右室心尖部起搏(RVAP)与间隔部起搏(RVSP)：争议与共识

刘兴鹏：流出道室性早搏的体表心电图定位THE SURFACE ECG POSITIONING OF PREMATURE VENTRICULAR CONTRACTIONS FROM THE OUTFLOW TRACT关键字：流出道室性早搏心电图定位2013-10-0914:40首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心副主任流出道起源的室早体表心电图具有特征性，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。

根据起源点不同又可以细分为右室流出道起源（前间隔，后间隔和游离壁）及其延伸部位（肺动脉瓣上）、左室流出道起源（左冠窦、右冠窦和左右冠窦交界）、心大静脉远端（DGCV）和主动脉二尖瓣环连接处（AMC）。

室性早搏（Premature Ventricular Contractions，PVCs）是临床上最常见的心律失常，可以起源于心室的任何部位，但心室流出道是其好发部位。

此处的室早导管消融的成功率可达90％～95％。

体表心电图对室性早搏的定位诊断具有重要意义，准确判断消融靶点的位置可以节约手术时间，减少无效消融次数，从而减少发生并发症的风险。

体表心电图是由心脏三维立体除极向量的二次投影而形成，心脏三维立体除极向量首先投影至一平面，形成平面除极向量环，再次投影至某一个心电图导联，形成这一导联的心电图波形。

流出道起源的室早体表心电图具有特征性，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。

根据起源点不同又可以细分为右室流出道起源（前间隔，后间隔和游离壁）及其延伸部位（肺动脉瓣上）、左室流出道起源（左冠窦、右冠窦和左右冠窦交界）、心大静脉远端（DGCV）和主动脉二尖瓣环连接处（AMC）。

一、右室流出道起源的室性早搏右室流出道起源的室早占所有流出道起源的70％左右，体表心电图上呈完全性左束支传导阻滞图形，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。

aVL导联以负向波为主，胸导联一般移行在V3导联或以后。

心电学技术(医学高级)：心脏起搏心电图知识学习三1、单选关于非竞争性心房起搏（NCAP）的描述，错误的是（）。

A.NCAP功能可防止心房起搏刺激信号落入其前面的自身心房激动后的易损期，进而避免诱发快速性房性（江南博哥）心律失常，如房速、房扑、房颤等B.只有落入心室后心房相对不应期的心房波被感知后，才能触发一个300ms的NCAP期C.NCAP期结束的第一个心房起搏脉冲，其PAV间期等于程控的AV间期D.NCAP功能仅存在于双腔起搏器，且仅在心房跟随模式时发生E.有房性心律失常病史的病态窦房结综合征患者，可以开启NCAP功能正确答案：C参考解析：NCAP期结束后的第一个心房起搏脉冲后，为了维持相对稳定的心室率，起搏器自动缩短AV间期，但最低值≥80ms。

2、单选起搏器的感知功能是指（）。

A.起搏器对起搏后QRS波群的识别能力B.起搏器对干扰波的识别能力C.起搏器对自身T波的识别能力D.起搏器对起搏后P波的识别能力E.起搏器能识别自身的P波或QRS波群，并能做出相应反应的能力正确答案：E3、单选?患者男性，70岁，因病态窦房结综合征植入DDD起搏器。

现因心慌就诊，心电图如图4--8-18所示。

对该患者的处理措施为（）。

A.延长心室后心房不应期B.程控起搏器模式为DVIC.磁铁试验D.降低最大跟踪频率E.以上郡是正确答案：E4、单选?图4-8-13中A、B图为同一起搏器患者24小时内不同时间记录的心电图，以下为有关该心电图的描述，其中错误的是（）。

A.起搏模式为，VDDB.基础起搏间期为700msC.室性期前收缩与其后心室起搏的间期等于基础起搏间期D.当自身频率小于基础起搏频率时，起搏器工作模式为VVIE.当自身频率大于基础起搏频率时，起搏器工作模式为VAT正确答案：B参考解析：VDD模式是VAT和VVI起搏模式的组合，图中显示此患者的基础起搏间期为900ms。

5、单选AAI起搏器在正常起搏的情况下，其心电图上表现为（）。

第6章房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速（AVNRT）是最常见的阵发性室上性心动过速之一，传统观点认为AVNRT是由房室结内功能纵向分离的双径路之间的折返形成，现代电生理标测与射频消融实践均证实典型（慢快型）AVNRT的折返环不是局限在房室结内，而是由房室结、心房与房室结之间位于不同部位的两条径路（快径路和慢径路）及这两条径路之间的心房组织构成。

经快径路逆行传导时最早心房激动点在Tadaro(TT)腱心房侧希氏束后下区域，经慢径路逆行传导时最早心房（慢径）激动点在房室结下KOCH三角及三尖瓣环与冠状静脉窦口之间（图6-1）。

图6-1 房室结快径和慢径逆传模式图房室结快径出口(FP)在希氏束（HB）后下区域（点状区域），慢径出口(SP)在房室结（AVN）下KOCH三角及三尖瓣环（TA）与冠状静脉窦口（CS）之间区域（网状区域），两者之间可有交叉。

ER：eustachian ridge， TT：Tadaro腱， TA：三尖瓣环， IVC：下腔静脉口房室结折返性心动过速分类慢快型：又称典型ANNRT，占AVNRT的78%，被认为是由慢径前传和快径逆传折返形成心房刺激易诱发心动过速，并且心房程序刺激诱发心动过速前房室结多有跳跃性传导（A-H间期延长>50ms以上）最早逆行心房激动点在希氏束下后方，接近Koch三角顶部，见上图点状区域，这是与慢慢型A VNRT不同之处AH间期通常>200ms（平均290 ms），HA间期在25~90 ms（中位数50ms），短HA间期使P波与QRS波同时激动，P波与QRS波融合，在V1导联表现假r′波，在II、 III、 aVF导联表现为假s波。

折返环路假说（图6-2）：心动过速时冠状静脉窦内的刺激可重整A VNRT，而TT腱右房侧刺激不能，说明TT腱右房侧不参与折返环，而冠状静脉窦参与折返环，折返环路如下：图6-2 慢快型A VNRT折返环路流程图2．5%有向心房侧的传导阻滞，快径和慢径在心房侧不同出口及左心房参与折返都不好解释这种现象。

心脏在同步治疗CRT适指南的认识和发展心脏在同步治疗（CRT）充血性心衰已走过20年的历程，随着循证医学的不断推出，CRT指南也在不断地拓展和更新。

CRT临床应用大致分以下几个阶段，90年代~：摸索阶段；2000年初期~：尝试阶段；2005年~：标准化治疗；2012年~：规范化治疗。

指南更新主要从以下几个方面体现，①起搏方式变化：1994年开始用双腔起搏器DDD/R模式治疗长PR间期的充血性心衰，通过缩短并达到一个理想的AV间期，来改善左心室充盈量，从而提高左室射血量。

但因为临床效果较差，1998年美国指南仅推荐为Ⅱb类适应证。

1998年左右开始双心室同步起搏治疗充血性心衰，用的仍是DDD/R 型双腔起搏器，只是用Y接头把左右心室电极导线共同插入起搏器的心室插孔内，实现了VV间期固定（VV间期=0）的双心室起搏。

2003年开始研发了VV间期可操控的三腔起搏器，可以根据患者心脏不同步状态来调整左室或右室提前起搏，并可程控提前起搏的时间，从而达到双心室更接近同步化状态，使治疗效果进一步提高，不仅能改善患者的心功能、生活质量，而且明显的降低了患者的住院率及死亡率。

因此，2005年，美国指南推荐CRT治疗充血性心衰为Ⅰ类适应证。

随后逐渐研发出起搏器携带Optivol 检测肺水肿的功能，Adaptiv适应性单纯左室或双心室起搏，左心室多点起搏功能，使CRT治疗达到获益最大化，并明显降低CRT无应答的发生率。

②心电图要求的变化：从指南制定开始对QRS波的要求是QRS间期增宽（≥120ms），随着研究的深入，发现宽QRS波的患者，CRT的应答率不尽相同，仅完全性左束支传导阻滞的患者，CRT的应答率最高，而室内阻滞和完全性右束支阻滞的患者，CRT的疗效不如完全性左束枝传导阻滞的患者，因此，在2013年欧洲、美国修订指南时推荐，完全性左束枝传导阻滞的患者是CRT治疗的Ⅰ类适应证，而完全性右束支传导阻滞及室内阻滞的患者为CRT 治疗的Ⅱ类适应证，QRS间期≥150ms，为Ⅱa类推荐；QRS间期在120ms~150ms，为Ⅱb类推荐。