病历书写规范体格检查

体格检查病历书写模板篇一：体格检查的病历体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)。

皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。

淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。

眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。

眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。

睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。

巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。

巩膜无黄染。

双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。

耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。

乳突无压痛。

粗测双耳听力正常。

鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。

额窦、筛窦、上颌窦无压痛。

口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。

口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。

牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。

舌苔薄，伸舌居中，无震颤。

咽部无充血、无分泌物。

双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。

声音无嘶哑。

颈部颈软对称，无抵抗。

未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。

肝颈静脉回流征（-）。

双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。

病历书写基本规范病历是医生或其他医疗专业人员记录患者病情和治疗过程的重要文件。

正确的病历书写是确保医疗质量和安全的重要环节。

本文将介绍病历书写的基本规范，以便医疗工作者能够准确、规范地记录患者信息。

一、病历的基本组成部分病历通常由以下几个部分组成：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断和治疗计划等。

医护人员在书写病历时应按照这些部分的顺序进行，确保内容全面、系统。

二、主诉的书写要点主诉是患者自述或由家属陈述的病情描述。

在书写主诉时，应记录患者病情的起因、症状、持续时间、伴随症状等详细信息。

应使用准确的描述词汇，避免使用模糊、不明确的词语。

同时，应注意主诉的客观性，避免主观色彩的加入。

三、病史的记录方式1. 现病史：应详细记录患者当前的症状表现，包括发病时间、症状进展的过程、治疗效果等。

对于慢性疾病，还需记录患者病史的长期演变情况。

2. 既往史：包括过去手术、疾病、药物过敏等信息。

应尽量详细地记录，避免遗漏重要的既往史。

3. 个人史：包括吸烟、饮酒、嗜好等个人生活习惯，对于与病情相关的个人史也需要进行详细记录。

4. 家族史：记录患者直系亲属中是否有某种疾病的家族史，有助于疾病的诊断和治疗。

四、体格检查的要求体格检查是通过对患者进行身体各部位的观察、触诊、叩诊、听诊等手段，旨在了解患者的体征和生理状态。

在记录体格检查时，应按照系统进行，如头颅、颈部、胸部、腹部、四肢等。

对于异常体征，应详细描述，包括部位、性质、程度等。

五、辅助检查的记录辅助检查包括各种实验室检查及影像学等检查手段。

在记录辅助检查时，应确切标明检查项目、结果和参考范围。

同时，还应注意注明检查日期和报告单的编号，以便日后查询和参考。

六、诊断和治疗计划在病历中，对患者的初步诊断和治疗计划应进行明确而简明的记录。

对于不同疾病，诊断应尽可能准确，并应附上相应的证据，如实验室检查结果、影像学检查结果等。

七、书写规范和标点符号的应用1. 书写应工整清晰，使用规范的汉字，避免模糊不清的字迹。

病历书写规范病历作为医生记录患者病情和治疗过程的重要文书，对于医疗事务的顺利进行至关重要。

合理、规范的病历书写不仅能提高医疗质量，还能减少医疗纠纷的风险。

本文将介绍病历书写的规范要求，帮助医生提高病历书写的质量。

一、基本信息1.患者信息对于每位患者，医生应该记录姓名、年龄、性别、职业、地址、联系方式等基本信息。

确保患者信息的准确性，以免给患者和医院带来不便。

2.病历编号每个病历应有唯一的编号，方便后续查询和管理。

二、病情描述1.主诉主诉是患者自己对疾病症状的描述，医生应准确记录患者主诉的内容和时间。

2.现病史现病史是对患者目前症状的详细描述，包括病程、病因、各项检查结果等。

3.既往史既往史包括过去已经发生的疾病、手术史、过敏史、用药史等，对医生了解患者病情和做出正确诊断至关重要。

4.家族史家族史记录患者直系亲属是否有遗传性疾病或其他重要疾病史。

5.个人史个人史包括患者的生活习惯、饮食情况、吸烟酗酒史等，对于一些疾病的发病和治疗有重要参考价值。

三、体格检查1.一般情况记录患者的一般情况，包括面色、精神状态、意识状态等。

2.生命体征记录患者的生命体征，包括体温、呼吸、脉搏、血压等，对医生判断患者病情和选择治疗方案至关重要。

3.系统检查根据患者的主诉和临床表现，针对相应的系统进行详细检查，包括心肺、消化、神经系统等。

四、辅助检查1.实验室检查记录患者进行的实验室检查项目和结果，包括血常规、尿常规、血生化等。

2.影像学检查记录患者进行的各类影像学检查，如CT、MRI、X光等，包括检查目的、检查部位和结果。

五、诊断1.临床诊断根据患者的病史、体格检查和各项辅助检查结果，医生应对患者的疾病进行准确的诊断。

2.鉴别诊断如果存在多种可能性的诊断，医生需要列出鉴别诊断，并通过进一步检查和观察来确定最终诊断。

六、治疗计划1.药物治疗记录患者使用的药物名称、剂量、给药途径等信息，并谨慎考虑患者的过敏史和用药禁忌，避免不良反应的发生。

2019版病历书写规范病历书写是医务人员工作中非常重要的一环，它记录了患者的疾病过程、诊断结果以及治疗方案等关键信息。

良好的病历书写可以提高医疗服务质量，减少误诊风险。

因此，为了规范病历的书写，以下是2019版病历书写规范的相关要求和建议。

一、患者基本信息在病历的开头部分，应包含患者的基本信息。

包括：姓名、性别、年龄、住址、职业等，以确保每份病历都能明确标识患者的身份和背景信息。

二、主诉和现病史主诉是患者或家属对疾病的自述，应准确、简明地记录在病历中。

现病史包括疾病的发生、发展过程以及相关症状等，也应以客观、清晰的语言进行描述。

在书写过程中，注意要避免使用模糊、主观的表达方式，而应注重客观、准确的叙述。

三、既往史与个人史这部分主要记录患者以往的疾病史、手术史、过敏史等，以及与患者本次就诊相关的个人史。

这些信息对于医生判断疾病的性质及处理方案非常重要，因此需要详细、全面地记载。

四、家族史家族史涉及患者直系亲属是否有相关遗传或传染性疾病等，这一部分内容的书写需要特别注意患者家族成员的姓名、性别、年龄以及与患者之间的关系。

五、体格检查结果体格检查是医生用以获得患者有关病情、症状以及体征的重要手段之一，因此在病历的书写中，需要准确地记录体温、血压、脉搏、呼吸、皮肤情况等检查结果。

其中，对于问题或异常现象，应特别加以描述，以方便医生进行综合判断。

六、辅助检查结果辅助检查包括实验室检查、影像学检查、心电图等。

在书写时，需要将检查项目、结果等列出，并注明检查的时间、方法及结果的正常范围。

这些信息对医生进行病情分析和治疗决策具有极大的价值。

七、诊断和治疗方案在决定确诊后，应在病历中明确地写下诊断结果，并详细说明其依据及推理过程。

对于治疗方案，需要准确把握病情，明确用药、手术或其他治疗措施，并对可能存在的风险和不良反应进行提示。

八、医嘱和进展记录对于住院患者，医生需要给出详细的医嘱，包括用药、饮食、卫生措施等方面的指导。

医院病历书写规范病历是医生记录患者病情和治疗过程的重要文件，对于医疗质量和患者安全至关重要。

为了确保病历的准确性和规范性，医院应该制定病历书写规范，以保证医疗记录的完整性和可读性。

本文将详细介绍医院病历书写规范的要求和注意事项。

一、病历的基本信息病历的基本信息包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号等。

这些信息应该在病历的首页清晰地标注，并且在每一页的页眉或页脚处重复记录。

同时，还应该标注医生姓名、职称、签名和日期，以确保病历的真实性和可追溯性。

二、主诉和现病史在病历中，医生应该详细记录患者的主诉和现病史。

主诉是患者自己描述的症状和不适，应该准确记录患者的言语，并尽量使用患者的原话。

现病史是指患者当前的病情和病史，包括病程、病因、诊断和治疗情况等。

医生应该详细描述患者的病情变化和治疗效果，以便后续医生对患者的病情有清晰的了解。

三、既往史和家族史除了主诉和现病史，病历中还应该包括患者的既往史和家族史。

既往史是指患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等，医生应该详细记录患者的既往病史，并注明相关的诊断和治疗情况。

家族史是指患者家族中与当前疾病相关的病史，医生应该询问患者家族病史，特别是一些遗传性疾病的家族史，以便更好地评估患者的风险。

四、体格检查和辅助检查病历中应该包括医生对患者进行的体格检查和辅助检查的结果。

体格检查包括患者的一般情况、生命体征、皮肤黏膜、头颈、胸部、腹部、四肢等方面的检查。

医生应该详细描述患者的体格检查结果，包括异常体征和相关的诊断推断。

辅助检查包括实验室检查、影像学检查等，医生应该记录检查项目、结果和诊断意见，以便后续医生参考和评估。

五、诊断和治疗计划根据患者的病情和检查结果，医生应该给出明确的诊断和治疗计划。

诊断应该准确、简明，并注明病情的严重程度和疾病的分型。

治疗计划应该包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等方面的内容，医生应该详细描述治疗方案和预期效果，并注明治疗的目标和注意事项。

病历书写规范和核心制度一、引言病历是医生记录患者就诊过程和诊疗结果的重要工具。

它不仅是医学科研和教学的依据，也是医患交流和医疗质量评估的重要依据。

本文将介绍病历书写的规范和核心制度，以提高病历质量和医疗服务水平。

二、病历书写规范1. 病历封面病历封面是病历的第一页，应包括患者基本信息、就诊科室、医生姓名、就诊日期等重要信息。

封面应简洁明了，字迹清晰，易于阅读。

2. 就诊主诉就诊主诉是患者自述的主要症状和就诊目的，医生应详细记录患者的主诉内容，包括症状起始时间、发展过程、伴随症状等信息。

3. 现病史现病史是患者当前就诊的病症描述，包括病程演变、治疗情况等。

医生应针对患者的主诉进行详细询问，并将患者的回答准确记录。

4. 既往史既往史包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。

医生应仔细了解患者的既往史信息，并按照时间顺序记录。

5. 个人史个人史包括患者的生活习惯、饮食习惯、吸烟酗酒情况等。

医生应借助询问和观察方式获取患者的个人史信息，并记录清楚。

6. 家族史家族史包括患者近亲属的疾病史，如高血压、糖尿病等。

医生应询问患者家族病史，记录与当前疾病相关的家族史信息。

7. 体格检查体格检查是医生通过观察、询问和实验室检测等手段对患者身体状况进行客观评价。

医生应详细记录检查结果，包括体重、血压、心率等指标。

8. 辅助检查辅助检查是医生通过影像学、实验室检测等手段获取更多有关患者疾病的信息。

医生应将辅助检查结果详细记录，包括检查方法、结果及其分析。

9. 诊断诊断是医生对患者的疾病进行判断和定性的结果，应清晰准确表述。

医生可以根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，制定合理的诊断。

10. 治疗计划治疗计划是医生针对患者疾病制定的治疗方案和目标，应具体明确，包括药物治疗、手术治疗等。

11. 随访计划随访计划是医生对患者治疗效果的跟踪和评估计划，应包括随访时间、内容、相关指标等。

医生应在病历中记录随访计划，以便于后续随访工作。

病历书写基本规范及管理制度一、病历书写基本规范1. 病历纸张和格式病历纸张应使用A4纸，纸张应整洁、干净，不得有折痕、污渍等瑕疵。

病历格式应包括患者个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容。

2. 患者个人信息患者个人信息应包括姓名、性别、年龄、住址、联系电话等基本信息，并及时更新。

在书写病历时，应使用患者的真实姓名，并确保信息的准确性。

3. 主诉和现病史主诉应包括患者的症状、疼痛部位、发生时间等相关信息，应详细记录患者自述的主诉内容。

现病史应包括疾病的起病时间、病程、治疗经过等信息，应详细描述患者的病情变化。

4. 既往史既往史包括患者的过去疾病史、手术史、药物过敏史等信息，应详细记录患者的既往病史，特别是与当前病情相关的既往史。

5. 体格检查体格检查应包括患者的生命体征、身体各系统的检查等内容，应详细记录患者的体格检查结果，包括体温、脉搏、呼吸、血压等指标的测量结果。

6. 辅助检查辅助检查应包括患者的实验室检查、影像学检查等内容，应详细记录患者的辅助检查结果，包括实验室检查的项目、结果和影像学检查的所见等。

7. 诊断和治疗计划诊断应根据患者的病情和检查结果进行准确的诊断，应详细记录患者的诊断结果，并列出相应的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等内容。

二、病历管理制度1. 病历保密医务人员应严格遵守患者的隐私权，不得将患者的病历信息泄露给未经授权的人员。

医疗机构应建立完善的病历保密制度，对未经授权查阅、复制、篡改病历的行为进行严肃处理。

2. 病历存档医疗机构应建立规范的病历存档制度，将患者的病历按照一定的分类方法进行存档。

病历存档应保证病历的完整性和可追溯性，便于后续的查阅和使用。

3. 病历质量管理医疗机构应建立病历质量管理制度，对医务人员的病历书写进行定期的审核和评估。

对于病历书写不规范、内容不完整等问题，应及时进行整改和培训，确保病历质量的提升。

4. 病历电子化管理医疗机构应推行病历电子化管理，将纸质病历逐步转换为电子病历。

病历书写基本规范模板病历书写是医生工作中极为重要的一环，准确、规范的病历书写直接影响到患者的治疗效果和医疗质量。

下面是一个病历书写的基本规范模板，供医生参考：一、病历主页1. 病历编号：填写病历的唯一编号，可以是医院或科室规定的格式，也可以是将病人的特定信息与日期组合而成的编号。

2. 姓名：填写患者的姓名，注意写清楚姓和名的顺序。

3. 性别：填写患者的性别，男或女。

4. 年龄：填写患者的年龄，一般以周岁为单位。

5. 就诊日期：填写患者就诊的日期，采用“年-月-日”的格式。

6. 主要症状：对患者的主要症状进行简要描述，包括疼痛部位、性质、发作时间、持续时间等。

7. 临床诊断：初步的临床诊断，根据患者的主要症状和体征进行判断。

二、病史1. 现病史：详细描述患者当前的症状、体征以及持续时间等。

包括主诉、发病经过、治疗措施等。

2. 既往史：包括患者的过去的疾病史、手术史、外伤史等。

对以往的疾病发作、治疗情况进行描述。

3. 个人史：包括患者个人的生活习惯、饮食情况、吸烟、饮酒等情况。

4. 家族史：包括患者的家族中是否有相似的疾病，有无遗传疾病等情况。

三、体格检查1. 查体：对患者进行全面的体格检查，包括一般情况、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、头颅、颈部、胸部、腹部、四肢等各个系统的检查。

2. 实验室检查：将患者进行的一些重要的实验室检查结果进行书写和解读。

四、诊断与治疗计划1. 临床诊断：根据患者的病史、体检、实验室检查等综合判断，给出最可能的临床诊断。

2. 鉴别诊断：对可能的鉴别诊断进行列举，并根据患者的具体情况进行排除。

3. 辅助检查：列举可能的辅助检查，如：X光、CT、MRI等。

4. 治疗计划：根据患者的病情和临床诊断，制定合理的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、康复措施等。

五、随访及复诊计划1. 随访计划：制定患者的随访计划，包括随访时间、随访内容等。

2. 复诊计划：对患者的诊断和治疗进行复诊，具体复诊时间根据患者的病情进行制定。

腹部查体病历书写腹部查体病历书写患者信息：姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者主诉腹部不适、疼痛。

现病史：患者于XX天前出现腹部不适感，疼痛程度逐渐加重。

疼痛部位主要位于右上腹，伴有恶心、呕吐等症状。

没有发热、腹泻等相关症状。

既往史：患者有高血压病史，服用降压药物控制。

家族史：无特殊。

个人史：患者有过饮酒史，但近期戒酒。

体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色红润，无明显疼痛表情。

皮肤黏膜：无黄染、贫血表现。

淋巴结：未触及明显肿大淋巴结。

心肺查体：心率、呼吸正常，心音有力，双肺呼吸音清晰。

腹部检查：腹部平坦，无明显肿块，腹肌紧张，右上腹压痛明显，未触及肝脾肿大，无移动性浊音。

初步诊断：根据患者的主诉和体格检查结果，初步诊断为急性胆囊炎。

辅助检查：- 血常规：白细胞计数轻度升高，中性粒细胞比例略高。

- 肝功能：ALT、AST正常。

- 腹部B超：显示胆囊壁增厚，胆囊内有局部结石，胆总管未见异常。

治疗计划：1. 给予静脉输液，以补充体液和纠正脱水。

2. 给予抗生素治疗，以控制感染。

3. 考虑行胆囊切除术（腹腔镜或开放手术），以治疗胆囊炎和结石。

4. 给予镇痛药物缓解患者的疼痛。

5. 给予抗恶心药物缓解恶心和呕吐症状。

随访计划：患者需住院观察，密切观察病情变化。

定期进行体温、血常规等相关检查。

待症状缓解后，安排胆囊切除手术并进行术后康复治疗。

注意事项：患者需避免进食高脂食物和过度进食，保持规律的饮食习惯。

术后需遵医嘱进行恢复性锻炼，并定期复诊进行随访。

以上为腹部查体病历书写的基本内容，具体书写需根据患者情况进行拓展。

体格检查病历书写模板篇一：体格检查的病历体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)。

皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。

淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。

眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。

眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。

睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。

巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。

巩膜无黄染。

双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。

耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。

乳突无压痛。

粗测双耳听力正常。

鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。

额窦、筛窦、上颌窦无压痛。

口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。

口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。

牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。

舌苔薄，伸舌居中，无震颤。

咽部无充血、无分泌物。

双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。

声音无嘶哑。

颈部颈软对称，无抵抗。

未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。

肝颈静脉回流征（-）。

双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。

病历书写体格检查模板生命体征T 36.1℃～37℃，P 60~100次/分，R 12~20次/分，BP 90~139/60~89 mmHg。

一般状况发育正常，营养良好，神志清楚，无病容，表情自如，自主体位，查体合作，对答切题。

皮肤黏膜皮肤黏膜色泽、湿度、温度正常，无黄染、脱屑、皮疹、皮下出血、皮下结节、水肿，无肝掌、蜘蛛痣，无溃疡、糜烂，无瘢痕。

淋巴结浅表淋巴结未触及肿大。

头部头形如常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无瘢痕。

眼：眼睑无水肿，眼球无凸出，睑结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆对光反射存在，集合反射存在。

耳：听力尚佳，无流脓，乳突无压痛。

鼻：通畅，无流涕，鼻窦区无压痛。

口腔：唇红，黏膜无溃疡，牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿溢脓。

扁桃体无肿大，声音无嘶哑。

颈部无抵抗，两侧对称，双侧颈静脉无怒张，双侧颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部胸廓对称，胸式呼吸为主（女性），呼吸节律规整。

乳房饱满，无硬结。

（男性：腹式呼吸为主，胸式呼吸存在）肺脏视诊：呼吸运动两侧相等。

触诊：两侧呼吸动度均等，双侧语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。

叩诊：呈清音，平静呼吸时两肺下缘位于锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛线第10肋间，肺下界移动度6~8cm。

听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内侧0.5~1cm触诊：心尖搏动位置同上。

左锁骨中线距前正中线8~10cm。

听诊：心律齐，心率70次/分，A2>P2，各瓣膜听诊区未及杂音及额外音。

周围血管征无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉及动脉异常搏动。

腹部视诊：无膨隆，腹壁静脉无曲张，无皮疹、瘢痕、胃肠蠕动波及肿物隆起。

触诊：腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及腹部包块。

肝脾未及，无压痛及反跳痛。

Murphy ‘s征（-）。

叩诊：轻度浊音，肝上界在右锁骨中线上第5肋间，下界位于右季肋下缘。

病历书写规范病历是医生记录患者疾病情况和医疗过程的重要文件。

它不仅是医生之间传递信息的工具，也是医疗质量评估的依据，因此，正确、准确、规范地书写病历非常重要。

本文将介绍医生应当遵循的病历书写规范，并探讨其重要性。

一、基本信息病历的第一部分应包含患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、职业、住址、联系方式等。

这些信息对于患者的识别和联系至关重要，也是医生与患者进行有效沟通和医疗决策的基础。

二、主诉和现病史主诉是患者最主要的症状和不适描述，医生应准确记录患者的主诉内容，并结合患者的现病史进行分析。

现病史是指患者当前就诊的疾病发生过程、症状变化等情况。

医生应当注意记录病程、起病时间、发病原因等信息。

三、既往史与家族史既往史指患者以往的病史、手术史、药物过敏史等。

医生应准确记录既往病史的详细情况，包括疾病名称、确诊时间、治疗过程等。

家族史指患者直系亲属是否存在有遗传性疾病，或者与当前疾病有关的家族遗传背景。

医生应关注家族史对当前疾病的影响，并作出相应的记录。

四、体格检查体格检查是医生通过观察、触诊等手段对患者体检的过程。

医生应准确描述患者的体型、面色、皮肤状态、心肺听诊结果、神经系统检查等情况。

值得注意的是，医生应使用科学、专业的词汇来描述体格检查结果，避免使用主观、模糊的表达方式。

五、辅助检查辅助检查包括各类实验室检查、影像学检查、病理学检查等。

医生应将患者进行的各项辅助检查结果准确记录下来，包括检查项目、结果数值、参考范围等。

这些结果对于诊断和治疗方案的制定非常重要。

六、诊断和治疗计划在病历中，医生应明确患者的临床诊断，包括疾病类型、分型、分级等，并记录诊断依据和推理过程。

此外，医生还应详细描述治疗计划、药物治疗方案和手术指征等，以便于医生之间的沟通和尽早启动治疗。

七、入院记录和病程记录对于住院患者，医生需要写入院记录和病程记录。

入院记录主要包括入院时间、入院原因、体格检查、辅助检查等内容。

病程记录用于记录住院期间患者的病情变化、治疗情况和护理措施等。

病历书写规范模板病历书写是医务工作中非常重要的一项工作，病历书写的规范与否，直接关系到医务人员对患者病情的了解程度、医疗质量与医疗效果的评价、医疗纠纷处理等诸多方面。

因此，本文将介绍一份病历书写规范模板，希望对医务人员规范病历书写起到指导作用。

病历书写规范模板如下：病历格式要求：1. 病历纸张使用左上角编号，每个患者一张病历。

2. 患者信息包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等基本信息。

3. 病历书写有标题，包括：主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体检等内容。

4. 每个标题之间要用粗线分隔，以便于查找。

病历书写要求：1.主诉：记录患者主诉症状，包括病情起因、持续时间、症状表现等。

2. 现病史：详细描述患者病情发展过程，包括所有症状、体征、检查结果等。

3. 既往史：包括患者以往的疾病状况、手术史、药物过敏史等相关信息。

4. 个人史：包括个人的生活习惯、饮食习惯、吸烟酗酒等不良行为。

5. 婚育史：女性患者需交代孕产史、月经史、避孕史等内容。

6. 家族史：记录家族成员是否患有遗传性疾病或慢性病等。

体格检查要求：1. 头部：记录头部检查结果，包括颅内压力、头颅形态等相关信息。

2. 颈部：记录颈部、甲状腺等检查结果，包括肿块、淋巴结肿大等情况。

3. 心肺：记录心肺听诊结果，包括心律、心音、肺部啰音、呼吸音等。

4. 腹部：记录腹部检查结果，包括腹部肿块、压痛、包块等情况。

5. 四肢：记录四肢活动度、肌力、水肿、皮肤黏膜状况等。

6. 其他：根据患者具体情况，记录相应检查结果。

诊断要求：1. 主要诊断：根据患者病情表现和检查结果，给出主要诊断。

2. 详细描述诊断过程，包括病情分析、鉴别诊断等。

3. 需要注明是否为明确诊断、初步诊断、待排诊断等，并给出相应的理由和依据。

治疗计划和方案要求：1. 根据患者诊断结果，给出详细的治疗方案和计划。

2. 包括使用的药物、剂量、疗程、手术等相关信息。

3. 给出治疗措施的依据和考虑。

诊断学病历书写规范病历是医生在患者就诊时所记录的重要文书，它既是医生诊断和治疗的依据，也是患者信息的重要载体。

为了保证病历的准确性和规范性，医生在书写病历时应遵循一定的规范。

下面是诊断学病历书写规范的详细介绍。

一、病历的基本信息每份病历应包括患者的姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况和住址等基本信息。

这些信息应清晰、准确地填写在病历开头位置，以便于查阅。

二、主诉和现病史在病历中，主诉是患者对自己病情的简要陈述，应该准确地记录患者的主要症状、疼痛部位、发病时间和诱因等。

现病史则是对患者目前病情的详细描述，包括症状的起始时间、发展过程、变化情况等。

三、既往史与家族史既往史是指患者过去发生的与目前病情有关的疾病史、手术史、外伤史和药物过敏史等。

医生在书写时应精确记录患者的既往史，包括确诊时间、治疗经过和疗效等。

家族史是指患者直系亲属中是否有相似疾病史或遗传性疾病的情况。

四、体格检查体格检查是通过对患者各系统器官的观察、望诊、叩诊、听诊等手段，进行全面检查患者身体状况的过程。

医生在进行体格检查后，应在病历中准确记录患者的生命体征、症状体征、体格检查结果等。

五、辅助检查辅助检查是指辅助诊断疾病所采用的实验室检查或特殊检查。

医生在书写病历时，应准确记录患者的各项辅助检查结果，如血常规、尿常规、X线、CT、MRI等结果。

应注意将检查项目、结果和正常范围分别用表格或编号形式清晰地呈现。

六、诊断与治疗意见在病历中，医生应根据患者的病情和各项检查结果，给出准确的诊断与治疗意见。

诊断应遵循疾病诊断标准，准确描述患者病情，并应尽量避免使用模糊诊断或术语。

治疗意见应明确、具体，包括药物治疗方案、手术治疗意见等。

七、随访与病情观察医生在书写病历时，应记录患者的随访情况和病情观察结果。

随访内容包括患者的症状变化、药物疗效、副作用等，可以通过简要的文字描述或者检查结果的变化来呈现。

八、出院指导出院指导是指医生在患者出院时对其进行的健康指导和注意事项的说明。