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儿童心脏起搏器植入方法与技巧于榛;郑明奇;刘刚【摘要】人工心脏起博器的植入显著延长了缓慢型心律失常患者的生存和生活质量,但儿童患者的起搏器植入由于其特殊性要求更高的技巧.本文主要从儿童起搏器植入适应证、起搏系统的选择、起搏器植入方法与技巧及术后起搏参数设定等方面对儿童永久性起搏器植入术进行详细叙述.【期刊名称】《临床荟萃》【年(卷),期】2015(030)008【总页数】4页(P859-862)【关键词】心脏起搏器,人工;儿童【作者】于榛;郑明奇;刘刚【作者单位】河北医科大学第一医院心脏中心,河北石家庄050031;河北医科大学第一医院心脏中心,河北石家庄050031;河北医科大学第一医院心脏中心,河北石家庄050031【正文语种】中文【中图分类】R542刘刚，博士，教授，主任医师，河北医科大学第一医院副院长，心脏中心主任。
中国医学工程学会第七届心律学会委员，河北省中老年保健协会副理事长，河北省心脏健康教育专业委员会主任委员。
主要从事从事临床起搏电生理基础和临床研究，在起搏器植入、心律失常射频消融治疗、冠心病介入治疗和心力衰竭的药物治疗方面经验丰富。
自1960年第一台儿童心脏起搏器成功应用于临床以来，越来越多的患儿获得了心脏起搏治疗并得以长期存活。
随着起搏系统的不断更新，更多寿命长、体积小、可靠性高、智能化的起搏器逐渐应用于儿童之中。
儿童起搏器的植入年龄可以从刚出生后不久，体质量仅为2.5 kg的婴儿到儿童成长发育的各个阶段。
与传统成人起搏器植入技术相比，儿童起搏器植入存在一些特殊之处。
现从儿童起搏器植入适应证、起搏系统的选择、起搏器植入方法与技巧及术后起搏参数设定等方面对儿童永久性起搏器植入术进行详细叙述。
与成年人相比，儿童具有锁骨下静脉管腔细小、胸壁皮下组织薄及尚处于成长发育阶段等特点，且起搏器植入术后静脉闭塞、血栓栓塞、电极脱位和感染的并发症发生率较高。
因此，儿童起搏器的植入具有一定特殊性[1]。
心脏起搏技术的基本知识
心脏起搏技术的基本知识
心脏起搏技术是一种促进心脏正常跳动的医学技术，它通过植入心脏起搏器来治疗心电传导障碍、心脏骤停等疾病。
心脏起搏技术的基本知识包括起搏器分类、植入方式、起搏器功能、起搏器维护等，下面将分别介绍。
起搏器分类
心脏起搏器分为单腔起搏器和双腔起搏器两种。
单腔起搏器只能支持右心室的起搏，适用于缓慢心律失常的患者；双腔起搏器可以同时支持右心房和右心室的起搏，适用于先天性房室传导阻滞等疾病。
植入方式
心脏起搏器的植入方式包括经皮穿刺和手术植入两种。
经皮穿刺是通过皮肤直接在心脏上方穿刺，将起搏器导线植入心脏内部，术后患者恢复较快；手术植入是通过开胸手术将起搏器导线连接到心脏，手术过程较复杂，但相对安全可靠。
起搏器功能
心脏起搏器的主要功能包括起搏、感知和治疗。
起搏指的是当心率过缓或心脏停跳时，起搏器会发出电信号来促使心脏跳动；感知功能是根据心脏的自然信号进行判断和调整，确保发出的电信号和心脏自然信号同步；治疗功能是在发生心律失常时，起搏器可以发出一定的电信号来恢复正常心律。
起搏器维护
心脏起搏器的维护是植入后必不可少的一项工作，它包括定期检查、更换电池、重新调整起搏器等内容。
定期检查可以通过检查患者的心电图和起搏器的电池电量等来确定起搏器的工作状态；更换电池则是因为起搏器的电池寿命有限，一旦电池电量低下，需要及时更换；重新调整起搏器则是因为患者的病情有可能会发生变化，这就需要重新调整起搏器的工作模式和参数。
总的来说，心脏起搏技术已经成为了治疗心电传导障碍、心脏骤停等疾病的一种先进、有效的方法，掌握基本的心脏起搏知识对于患者的治疗和康复都有着重要的作用。
主动固定电极右室间隔部起搏器植入术患者的护理体会发表时间：2010-11-04T10:21:58.487Z 来源：《中外健康文摘》2010年第27期供稿作者：唐利娟[导读] 右室间隔部起搏置入术是应用主动固定电极导线行心脏特殊部位起搏。
唐利娟（广西桂林市人民医院广西桂林 541002）【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2010）27-0305-01 【关键词】右室间隔部起搏器主动固定电极护理右室间隔部起搏置入术是应用主动固定电极导线行心脏特殊部位起搏。
广西主动固定电极起搏器植入术较少，我科于2007年8月开始重植入第1例主动固定电极右室间隔部起搏器术,至2009年12月共为48例患者安装了主动固定电极右室间隔部起搏器植入术。
1 临床资料1.1一般资料本组48例患者，其中男性29例，女性19例，年龄62—82岁，平均年龄67岁，心动过缓病程半年—4年。
诊断病态窦房结综合征(SSS)25例，3度房室传导阻滞23例。
1.2方法患者电极导线置入采用左锁骨下静脉穿刺方法,右室流出道间隔部起搏采用主动固定电极，先将钢丝头端弯成小的倒U型，顺利将电极导线引入右室流出道,撤除钢丝，再次对钢丝塑型,在钢丝远端做一与U型平面成70—90度的弯曲，起搏导线在二维弯曲钢丝的引导下头端指向流出道间隔部，在左前斜45度投照位下观察电极头端与心室间隔部呈垂直位，判断电极位于间隔部，电极定位后旋出固定螺丝，X线下电极头端标记分开，心腔心电图见ST抬高的损伤电流，确定电极已固定，在X线下撤除钢丝，可见到电极随钢丝摆动但电极头端固定，连接起搏可见Ⅱ、Ⅲ、avF导联主波向上，Ⅰ、avL导联主波向下，测试起搏参数满意后将电极导管远端固定于囊袋底部[1]，缝合切口，切口用无菌纱布包扎加压固定。
2 护理2.1术前护理2.1.1心理护理患者对新技术不了解，治疗知识缺乏，担心治疗效果不佳，产生疑虑、紧张心理，护士应向患者及家属做好解释，说明安置起搏器的重要性和必要性，简略介绍手术过程和新技术的优点及安全性, 讲述术前心理状态对手术预后的影响,使患者对医务人员充分信任,消除患者的顾虑，有充分思想准备对手术充满信心，有利于配合治疗和护理。
【心律学】右室间隔部起搏的植入技巧
今天小弟就带各位看官一起来学习一下澳大利亚皇家墨尔本医院Doctor MOND带来的间隔部起搏的植入技巧。
大量的研究已经证实了右室间隔部起搏尤其是右室中低位间隔与右室流出道间隔更加的符合生理化的起搏部位，相比右室心尖部可以实现更佳的电传导和机械同步性。
首先我们需要了解右室间隔部的解剖组成。
左边是起搏电生理医生眼中的间隔部解剖结构，右室间隔我们又可以分为右室流出道间隔，右室中位间隔，以及右室低位间隔。
在解剖学上ROVT是一个很宽泛的概念，包含了ROVT间隔与ROVT游离壁，将电极放置于ROVT游离壁并不能使患者获益，我们必须通过技术手段将电极放置于ROVT间隔或者中位间隔才能取得更生理的效果。
了解了间隔部的见剖结构，接下来，我们一起来学习一下如何在影像下进行电极的定位。
为了判定电极所处的位置，在术中我们一般需要用到三个体位来进行电极的定位。
正位是引导电极至右室RVOT间隔和中位间隔的最简便的方法，在到达目标起搏部位后，我们可以通过右前斜排除电极进入冠状窦和心大静脉。
而左前斜40度则是术中鉴别电极究竟位于间隔、前壁以及游离壁的最佳选择。
在右前斜下电极头端不会紧贴心缘（紧贴心缘：很大可能
电极头端在室间隔和前壁交界处）
左前斜下电极指向脊柱，但不会穿过脊柱。
在左前斜40度下，起搏位置位于间隔时，电极指向脊柱方向；而当电极指向上时，则提示电极位于前壁；当电极指向脊柱相反方向则提示电极位于游离壁位置。
在术后，我们还可以应用90度左侧位（LL）进行电极位置的判断
左侧位（LL）可以精准的帮助我们判断电极是在右室间隔部还是位于右室游离壁，而且可以实现100%的特异性。
我们再来回顾一下在同一个病人的四个体位下，RVOT间隔部起搏的影像表现如何。
在正位下和RAO 40度下可以确认电极位于RVOT；电极头端在LAO 40度下指向脊柱方向帮助我们确认电极位于间隔部；在左前斜和左侧位可以帮助我们鉴别电极位于间隔还是前壁以及游离壁。
在植入术中，除了影像外，我们还可以通过心电图来进行右室起搏部位的选择。
当起搏位置位置RVOT间隔和中位间隔时，起搏的QRS时限会短于其余的右室起搏部位，由此在间隔部起搏的部位选择中，我们需要尽可能选择QRS 波窄的起搏位点。
在I导联上RVOT间隔起搏QRS波一般呈现为负向或等电位表现，而在右室流出道游离壁上和右室中位间隔上则呈现为正向。
然而不同间隔部起搏的I导联方向并不能给出连贯的判断标准，因此限制了心电图在间
隔部起搏位置判断时的价值，但是我们依然需要选择起搏QRS波较窄的位置作为起搏位点。
实现右室间隔部起搏，首先需要了解所需使用的工具，包括螺旋电极（长度需大于等于58cm），导引钢丝，蝴蝶夹（扭矩扳手）。
螺旋电极在植入人体之前，需要在体外使用蝴蝶夹夹在电极尾端连接杆上进行螺旋的伸出（顺时针旋出）及回缩（逆时针回缩）的测试，判断电极的传输性能是否正常，并了解电极的旋出及回缩所需的圈数，一般来说，电极在体内的旋出圈数会多于在体外的旋出圈数，需要根据实际情况在影像下判断，但螺旋旋出圈数绝不可超过电极所能承受的最大圈数，否则会造成电极螺旋无法伸出或回缩。
了解了右室间隔起搏会应用到的工具，我们一起再来温习右室间隔部起搏的植入过程。
根据您的习惯，选择左侧或右侧静脉通路均可，但切记电极长度必需选择至少58cm的主动电极。
在检查过电极的传送性能之后，我们需要对导引钢丝进行塑形。
首先需将导引钢丝头端10cm塑形为U形弯，然后将远端1cm处反向向后折（即指向间隔的方向），塑形为类似天鹅颈形状的双弯钢丝。
远端1cm反折的方向决定了电极头的朝向位于间隔还是游离壁。
我们来看两个例子。
远端1cm向后折（指向间隔）
远端1cm向前折（指向游离壁）
我们回到电极植入的过程上来，首先我们需要将右室主动电极通过三尖瓣送至右室流出道接近肺动脉瓣处。
这个过程有很多种方法可以实现，我们常用的方法是有两种：
第一种是利用直导丝将电极送入心房，再换用塑形好的小弯钢丝，将电极通过三尖瓣直接送至肺动脉瓣附近，再更换塑形好的双弯钢丝。
这种操作手法中，需注意在更换双弯钢丝时避免电极从肺动脉瓣附近脱离。
在双弯钢丝到位后，只需轻轻后撤双弯钢丝，即可将电极定位于中低位间隔。
电极过三尖瓣后送入肺动脉瓣附近，换用塑形好的双弯钢丝。
缓慢回撤双弯钢丝，并定位至理想的起搏部位。
我们再来一起看一下Doctor Mond推荐的第二种方法：首先在正位下通过三尖瓣后（A），送入塑形好的双弯钢丝，并将电极指向右室心尖方向（此时电极并非真正指向右室心尖部方向，而是在第二弯的引导下指向心脏后方）（B）。
轻轻向前推送导线，使导线形成天鹅颈形状（C）。
轻轻回撤双弯钢丝后电极进入右室流出道（D）。
调整电极位置并定位至理想的起搏位置。
将电极送至肺动脉瓣处是鉴别电极是否进入冠状静脉窦的一个有效方法，如果仍然不能确定，还可以将影像调整为RAO 40度进行鉴别。
正位下，右室电极的位置很像是位于高位右室流出道，然
而在RAO 40度下，可以看到这根电极的位置并非位于虚线位置所在的右室流出道位置。
在电极定位完成后，我们到了电极植入的最后阶段。
不同于被动电极的植入测试，主动电极的阈值在螺旋旋出后五至十分钟左右会有一个明显的下降，如果在螺旋刚旋入时，其余参数良好，仅仅阈值偏高，可以在螺旋旋出后五至十分钟再次尝试测试。
另外主动电极的植入过程中，对损伤电流的测试是非常关键的，良好的损伤电流对于电极的预后会有极高的阳性鉴别作用。
对于损伤电流的测试方法，小弟会在下一期中为各位看官详细介绍。
最后我们还有关键的一点就是对电极预留的处理。
图A中随着指引钢丝退至心房，电极逐渐形成图中的形态，随着指引钢丝逐渐撤出，电极面临的巨大的脱位风险。
电极最终置于图B中的形态。
Doctor Mond认为，在最终指引钢丝撤出至上腔时，应将电极轻微向内送，使得电极在三尖瓣环附近形成弯曲后，将电极回撤1cm。
本文是小弟根据Doctor Harry.G.Mond 发表于2010年7月Pace杂志33期，The Road to Right Ventricular Septal Pacing: Techniques and Tools. 编译，限于学识与经验，如果各位看官发现里面有表达不准确的地方，欢迎拍砖，同时也谢谢您的宝贵时间。
