，两侧对比。

体格检查标准操作规范1. 序言本操作规范旨在为体格检查提供准确的标准，确保操作过程的一致性和可靠性。

通过严格按照本规范进行操作，可以减少误判和错误诊断的可能性，提高体格检查的准确性和效率。

2. 检查工具准备* 确保所有必要的检查工具齐全，如体温计、听诊器、血压计等；* 检查工具应处于良好的工作状态，如有损坏或需要更换的工具应及时修理或更换；* 所有检查工具应经过正确的清洁和消毒，以确保操作的卫生和安全。

3. 检查操作步骤3.1 准备与沟通* 与被检查者进行必要的沟通，解释检查过程，并尊重被检查者的隐私和权益；* 确保被检查者处于舒适的姿势，如需要调整，应得到被检查者的同意；* 全面记录被检查者的基本信息和病史，如年龄、性别、病症等。

3.2 视觉检查* 进行外观检查时，应仔细观察被检查者的整体外貌，包括面色、体态、皮肤等；* 针对特定器官或部位的检查，应充分展示并观察，如眼睛、耳朵、口腔等。

3.3 触觉检查* 结合观察和触摸，进行器官和部位的检查，如胸部、腹部、头部等；* 检查时应注意使用适当的力度，避免造成不必要的不适和伤害。

3.4 听诊检查* 使用听诊器进行心肺听诊检查时，应先确认听诊器的正确使用方法；* 发现异常情况时，应仔细记录和描述异常的具体表现。

3.5 血压测量* 准确使用血压计进行血压测量，包括正确佩戴袖带、定位测压点等；* 测量结果应根据相关标准进行分类和记录。

3.6 体温测量* 使用适当的体温计进行体温测量，并按照正确的方法进行操作；* 测量结果应准确记录，并根据相关标准进行评估。

4. 检查结果记录* 在检查过程中，应准确记录各项检查结果，包括观察、触摸、听诊、血压和体温等；* 记录应包括必要的定量和定性信息，如数值、描述和异常情况等；* 结果记录应清晰、准确，并且易于查阅和理解。

以上为体格检查标准操作规范的主要内容。

为确保操作的准确性和可靠性，操作人员应严格遵守以上规范，并不断提高自身的技能和专业知识。

诊断学体格检查引言体格检查是医学诊断中的重要环节之一，通过对患者的身体各系统进行观察、触诊、听诊等方法，可以获取很多有价值的信息，帮助医生确定患者的病情，从而进行正确的诊断和治疗。

本文将介绍诊断学体格检查的步骤、方法和一些常见的体征，希望能帮助读者更好地理解和应用体格检查技巧。

步骤和方法第一步：准备工作在进行体格检查之前，需要做一些准备工作，包括确认患者的身份和主诉、了解患者的病史、选择合适的检查环境和设备等。

第二步：全身检查在进行全身检查时，医生要求患者脱衣，并按照一定的顺序进行观察和检查。

以下是一般的全身检查方法：1.观察：包括面色、体形、步态、心率等方面的观察。

2.触诊：通过手触来检查患者的皮肤温度、湿度、有无畸形等。

3.听诊：使用听诊器来听取患者的心音、肺音等，以便判断有无异常。

4.叩诊：通过手指敲击患者的身体表面，可以判断有无腹部腹水、心肺异常等。

5.嗅诊：医生可使用嗅觉检查器来嗅一些患者体液或排泄物，以确定有无特殊气味。

第三步：系统检查在全身检查之后，医生需要对各个系统进行详细的检查。

常见的系统包括呼吸系统、循环系统、神经系统、消化系统等。

以下是各个系统检查的一些方法和注意事项：呼吸系统•肺音检查：医生可以通过听诊器来听取患者的呼吸音，包括呼气音和吸气音。

正常的呼吸音应该是清晰、平稳、无异常音。

•叩诊：医生可以通过叩诊来判断患者是否有胸腔积液或肺部异常。

循环系统•心脏听诊：医生可以通过听诊器来听取患者的心音，包括心脏的收缩和舒张音等。

异常的心音可能暗示患者存在心脏病等问题。

•血压测量：医生可以使用血压计来测量患者的血压，以了解患者的循环状况。

神经系统•神经系统检查主要包括对患者的反射、感觉和运动功能等方面进行检查。

这部分检查需要医生有一定的经验和技巧。

消化系统•腹部触诊：医生可以通过手触来检查患者的腹部，了解腹部是否有肿块、压痛、肝下垂等问题。

•肛门指诊：医生通过直肠指诊来检查患者的肛门和直肠，以确定有无痔疮、肿瘤等问题。

体格检查规范化操作一、基本检查方法浅部触诊法及用途1.)分)。

(1(1)被检查者取坐位或卧位(按检查部位而定)分用一手轻轻地平放在被检查的部位。

(2(2)(3)四指并拢,利用掌指关节和腕关节的协同动作,柔和的进行滑动触摸(4。

分)(4)用于体表浅在病变,关节、软组织,浅部的动脉、静脉和神经,阴囊、精索)(3分等的触诊检查。

双手触诊法及用途2.)分双腿屈曲稍分开。

(2,(1)让被检查者取仰卧位)(1让被检查者做腹式呼吸。

分(2))(1分(3)检查者站在被检查者的右侧。

)分(4)左手放在被检查脏器或包块的后部。

(2)分(2(5)右手放在腹壁,用二、三、四指配合腹式呼吸做深部滑动触摸。

)分(2(6)用于腹腔包块检查及肝、脾、肾等检查。

冲击触诊法及用途3.)(2分让被检查者取仰卧位,双腿屈曲稍分开。

(1))(2分(2)检查者站在被检查者的右侧。

(3)检查者以右手三四个并拢的手指,放置于腹壁上的相应部位,手指与腹部)分90度角度。

(2之间成70～)分作数次急速而较有力的冲击动作。

(2(4))分用于大量腹水而对肝脾及腹部包块触诊不满意时。

(2(5)深压触诊及用途4.。

分)让被检查者取仰卧位,双腿屈曲稍分开(2(1))(1分(2)检查者站在被检查者的右侧。

)分(3)用右手一或二个手指逐渐深压。

(3)分(4)观察被检查者的面部表情变化。

(1)分用于确定腹部压痛点。

(3(5)间接叩诊法5.)分其它手指稍微抬起。

左手中指第二指节紧贴于叩诊部位,(2(1))(2分中指指端叩击方向应与叩诊部位垂直。

(2)右手指自然弯曲,)分(3)叩击左手中指第二指骨的前端。

(2)分(1以腕、指掌关节的活动为主。

(4)．)(2分富有弹性,叩击后中指立即抬起。

,(5)叩击动作要灵活、短促)(1分～3下。

(6)每次叩击2二、淋巴结及头颈部全身浅表淋巴结检查的顺序及锁骨上窝淋巴结的检查1.(1)检查顺序为耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝、)分,漏掉一个叩0.5腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝部。

目录第一篇体格检查报告体格检查报告一：四大生命体征 (1)体格检查报告二：一般状态、皮肤粘膜、浅表淋巴结 (2)体格检查报告三：头颈部检查 (4)体格检查报告四：胸廓、肺和胸膜 (7)体格检查报告五：心脏和血管检查 (9)体格检查报告六：腹部检查 (11)体格检查报告七：脊柱、四肢及神经系统检查 (12)第二篇辅助检查报告实验报告一：X线检查 (13)实验报告二：心电图检查 (15)第一篇体格检查报告检查报告一：四大生命体征一、检查目标：1、熟练掌握四大生命体征的测量方法。

2、掌握四大生命体征的正常值及记录方法。

二、检查用物：口表、酒精棉球、秒表、汞柱式血压计、听诊器。

三、检查步骤：（一）体温（腋测法）：擦干腋窝汗液，将体温表水银端放于腋窝顶部，用上臂将体温表紧紧夹住，测量10分钟后读数。

正常值为36~37℃。

（二）脉搏：将右手食指、中指和无名指的指腹置于动脉表面（通常用两侧桡动脉），感知动脉管壁的起伏，以检查其速率、节律、大小、强弱及动脉壁的弹性等。

正常人的脉搏，每分钟60~100次，节律整齐，强度相等，其速度和节律与心跳一致。

（三）呼吸：被检查者置于坐位或仰卧位，观察胸壁和腹壁的起伏，一呼一吸算一次。

正常人的呼吸节律均匀，深浅适宜，平静呼吸时，每分钟呼吸为16~20次。

（四）血压：安静环境休息5~10分钟，取仰卧位或坐位，肘与心脏在同一水平。

袖带下缘距肘弯横纹上2~3cm，触及动脉搏后将听诊器置于其上，需与皮肤密切接触，但不能压得太重，亦不可与袖带接触，更不可塞于袖带下。

充气并听诊，待动脉搏动消失后再将汞柱升高2.6~4.0kPa(20~30mmHg),然后徐缓放气，汞柱下降2mm/秒为宜。

从听诊器听到的第一个声音，压力表上的读数即为收缩压。

在继续放气的过程中，声音突然变弱，性质突然变得低沉，继之消失；或音调不变，声音突然消失，此时压力表上的读数即为舒张压。

正常成年人收缩压为12.0~18.6kPa(90~140mmHg)，舒张压为8.0~12.0kPa(60~90mmHg)，脉压为4.0~5.3kPa(30~40mmHg)。

体格检查测血压：方法：袖带置于被检者右上臂，下缘应在肘窝上2-3cm处，听诊器体件置于肘窝肱动脉搏动处，然后快速充气。

待肱动脉搏动消失后继续充气使汞柱升高20-30mmhg，随后以恒定速度缓慢放气，听到的第一声肱动脉搏动为收缩压，声音消失为舒张压。

结果：该病人的血压为100/90头颈部淋巴结检查：方法：站于被检者的前面，双手置于耳前---耳后---枕后---颈前---颈后---颌下---颏下---锁骨上滑动触摸。

结果：该病人的头颈部浅表淋巴结均为触及肿大腋窝淋巴结检查：方法：被检者坐位或仰卧位，医生站被检者前面左手持被检者的左手腕抬起手臂暴露腋窝，右手进行触诊尖群（顶部）---中央群（内侧）---胸肌群（前侧）---肩胛下群（后侧）---外侧群（外侧），另一侧同理，双侧进行触诊。

结果：该病人的腋窝淋巴液为触及异常眼球运动检查：方法：医生站于被检者的前面30-40CM，嘱被检者头部不动，伸出一根手指从左—左上—左下—右—右上—右下顺序进行，观察被检者的眼球运动。

结果：该病人的眼球运动功能正常甲状腺检查：视诊：观察被检者颈部的甲状腺是否有肿大。

触诊：峡部：医生站于被检者的前面或后面，用拇指或示指从锁骨上切迹往上触摸，感到气管软组织停下，嘱被检者做吞咽动作。

侧部：正面触：站被检者前面，右手拇指施压于被检者左侧的甲状软骨，将气管推向对侧，其余四指放于颈部，另一手的示指中指放在被检者的另一侧的胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状软骨，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊被检者右侧的甲状腺。

另一侧同理后面触：站于被检者后面，右手的示指和中指施压于被检者右侧的甲状软骨，将气管推向对侧，另一手的拇指在另一侧的胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状软骨，示指和拇指在其前缘触摸被检者左侧甲状腺。

另一侧同理结果：该病人颈部甲状腺未触及肿大和异常乳房检查：视诊：观察被检者乳房或乳头的颜色，形状，对称性，有无内翻情况。

触诊：站于被检者的前面，左乳右手触，右乳左手触。

《诊断学》第一节全身体格检查的基本要求《诊断学》第一节全身体格检查的基本要求第一节全身体格检查的基本要求全身体格检查（complete physical examination）是临床医生必备的基本功，主要用于住院病人、健康人全面的体格检查等情况。

它是指面对具体病人或受检者从头到脚、全面系统、井然有序地进行全身各部分的体格检查。

为保证检查内容全面系统、顺序合理流畅，应该注意以下基本要求：1．检查的内容务求全面系统。

这是为了搜集尽可能完整的客观资料，起到筛查的作用，也便于完成住院病历规定的各项要求。

由于检查通常是在问诊之后进行，检查者一般对于应重点深入检查的内容应已心中有数，因此，重点检查的器官必然应更为深入细致，一般来说应该包括器官系统教学中要求的各项内容。

这就使每例全身体格检查不是机械地重复，而是在全面系统的基础上有所侧重，使检查内容既能涵盖住院病历的要求条目，又能重点深入患病的器官系统。

2．检查的顺序应是从头到脚分段进行。

强调一种合理、规范的逻辑顺序，不仅可最大限度地保证体格检查的效率和速度，而且也可大大减少患者的不适和不必要的体位更动，同时也方便检查者操作。

为了检查的方便，某些器官系统，如皮肤、淋巴结、神经系统，采取分段检查，统一记录。

3．遵循上述检查内容和顺序的基本原则的同时，允许根据具体受检者和医生的情况，酌情对个别检查顺序作适当调整。

如甲状腺触诊，常需从患者背后进行，因此，卧位的患者在坐位检查后胸时可再触诊甲状腺，予以补充。

如检查前胸时，为了对发现的'肺部体征有及时而全面的了解，也可立即检查后胸部。

腹部检查采取视听叩触顺序更好。

四肢检查中，上肢检查习惯上是由手至肩，而下肢应由近及远进行。

4．体格检查还要注意具体操作的灵活性。

面对具体病例，如急诊、重症病例，可能需要简单体检后即着手抢救或治疗，遗留的内容待病情稳定后补充；不能坐起的患者，背部检查只能侧卧进行。

肛门直肠、外生殖器的检查应根据病情需要确定是否检查，如确需检查应特别注意保护患者隐私。