冯老医案之一：反复肺炎发作不愈案(3月2日讲课内容)

第二阶段学习冯老医案之四：胃脘痛案（4月13日讲课内容）金某，女32岁，2011.12.20 初诊四诊资料：胃疼3-4年，饿时出现，食粥类可缓解，食凉则作，易疲劳，口中和,易腹泄1-3行，偶嗳气，苔白脉细。

方剂：茯苓饮加半夏处方：清半夏15g 党参10g 陈皮30枳实10g 茯苓12g 苍术10g 生姜15g 七剂胃脘痛方证：小建中汤方证、大建中汤方证、小柴胡汤方证、大柴胡汤方证、泻心汤方证、三黄泻心汤方证、代赭石汤方证、茯苓饮方证等。

“饿时痛”——虚证；怕凉——寒证；口中和——无热；易腹泻——里虚寒；嗳气——胃气上逆，为虚：属太阴可能性大。

辨证为太阴病，茯苓饮证（嗳气，饿时疼痛）。

茯苓饮加半夏为胡老经验。

陈皮量大，为胡老经验（茯苓饮由橘枳姜汤合理中汤变化而来，故量大），属太阴。

茯苓饮并无条文，来自《外台秘要》。

茯苓饮方证：“治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满，不能食，消痰气，令能食。

”临床治疗胀满、打嗝明显，经常用于胀满不能食，嗳气之症。

理中汤理气药少，胀满不明显。

疑问：1.此诊学生根据六经提纲“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。

”辨为太阴，对。

太阴所涉及的方证有:建中汤类、理中汤类、茯苓饮、泽泻汤、苓桂剂等。

此诊患者无合病太阳病（没有脉浮、头项强痛而恶寒）的建中类，建中类可以排除；水饮不是很明显，也无上冲情况，排除泽泻汤、苓桂剂之类；虽然患者里虚寒明显，但是偶嗳气，是否用四逆（汤）类不能完全与方证对应；是的。

四逆汤温中的，里虚寒重，救逆之用。

无理气药、治疗胃虚之药。

学生想到茯苓饮与旋复代赭汤，这两个方剂虽然都有嗳气，但茯苓饮嗳气为快、大便稀溏，相反旋复代赭汤噫气难除、大便虚秘，对。

通过这点学生认为处与茯苓饮较妥。

不知这样认识、排除方证对否？对。

请老师点评。

至于为什么加半夏，在94版经方传真中已经有所论及，不管患者吐水与否，若有心胸满不能食皆可加入半夏。

对。

加半夏消痰水。

（群讨论---吴上新、卫治、米传峰、谭湘伟、彭鸿杨）2. “胃疼3-4年，饿时出现，食粥类可缓解”，我平时会考虑胃酸多，一般用左金丸加乌贼骨、瓦楞子、白芨，食凉则作，则把左金丸改为吴茱萸量大点，黄连量小点再合良附丸，再如果效果不好的话，我会在复诊时加入失笑散活血化瘀止痛（久病入络）请老师指点能这样用方吗？（陈建荣）有一定道理，但我们是先辨六经，再辨方证，这与时方派不同。

肺阴虚·咯血案例：某男，30岁，司机，2000年6月2日初诊。

反复咳嗽、咯血2年，咯鲜血或为痰中带血，血色鲜红，自感五心烦热，舌质红，少苔，脉细数。

右下肺闻及细湿哕音。

胸部CT提示：支气管扩张。

西医诊断：支气管扩张症。

中医诊断：咯血(肺阴亏虚)。

治以养阴润肺，清热止血。

方用补肺阿胶汤加味：阿胶(烊化)、山药、北沙参、泡参、旱莲草、白及各15g，牛蒡子、炙甘草、马兜铃各10g，杏仁、知母、侧柏叶各12g，青黛9 g(另包分吞)，6剂。

二诊：6月9日复诊，咯血量减少，咳嗽减轻，五心烦热现象消失。

原方减侧柏叶、白及，续进12剂而愈。

《刘炜．补肺阿胶汤在呼吸系统疾患中的临床运用．黑龙江中医药2003-3-29～30》。

肺阴虚·便秘案例：某男，50岁，1995年1月12日初诊。

自1982年始，常大便秘结难解，时感心烦、口干，饮食如常，1年后症状加重，3-4天大便1次，人厕需半小时以上，努挣方解1-2粒羊矢便块，1O多年来多方求医，迭服中西药治疗罔效。

每次大便需服果导片20粒，大黄苏打片20粒，方可暂得一解，停药如故，久服润下、清热、养血之品，便秘有增无减。

现已8天未解大便，伴心烦，口干，腹胀不适，面部烘热，舌红少苔，脉弦细数。

诊为便秘，证属肺胃阴虚，大肠失濡，治宜清肺润燥，养阴滋肾。

方用养阴清肺汤加减，处方：生地黄30g，麦冬、白芍各12g，川贝母、生甘草、牡丹皮、枳壳各6g，玄参、肉苁蓉各15g，薄荷3g，菟丝子20g。

每天1剂，水煎服。

二诊：4剂后，大便2次，上症均减，腹安食增，精神好转。

续服7剂后，大便畅利，每天1次。

再每隔4天进服1剂。

以资巩固。

随访2年，大便正常。

《宋乃忠．养阴清肺汤新用．新中医，2001-33-2-67》。

肺阴虚·失音案例：田某某，女，37岁，教师，1981年10月28日初诊。

患者于10月15日因下痢新瘥即讲课，致声音欠扬，曾经某医投胖大海等中药罔效，昨日又连续上课，当晚即症状加重。

此医案仅证明中医可以治疗此类疾病，但医案仅供参考，切勿个人盲目用药，建议到正规中医治疗机构详细辩证论治。

金贝抗支汤加味治疗肺炎喘嗽病病案：王某，男，6岁，2012年2月3日。

主诉：咳嗽半月余。

病史：近半月来患儿反复咳嗽，时而发热，咳吐白色黏液痰，尤以夜间加重，用抗生素止咳药物后不缓解，同时伴有少气，不思饮食，面白无华，神疲乏力，便溏，畏寒自汗，舌体淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉沉细弱，胸部X线平片，双肺均可见棉絮状阴影，双肺纹理增浓，支原体抗体阳性，冷凝集滴度1：160以上。

初诊：咳嗽，咳痰，痰黏腻难出，少气，不思饮食，面白无华，神疲乏力，便溏，畏寒自汗，舌体淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉沉细弱，听诊两肺散在湿罗音。

西医诊断：支原体肺炎中医诊断：肺炎喘嗽病辨证审机：肺脾两虚，痰湿中阻。

治法：健脾益气，燥湿化痰。

方药：金贝抗支汤加味金银花15克川贝5克紫草12克鱼腥草15克苦杏仁6克紫菀15克桔梗15克炙百部10克枇杷叶15克桑白皮10克法半夏10克白果5克地龙8克知母10克甘草5克。

三剂，日一剂，水煎，早晚温服。

二诊：2012年2月6日。

服药三剂，咳嗽、咳痰症状明显减轻，痰量减少。

诸症均好转，但仍不思饮食，便溏，舌体淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉沉细弱。

此乃痰湿蕴脾所致，治以健脾和胃，化痰止咳，加用六君子汤以健脾和胃。

党参15克白术10克茯苓12克半夏15克陈皮10克紫菀15克桔梗15克炒麦芽10克黄芪15克砂仁10克莱菔子10克藿香5克甘草5克。

三剂日一剂，水煎，早晚温服。

三诊：2012年2月9日。

两诊服药六剂病情明显好转，肺部罗音消失。

证见：偶咳，痰少，无热，二便如常。

舌质淡红，舌苔薄白，脉细。

此乃标邪得减，本虚表现为主，治以扶正固表、兼以止咳化痰法。

玉屏风散加减：党参15克白术10克茯苓12克菟丝子15克陈皮10克黄芪15克防风10克紫菀15克莱菔子10克甘草5克按语肺炎喘嗽（肺脾两虚证）的形成，不外二径：一为脾胃诸虚，不能生金，谓之“母病及子”；一为肺脏先病，耗伤气津，累及脾胃，谓之“子盗母气”。

【经方实战录】施展经方疗肺炎【经方实战录】施展经方疗肺炎案1：杜某，男性，47岁，以反复发热，右胁肋疼痛20余日，加重5天入院，初步诊断为“肺炎”，予抗生素等对症治疗20余日，仍高热不退。

现症：体温在37.8～39℃波动，一般上午体温较低，下午黄昏时分体温逐渐上升，半夜汗出热降。

如此周而复始。

细问其原由，因夜间饮酒，汗出当风所起。

发热前先有短暂寒冷，无汗，随即体温上升，但热不恶寒，夜间虽有汗出，但至颈而还，身以下无汗。

右胁肋稍感刺痛，口干喜饮，口不苦，纳食可，脘腹不胀，小便黄，大便调，舌质淡紫，苔中后部稍黄薄腻，右寸脉浮大，左脉中取弦而稍滑。

予小柴胡合三仁汤加减：柴胡24g，黄芩12g，法半夏10g，麻黄5g，羌活10g，苍术12g，杏仁10g，白蔻仁10g，薏苡仁20g，桃仁10g，当归10g，滑石18g，甘草5g，茯苓15g，泽泻15g，葛根20g，天花粉15g。

3剂。

第一昼夜4至5服。

1剂汤药服毕，患者当夜畅汗淋漓，未再发热。

第2日夜间体温37.2℃。

3剂药毕，体温即恢复正常，连续观察数日未再复升。

【廖宇.经方治验三则.中国中医急症，2008，17 （3）：403-404.】按：据其脉症、诱因，当辨为太阳、少阳合病，太阳失开，少阳枢机不利，中下焦内蕴湿热之证。

本例患者根据右胁疼痛，考虑少阳经气机失和，少阳与湿热均可见寒热往来，但头汗出，湿热引起的发热多在午后，头汗出而偏于油腻秽浊，根据本例患者的舌脉可考虑少阳夹有湿邪，采用麻黄、羌活开太阳，小柴胡汤和少阳，三仁汤化湿而获效。

发热的治疗，若中医辨证用药精准，疗效往往胜过西药，最主要是不反弹。

案2：范某，女，82岁，1996年7月3日初诊。

患者于半个月前开始出现发热、恶寒、咳嗽、咳白色黏痰，曾输青霉素等药1周余，症状不减，且逐渐加重，遂来我院就诊。

症见：高热体温40.1℃，寒战，胸痛，咳嗽，咳吐白色黏痰，精神极差，舌质淡红，苔黄腻，脉浮大数。

查体：右肺下部叩浊，双肺呼吸音粗，右肺下部可闻及细湿啰音。

肺部感染疑难病例讨论课件(3篇) 课件一：病毒性肺炎合并细菌感染 病例介绍 患者，男性，45岁，农民。因“发热、咳嗽、胸痛1周”入院。患者1周前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，伴咳嗽、胸痛，无畏寒、寒战，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。

临床表现 1. 体温：39.5℃，波动性发热。 2. 呼吸：呼吸急促，呼吸频率30次/分。 3. 听诊：双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音。 4. 辅助检查：血常规示白细胞总数正常，中性粒细胞比例升高；胸部CT示双肺多发磨玻璃影，局部实变。

诊断与鉴别诊断 1. 诊断：病毒性肺炎合并细菌感染。 2. 鉴别诊断： 肺炎支原体肺炎：症状相似，但支原体抗体检测阴性。 肺炎链球菌肺炎：白细胞总数及中性粒细胞比例升高明显，但无病毒感染证据。

治疗方案 1. 抗病毒治疗：利巴韦林。 2. 抗细菌治疗：头孢曲松钠。 3. 对症治疗：退热、止咳、吸氧。 4. 加强营养支持，提高免疫力。 病例讨论 1. 病毒性肺炎的病原体有哪些？ 常见的病毒有流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等。 2. 病毒性肺炎合并细菌感染的治疗策略是什么？ 在抗病毒治疗的基础上，联合使用抗生素治疗细菌感染。

3. 如何预防病毒性肺炎？ 加强个人卫生，提高免疫力，及时接种疫苗。 课件二：肺真菌病 病例介绍 患者，女性，70岁，退休。因“反复咳嗽、咯血1个月”入院。患者1个月前出现咳嗽，呈干咳，偶有咯血，量不多。无畏寒、发热，无胸痛、呼吸困难等症状。

临床表现 1. 体温：正常。 2. 呼吸：呼吸平稳，呼吸频率20次/分。 3. 听诊：双肺呼吸音清晰，可闻及少许湿啰音。 4. 辅助检查：血常规示白细胞总数正常，真菌培养阳性；胸部CT示双肺多发空洞，周边炎症。

诊断与鉴别诊断 1. 诊断：肺真菌病。 2. 鉴别诊断： 肺结核：症状相似，但抗酸杆菌涂片阳性。 肺癌：症状相似，但影像学表现不同。 治疗方案 1. 抗真菌治疗：氟康唑。 2. 对症治疗：止咳、止血、吸氧。 3. 加强营养支持，提高免疫力。 病例讨论 1. 肺真菌病的病原体有哪些？ 常见的真菌有念珠菌、曲霉菌、隐球菌等。 2. 肺真菌病的治疗原则是什么？ 早期诊断，早期治疗，抗真菌治疗为主。 3. 如何预防肺真菌病？ 加强个人卫生，提高免疫力，避免接触污染物。 课件三：肺脓肿 病例介绍 患者，男性，30岁，工人。因“发热、咳嗽、胸痛2周”入院。患者2周前出现发热，体温最高达40℃，伴咳嗽、胸痛，有脓痰，量较多，无明显臭味。 临床表现 1. 体温：40℃，波动性发热。 2. 呼吸：呼吸急促，呼吸频率28次/分。 3. 听诊：双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音。 4. 辅助检查：血常规示白细胞总数升高，中性粒细胞比例升高；胸部CT示右肺上叶厚壁空洞。

【新提醒】冯世纶经⽅带教医案——半夏厚朴汤（1）⼆、半夏厚朴汤类⽅证半夏厚朴汤：半夏⼀升，厚朴三两，茯苓四两，⽣姜五两，⼲苏叶⼆两。

上五味，以⽔七升，煮取四升，分温四服，⽇三、夜⼀服。

折现代量：半夏130，厚朴45，茯苓60，⽣姜75，苏叶30。

⽔1400ml，煮取800ml，每次200ml，每⽇4次。

⽅解：此⼩半夏加茯苓汤更加厚朴、苏叶消胀⾏⽓之品，并以⽣姜、苏叶温中化饮解表，故治外邪⾥饮证胸满闷、恶寒⽽见咽中如有炙脔者。

如以苏⼦代苏叶治疗寒性咳嗽更良。

原⽂解读：《⾦匮要略.妇⼈杂病》第5条：妇⼈咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。

咽中如有炙脔，指咽中如有炙⾁黏着，咳之不出，咽之不下，即⾃觉的⼀种神经症，多指咽喉部位病变，为外邪⾥饮所致，故以本⽅治之。

⽅证要点：本⽅是外邪⾥饮的太阳太阴合病证；以痰饮⽓结所致胸满、咽堵，咳逆为主证。

本⽅证不限妇⼈，男⼈亦多有。

本⽅的应⽤不不限于此证。

若以咽中不利和胸闷满为⽬的，可活⽤于不定的神经症均有良效。

胡希恕⽤本⽅治⼀⽼妇⼈，经常眩冒，发则但卧不能起，胸闷咽塞，不能进⾷，⼝⾆⼲燥，与本⽅加⽣⽯膏获速愈。

⼜本⽅开胃进⾷，消胀⽌呕，⽤于胃病的机会亦多。

他如伤风、咳嗽适证加桑⽪、⽠蒌、橘⽪、杏仁之属亦有捷效。

胡希恕认为，半夏厚朴汤合橘枳姜汤治疗梅核⽓感胸中满闷⽓憋，咽喉⽓塞满，喉中感觉⼲，还⽼是发痒，咽喉⽼是不利落，憋的慌，两⽅合⽤效果好。

本⽅是降逆化痰的代表⽅，后世⽤于梅核⽓。

冯⽼多⽤于痰饮⽓结所致的咽痒、咳逆、胸满，疗效⼗分显著。

此外，冯⽼以苏⼦代苏叶治疗虚寒性咳喘、咽喉不利，疗效可靠。

读后感悟：本⼈⽤此⽅治疗以下⼏种病：1、感冒后遗留的寒饮咳嗽，咽痒；2、慢性咽炎见胸满、咽堵、异物感；3、慢性胃炎所致的上腹胀满、纳差；4、合橘枳姜汤治疗咽异感症所致的胸中满闷⽓憋，咽喉⽓塞满，喉中感觉⼲，还⽼是发痒，咽喉⽼是不利落，憋的慌。

临床验案录：1、半夏厚朴加杏仁杷叶桔梗⽢草汤⽅证幼⼉感冒案薛某，男，4岁，2011年10⽉6⽇诊。

冯世纶老师医案痹证案高某男 61岁已退休2007年1月23日来诊右侧膝关节内侧疼痛1年余;跛行;难以站起..曾被诊断为退行性关节炎..口中和;近两天鼻塞流涕;有口疮;大便可..面红;舌有裂纹;边有齿痕..苔白;脉细弦..既往有高血压病多年;服西药不规则;有饮酒嗜好..辨证论治：无热而关节痛;为表阴证；患者病程长;又见口中和;为里阴证；辨证为少阴太阴合病;治疗上以桂枝芍药知母汤加减..麻黄10g 桂枝10g 知母10g 苍术15g 茯苓12g 防风己各10g 炙甘草6g 川附子10g 大枣4枚秦艽10g 仙灵脾10g ＋大功劳叶12g 生姜12g 七剂问：六经辨证为少阴痹证;为何不用麻黄附子细辛汤答：经方辨证的步骤是先辨八纲以定六经;再辨方证..辨方证一来要读仲景书;二来靠老师传授;三来是临床中摸索;逐渐积累经验..所以说;辨六经较易而辨具体的方证较难..桂枝芍药知母汤与麻黄附子细辛汤都是少阴太阴合病;但具体方证不同;这就要看各人的经验及辨方证的功夫了..问：－诊时患者疼痛较严重;为何不加止痛药答：中药中没有所谓的止痛药;都是依据整体的状态而调整..死执所谓的止痛药而不整体调理;是起不到止痛效果的..问：像元胡丶乳香不是止痛药吗答：是通过活血祛瘀而起作用;有瘀血证才用..如胡老对于疼痛偏于－侧的用活血药..像这例如果用药后症状不缓解;可适当加活血药..问：仙灵脾在此是什么作用;是补肾吗答：太阴药;也就是增强附子的温阳强壮作用以祛邪..2007年2月6日二诊汗出后鼻塞流涕止;右膝关节痛减;口干;大便可;苔白脉细弦问：二诊见口干;是否合并阳明证答：不是阳明病..这是汗出而津液更伤了;呈外邪内饮;津不上承之证;应从太阴论诒..按：从三诊可看出;去掉麻黄发汗药;增加附子用量;口干反而减轻了..老师：六经辨证属少阴太阴合病;汗出表邪减而津亏;应去麻黄;治疗上改为桂枝加附子汤加减..桂枝10g 苍术15g 炙甘草6g 川附子12g 大枣4枚生姜12g 白芍10g 茯苓12g 防风己各10g秦艽10g 仙灵脾12g 七剂2007年3月13日三诊鼻不塞;流涕止;右膝关节痛己基本消失;由坐位站起己不困难;行走利索了;现遗右足跟疼痛;口不干了;口疮消失;大便可;苔白;脉细弦方证同上;仍予上方;增川附子为15g 七剂继进问：一诊用药己取效;俗话说千方易得;一效难求..是否应效不更方;仍用原方答：一诊后汗出邪去而津已亏..少阴病方证分两大型：一种是在太阳伤寒证麻黄汤基础上加附子等强壮药而成;治疗少阴病而无汗者;一种是在太阳中风证桂枝汤基础上加附子等强壮药而成;治疗少阴病而有汗者..本例经温阳发汗;表更虚;故转属笫二种方证;即用在桂枝汤证基础上加附子强壮药而成的桂枝加附子汤..三诊中病情好转;仍有足跟疼痛;寒湿仍在;因继祛寒湿;予前方加减..问：观方中用附子;不先煎;为何答：北京地区用附子出事的;多是药不对证;煎服不合理;用量都是30g以上的;一般我用川附子15g以内的;都不先煎;但煎前要用水泡1小时..按：本例为慢性老年性关节炎;中医为痹证患者..因初表证明显辨为少阴太阴合病;而证属桂枝芍药知母汤加味方证;服药后汗出;表证减而津伤;故二诊去麻黄;三诊关节痛止而有足跟痛;故乃以上法而加重祛寒湿治疗..老年痹证宿疾;以14剂中药取得显效;这不能不归功于经方之药简而力宏及辨方证之精准..胁痛案左某女 75岁退休2007年3月７日来诊左胁下痛发作连背2天;伴见短气、心下满;嗳气、时吞酸;口干甚、口苦;平日需吃芦荟以通便..舌暗;苔白腻中剥;脉细弦既往有冠心病史30年及胃溃疡病史辨证论治左胁下痛、嗳气、口干甚、口苦、脉细弦符合少阳七证；心下满;吞酸;苔白腻为饮逆；舌暗、病久见胁痛为瘀血；问：患者有口干甚、平日需吃芦荟以通便;是否合并阳明病答：也有可能;但患者气短、苔剥、脉细提示里津虚可能性大;不明朗;先观察..治疗予小柴胡汤合橘枳姜汤、桂枝茯苓丸..此胁痛连背应是冠心病心绞痛不典型表现..柴胡12g 黄芩10g 清半夏15g 党参10g 枳实10g 陈皮30g 生姜12g 大枣4枚桂枝10g 茯苓10g 白芍10g 桃仁10g 红花10g 炙甘草6g 七剂2007年3月13日二诊胁下痛发作明显减少;程度亦轻;短气、嗳气、时吞酸;舌暗淡、苔少;仍口干苦;大便日一行;不需再吃芦荟以通便..此饮瘀去而里津虚亦显上方加白术18g 七剂;药后胁痛消失而有吞酸;继续调理..师生问答1、问：患者苔白腻;但有微黄;为何不写苔黄腻答：此苔基本是白的;但上面浮有一层黄;可以认为是白腻浮黄;对辨证意义不大..2、问：用桂枝茯苓丸为何去丹皮加红花;它与桃核承气汤有何区别答：没什么深意;丹皮凉而红花微温而矣;虑其里有虚..后方所主之瘀实证比前方更甚..3、问：二诊大便已通;何以仍用白术生津通便答：二诊中可看到苔腻减而见少苔、舌偏淡、口干;且患者常有大便不畅;此属里虚津亏;予白术以生津利饮4、问：如果知患者素里亏;此次虽没什么症状;能否先加补药;如参麦饮答：这不行;违背经方辨证原则..方证是相对;现有是证则用是药是方;无则不可.. 按：此患者为不典型心绞痛;末服西药;只二诊便将病情控制..非一般所谓中西结合;尚末看病人已想要开参麦饮、血瘀逐瘀汤、瓜蒌薤白半夏汤之流可比..辨证是中医之魂..鼻渊、咳嗽、遗精案李某男 26岁2006年11日13日来诊：鼻塞、涕黄;咳吐黄痰;咽痛1周;纳差;大便干;2——3日一行;胸胁苦满;眠差早醒..婚后一年来早泄;一周遗精二次..舌薄黄;脉细弦既往有青霉素过敏史辨证论治鼻塞、流涕为太阳病；涕黄;咳吐黄痰;咽痛;大便干为阳明病；纳差;胸胁苦满;眠差早醒为少阳病..虽有早泄、遗精等内在虚损症;但内外合病;里不急则先解表再治里;此为定法..予麻杏石甘汤合小柴胡汤加味..麻黄10g 杏仁10g 炙甘草6g 生石膏45g 柴胡12g 黄芩10g 清半夏15g大枣4枚生姜12g 桔梗10g 党参10g 白术15g 茯苓12g 七剂问：仲景书中似乎未见有麻黄剂、柴胡剂合用之例答：对..但仲景书是为百病立法;示人以规矩而非巨细无遗;只要你掌握其精神;有是症则用是药;灵活辨证用药则可用于百病..问：此处用白术、茯苓何意答：此案中一诊虽阳症突出;但有内在虚损;所以便干考虑为里津不足..白术茯苓以生津利饮则津回而大便通;金匮要略之白术附子汤是个例子..2006年11日20日二诊咽痛已;胸胁苦满减;仍早醒;鼻塞涕黄;大便二日一行;苔白;脉弦细仍有鼻塞、涕黄加强清热排脓之药上方加桂枝10g 生苡仁18g 败酱草18g 七剂问：用生苡仁、败酱草排脓是否从薏苡附子败酱汤出答：对;是出于薏苡附子败酱汤;原方为阳明太阴合病之方;此处去附子而为阳明方..仲景方虽只二百多方;但神而明之;可化生无穷..2006年12日12日三诊鼻塞、涕黄;咳吐黄痰;咽痛;胸胁苦满已缓解;大便干2日一行;眠差;唇舌糜烂疼痛;一周遗精二次..苔白根腻;脉弦细大便干2日一行;眠差;唇舌糜烂疼痛为实热；遗精为虚寒；证属寒热错杂之厥阴病;甘草泻心汤加味..炙甘草12g 黄芩10g 黄连6g 清半夏15g 党参10g 干姜6g 大枣4枚白术15g生龙牡各15g 白薇12g 远志10g 石菖蒲10g 枣仁15ｇ七剂问：失精家仲景有明示：用桂枝加龙牡汤;何以用甘草泻心汤加味亦有此捷效答：失精家用桂枝加龙牡汤是为正治;临床也确实本方多用..但不能死执一方;因为临床变数很多;如果辨为厥阴病;而用桂枝加龙牡汤;则为误治..现在很多人名为辨证;其实是依据西医病名而开药;如此;则离中医辨证施治精神远矣..2006年12月19日四诊唇舌糜烂疼痛已;一周来未遗精;大便一日一行..因仍有眠差、右少腹不适;续继调理..2个月后遇之;诉后来未再遗精..按：此案治疗顺序遵循先表后里;符合仲景大法..麻黄剂、柴胡剂合用对此例效果显着;说明用经方要理解仲景原意方能灵活加减变化;而不可死于句下..薏苡附子败酱汤原为阳明太阴合病之方;此处去附子而为阳明方;亦可看出冯老运用经方之灵活..不明高热案中日友好医院风湿免疫科请会诊病例安某女66岁医师2007年2月26日;一诊反复发热2周患者于2月15日中午无明显诱因自感发热;测体温37.5摄氏度..至晚上出现寒战、发热、无汗;体温39.5摄氏度;就近就诊于中日医院急诊科;除自感发热口干、乏力外;无咽痛、体痛、吐泻、喷嚏、头痛等症;血常规示：wbc：1.51012／L;在留观室静滴先锋霉素3天热不退;后又合用清开灵3天;静滴清开灵出现过敏;寒战高热;用激素急救后缓;但热仍不退..停用清开灵;又用阿奇霉素及先锋霉素静滴3天;症状仍如上;遂收入风湿免疫科治疗..当时症见：上午有汗;晚上寒战高热无汗;体温最高40.4摄氏度;半夜汗出热退;畏风;如此天天反复;口干;乏力;脉浮;苔白腻各种西医检查除血常规示：wbc：1.21012 ;小便常规镜检：白细胞0—3个;余无异常辨证论治此为“时发热”——属营卫不和;定时而作的太阳病桂枝汤证..桂枝10g 白芍10g 炙甘草6 生姜12g 大枣4枚;需啜粥温覆一剂问：一诊时寒战高热;随后汗出热退;如此天天反复;是否属寒热往来之属;何不用小柴胡汤答：属寒热往来..伤寒论第54条“病人脏无他病;时发热;自汗出;而不愈者;此卫气不和也..先其时发汗则愈;宜桂枝汤”..就是指这种热型..小柴胡汤所治之寒热往来;有心下痞硬、纳差、恶心呕吐等胃虚见证;除了这种;大部分的寒热往来都属桂枝汤证..惜今人受伤寒论．伤寒例“桂枝下咽;阳盛即毙”的影响;皆不敢用桂枝汤来退热;当年胡老收治了很多经温病学派医师治过的顽固发热病人;属桂枝汤证的－用就好..2007年2月27日二诊服药后汗出多;未再出现寒战..微热;37.6摄氏度;口干;乏力;脉浮;苔白厚腻患者发热;口干;汗出多为太阳阳明合病;符合麻杏石甘汤..但屋内暧气太热;考虑口干、汗出多可能与此有关;舌苔厚腻;因此暂予麻杏苡甘汤以发表清热化湿麻黄10g 杏仁10g 苡米30g 炙甘草6g 一剂2007年2月28日三诊服药后汗出淋漓;晚上未再出现寒战发热;但全身湿冷、怕风;难以入睡问：二诊服药后出现大汗出;是什么原因答：当时考虑得多了点..考虑口干、汗出多可能与屋内暧气太热有关外;又因其发热较久;体力消耗大;怕其胃虚;不敢用石膏;致清热之力不够;现回过头来想;还是用麻杏石甘汤贴切..此外;西药用了较久的抗生素及激素;致体虚;这可能也是大汗出的原因..问：三诊大汗出;怕风;烦躁不得寐;是否与伤寒论第２０条“太阳病;发汗;遂漏不止;其人恶风;小便难;四肢微急;难以屈伸”相似;诊为少阴病;用桂枝加附子汤会不会更好答：正因为没有“小便难;四肢微急;难以屈伸”等津液大亏之症;故用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味..老师：此汗多亡阳也;予温化敛汗桂枝10g 炙甘草6g 生龙牡各15g 酸枣仁15g 三剂问：用酸枣仁何意答：敛汗、安神..药后汗止;稍疲乏;末再发热..按：此病例较典型;一诊可作伤寒论第54条“病人脏无他病;时发热;自汗出;而不愈者;此卫气不和也..先其时发汗则愈;宜桂枝汤”的注脚..二诊可作伤寒论第63条“发汗后;不可更行桂枝汤;汗出而喘;无大热者;可与麻黄杏仁甘草石膏汤”的注脚..三诊可作伤寒论第112条“伤寒脉浮;以火迫劫之;亡阳必惊狂;卧起不安”及第118条;“火逆下之;因烧针而烦躁者;桂枝甘草龙骨牡汤主之”的注脚..并应与伤寒论第20条“太阳病;发汗;遂漏不止;其人恶风;小便难;四肢微急;难以屈伸”相鉴别.. 有人说伤寒杂病论是为救逆而设;确实;临床中病情瞬息万变;一个病除了掌握常见方证;重要的是不可死执一方;而应灵活针对现证处理——“知犯何逆;随证治之” ;方能处乱不惊..症瘕案魏某男 72岁已退休2004年9月14日一诊发现肝脾肿大3年..患者60年代时曾患有胆囊炎;灰指甲;69年因灰指甲吃灰黄黄霉素而损伤肝功;2001年仍因灰指甲严重而吃斯匹仁诺几个月;虽然灰指甲好转;但出现肝功异常;血小板下降;诊断为药物性肝炎;肝脾综合征;经西医治疗无效..就诊前的西医检查结果：血常规：Wbc4.61012／L;Rbc3.931012／L ;Plt59109／LB超示:脂肪肝;肝大;脾大肝肋间厚156mm;脾肋间厚70mm肝功示:Ast45IU／L; Tp8.4g／DL;Ggt76 IU／L ;Tba37umol／L刻下症见：乏力;早起口干;常胸闷;矢气多;苔白根腻;脉弦细辨证论治胸闷为少阳；口干为阳明；乏力兼合太阴..以小柴胡加石膏汤加味柴胡12g 黄芩10g 清半夏15g 党参10g 枳实10g 陈皮30g 生姜12g 大枣4枚炙甘草6g 茵陈15g 丹参15g 天花粉12g 鳖甲10g 五味子10g 生石膏45 七剂问：古时的人参是党参或白晒参、高丽参之属答：观仲景方中人参应用较多;应该是党参才能满足如此大的需求..问：一诊用小柴胡汤;日本也每用小柴胡汤治肝炎;是否其对肝炎有特效答：否;中医治病有其自身体系;并不受西医诊断的影响;日本滥用小柴胡汤治肝炎;出现了震惊世界的小柴胡汤风波;就是因为他们不是据证用药;而是根据西医诊断来用药;从正统中医角度来看;这是他们用错了药;是误治;而非小柴胡汤的副作用;这个病例用了这么久的小柴胡汤;也没有见到所谓的副作用;也可作为证明;这一点我已发表了多篇文章以正视听..这是中西医结合医师们所应吸取的教训..2004年9月21日二诊胸闷不明显;仍乏力;矢气多上方去生石膏;加陈皮30g 七剂另大黄廑虫丸 3g日一次2004年10月8日三诊矢气减;大便如常一诊方中加陈皮30g;苍术15g 十四剂2004年10月22日四诊胸闷不明显;腹胀背痒;走路久则乏力;早起不口干见乏力、口和等太阴虚证为主..以外台茯苓饮合养血祛瘀软坚之品治疗清半夏10g 党参10g 枳壳10g 陈皮30g 苍术10g 茯苓12g 白芍10g 桃仁10g当归10g 川芎6g 茵陈15g 丹参15g 鳖甲10g 五味子10g 七剂之后每见口干、苦;肝功见转氨酶升高;以一诊方加减；腹胀;乏力;口不干苦;则以四诊方加减..至2005年4月后;因常见口苦、下肢乏力;苔白腻;脉弦细;症属血虚水盛、寒热错杂之厥阴病;故后期基本以柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散为主治疗..如此前后治疗约1年;腹胀、纳呆、乏力已基本消失;精神好转..2005年7月复查B 超示：1、肝弥漫性病变肝内光点增粗不均;2、脾大、脾门静脉增宽肝肋间厚110mm;脾肋间厚50mm..症状改善;肝脾缩小;予停药观察师生问答问：一诊用小柴胡汤加减;四诊用外台茯苓饮;后期又以柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散为主治疗;是否说明半表半里可传里;里病也可传半表半里答：不是这样的;－般疾病的传变是因津液的衰减而由表——半表半里——里传变的;病有少阳传阳明者;而绝无阳明传少阳者;故曰阳明病“无所复归”..而本病本身是半表半里与里合病的;据其偏重以用药..问：据说胡老受皇汉医学影响较大;胡老与日本医家研究仲景之学有何异同答：两者皆重视仲景之学;不重病因及推理思辨;皆以八纲辨证的观点来研究经方;讲求方证相对;认为六经为百病立法..胡老在王徵祥老师的教导下;并受皇汉医学启示;进一步科学系统地破译出了伤寒杂病论的自身独特理论体系;认识到六经实质及疾病由表向里传变规律;使整部伤寒杂病论亲切可读;可以说比较符合仲景原意..日本亦求方证相对;而重腹证为其特色;但总体感觉其论病时以方带证较机械死板、用药量偏小;特别是研究汉方者皆必须是西医出身的;思维上易先入为主;易跟着西医走;小柴胡汤风波是有其背景的.. 按：本病是半表半里与里合病的;有时表现为少阳阳明合病;有时又以太阴为主;后期又以厥阴为主..从本例可看出：辨证不要受西医诊断影响;首先要辨六经;是先确保了大方向的正确;进一步辨方证也正确了;则有形之积也会得以消除..季节性皮肤痒痛案李某女 40岁中药师2007年4月5日来诊..反复面部搔痒5年;发作4天..每年到这个季节则作;刮风天更甚;皮肤每因搔痒而鲜红成片;干燥疼痛;曾被确诊为季节性皮炎..纳可;寐安;口中和;二便调..舌体瘦;舌淡红苔薄白;脉不浮辨证论治伤寒伦第23条：面色反有热色者;未欲解也;以其不得小汗出;身必痒;宜桂枝麻黄各半汤..正与此病病机符合..此为湿气郁于皮下不得解;微汗之;湿除则痒解..属太阳病;以桂枝麻黄各半汤加减..桂枝10g 白芍10g 炙甘草6g 生姜12g 大枣4枚荆芥10g 防风10g 白蒺藜12g生龙牡各10g 炒槐花10g 生苡米30g 败酱萆30g 赤小豆15g 当归10g 三剂嘱禁食羊肉、鱼虾、辣椒等辛辣炙热之品..问：此例脉不浮;为何辨证属太阳病而用发汗法答：桂枝麻黄各半汤证因无汗则邪仍末尽去;而在表的津液己有所亏故脉必不浮..既不能单用麻黄汤大发汗以虚其表;单用桂枝汤解肌力量又不够;故用二方复合而小其剂..问：痒不是属风吗为何曰发汗除湿止痒答：这是经方体系的概念;取类比象曰“风”为内经体系的概念..邪气不得随汗而出则津液郁于肌表而为湿为饮为水;如麻黄汤证之体痛亦为体液充盈于人体体表;压迫肌肉、关节而成;肤痒亦属此类;仲景书中统称为“阳”;涵盖了津血、湿、饮、水、邪气等;这也是有别于内经体系的重要概念..问：为何不直接用桂枝麻黄各半汤答：这有两方面原因;一来是个人经验积累及用药习惯;荆芥和防风辛温发汗有似麻黄;而有祛风止痒特长;故以之代麻黄;又加点生苡米、败酱草、赤小豆、当归以养血以利湿；二来与经方在临床运用中遇到的阻力有关：经方每药少而力专;便宜、高效为其特色;但现在人们看惯了用大方;你药用得少;医院及药店都不满意;而且在患者需要代煎时每因量少被拒;只好加上点同类药起加强作用;特别是用点叶类药“以壮声势”;而且有时患者也嫌药太少、量太轻、价格太便宜而滋生不信任的念头;这也纯属无奈之举..一剂便痒止;三剂后皮损消失;除口略干;余无不适..停药后半个月未见发作.. 按：此例可使人加强对桂枝麻黄各半汤的认识;也有助于人们正确认识到经方体系有其自身独特的概念..小儿咳嗽案张某男 5岁2007年3月26日一诊患者咳嗽1周;伴流涕;口干喜饮;纳可;夜睡时头汗出..曾服西药未效..苔白腻;脉浮辨证论治患儿有流涕、夜睡时头汗出、脉浮等表证；口干喜饮为阳明热证；纳可为未入少阳；苔白腻为里饮盛..此太阳阳明、太阴合病;大青龙汤合半夏厚朴汤主之..生麻黄10g 桂枝10g 生石膏45g 杏仁10g 炙甘草10g 生姜三片大枣4枚清半夏15g 厚朴10g 苏子10g 茯苓12g 苍术10g 二剂一剂分两天吃;一天只吃一煎..问：患者夜间有盗汗;为何用麻黄剂而非桂枝剂答：白天不汗出说明表不虚;休息、盖被则正气得助;鼓邪外出则见头汗;邪泻则津伤而汗止;但邪未尽;故反复夜头汗出..从我的经验看;小儿白天不汗出而夜卧头汗出的;辨证上每多表实证..问：大青龙汤麻黄为八两;应折合18ｇ才对;为何用10ｇ答：患儿未发热;解表力不用那么大;参照麻杏石甘汤而减小其制..问：患儿痰并不多;为何加用半夏厚朴汤降逆化饮答：患儿苔腻、咳甚;亦为饮逆证;不一定见痰多才算饮..2007年3月29日二诊其父代诉：服药第一天咳嗽大减;现偶咳一两声、稍流涕;苔薄黄;脉不浮老师：小儿不喜吃药;现己近痊愈;不吃中药也可;能自愈..嘱避风寒;夜卧前少吃东西;以免助热生痰..问：二诊仍有偶咳一两声;为何不用药答：脉己不浮;表已解;咳微饮亦微;大邪已去;注意饮食起居便可以自愈..何况邪微而用大剂;不注意有时反而增病..按：对小儿夜头汗出的辨证乃冯老心得..腰背痛案耿某男 24岁大学生腰背颈痛月余;口干喜饮;手冷;大便软;日－行;小便正常;寐安;常有手淫..平日稍紧张则手汗多;未行任何西医检查..苔白厚腻;脉弦细老师：口干喜饮;手冷为寒热错杂之象；大便软、苔白厚腻;脉弦细为血虚水盛..此属厥阴病;柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散主之..柴胡12g 黄芩10g 天花粉12g 生龙牡各15g 桂枝10g 干姜6g 当归10g白芍10g 川芎6g 苍术12ｇ泽泻10g 茯苓12g 炙甘草6 七剂问：当归芍药散是治疗腹痛的;本例未见腹痛亦可用答：厥阴病每见有胸腹腰痛;多属上热下寒、血虚水盛..温下寒;常以当归芍药散养血利水..按：血虚水盛每易引起上寒下热;遇到这种类型的厥阴病;冯老每以柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散治疗问：太阳病提纲症为“头项强痛”每多见头痛项强、腰痛;本例腰背颈痛为何不辨证为表证答：表证不会有寒热错杂..腰背痛不专属表证;可见于表、半表半里、里证及合病..有表证者;麻黄剂或桂枝剂可用;二加龙牡汤亦常用；如寒湿在里;肾着汤多用；而腰背胸在人体中段;在半表半里反较多;如属厥阴病;柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散多用..问：厥阴病有何特点答：厥阴病属半表半里之阴证;不似表、里证单纯;较为复杂多变;运用胡老理论;用排除法可确定..其上寒下热;以寒为本;以和法治之..半表半里方证很多;简单说;当外邪初入半表半里;寒热往来;热明显;属少阳;用小柴胡汤;当入半表半里阴证;用柴胡桂枝干姜汤或乌梅丸等..药后腰背颈痛消失;口干减;大便已正常上方苍术增为15g 继进七剂巩固疗效不育案丁某男 30岁朝阳区2007年1月15日一诊婚后5年未育;查3次精液常规示：液化不良60分钟;精子活力ａ8.772%;ｂ36.84%;a+b＜50%..口干;便干;手足冷;苔白脉细老师：口干;便干;手足冷;此寒热错杂之厥阴病;柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散主之..柴胡12g 黄芩10g 天花粉12g 生龙牡各15g 桂枝10g 干姜6g 当归10g白芍10g 川芎6g 白术30g 泽泻15g 茯苓12g 炙甘草6 七剂2007年1日22日二诊口干减;大便好点;仍干;手足冷;苔黄润;脉细上方加淡苁蓉15g 十四剂2007年2月5日三诊口苦;便干;手足冷;补诉平时常有痤疮发生于下颜面;常为硬结脓点;苔黄润;脉细上方加柏子仁10g 十四剂问：方中淡苁蓉、柏子仁用来润肠通便答：对;配合大剂量白术;养血生津以温通..2007年2月26日四诊口苦已;面痤疮稍减;大便较正常了;手足冷;苔白;脉细上方加生槐花10g 七剂2007年3月5日五诊。

咳嗽久治不愈怎么办,一首经方就能消除- 仲圣经方医案合辑仲圣经方医案合辑音频：00:0009:08咳嗽久治不愈，原因让人意想不到！找准隐秘原因，一首经方就能消除！秋天到了，又到了天干物燥交替的季节，身边咳嗽的人越来越多，很多时候，咳嗽老不好，或多或少都会影响到工作、生活。

家里人总是喉咙痛、喉咙痒、开始咳嗽了，特别是老人和小孩，早上咳、入睡咳、半夜咳，阵阵咳嗽声不断，喉咙奇痒无比，有时候老是感觉有痰咳不出来，又干又疼，一直反反复复好不了...该怎么办？咳嗽，即是临床常见病，也是常见症状，由于病因、病机及治疗的复杂性，治疗起来往往比较困难。

运用经方治疗疾病，则需要六经辨证及脉证，观其脉证，知犯何逆，随证治之。

根据《伤寒论》六经辨证及《金匮要略》脉证并治治疗思想，即可总结出治疗咳嗽的方药。

本期仲圣经方医案系列合辑，为大家分享仲圣师友运用经方治疗咳喘案例，值得收藏。

1.咳嗽，气喘八个月案患者：牛某性别：女年龄：41岁初诊：2021年7月18日主诉：咳嗽，气喘八个月。

现病史：患者反复几次在亳州市某医院住院治疗，好转出院，近几天加重，经他自己的母亲介绍过来诊治，喘息，不能平卧，无发热，大便干，小便正常，舌淡，苔厚腻，脉浮。

诊断：支气管哮喘方剂：桂枝加厚朴杏仁汤剂量：7剂方组：桂枝45g 白芍45g 炙甘草30g 厚朴30g 杏仁20g（捣碎）生姜（切）45g 大枣12枚（撕）煎服方法：冷水1400ml泡透，大火煎开后改用小火煮取600ml，去渣，分三次一天热服。

禁忌：生冷、水果、饮料、牛奶、绿豆、豆腐等。

二诊：2021年7月26日，患者自述咳喘好转，续方14剂。

三诊：2021年8月5日，患者说基本上没有症状了，续方7剂。

治疗效果：咳喘治愈。

（仲圣师友安徽葛彬医生医案）2.反复咳痰喘三十年，加重二十多天案患者：马某性别：男年龄：65岁初诊：2020年8月21日主诉：反复咳，痰，喘三十多年，加重二十多天。

现病史：三十多年前受凉后感冒，因经济原因发展成气管炎，慢阻肺。

第二阶段学习冯老医案之五：前列腺炎案（5月4日讲课内容）孙某，男，81岁。

首诊，2012年9月29日。

四诊资料：前列腺炎12年，糖尿病，房颤，每晚夜尿3—9次，白天尿频，有时尿床，有时口干，四逆，大便如常，眼皮肿。

苔白脉沉细结代。

方剂：肾着汤加生薏仁处方：干姜15g 茯苓15g苍术15g 炙甘草6g生薏仁18g 七剂辨为太阴（阳明合病）。

肾着汤加生薏仁证。

因为口干，加生薏仁。

主要症状在里虚寒，还有点口干为上热。

这种方证一般见于五苓散证与肾着汤之间：若有恶寒、头痛、汗出，为有表证，在太阳，为五苓散证。

没有汗出等表证则为肾着汤证。

问题1.每晚夜尿3—9次，白天尿频，有时尿床，眼皮肿--考虑水饮为患；四逆、苔白脉沉细结代--为虚证阴性，患者无表证，排除少阴，还是考虑病在太阴（水饮）；可处以肾着汤。

案中时有口干，学生认为是饮郁化热，但老师为何却加入生苡仁，是考虑时有口干是阳明吗？讨论：彭鸿杨等）是。

这种热为里热，没在半表半里。

生薏仁在此方中，可否用泽泻代替？（张锋）二者均清热利湿，生薏仁利湿作用大，泽泻利水作用大。

可以代替。

问题2.此诊似有真武汤证，老师为何却用肾着汤？（群讨论：彭鸿杨等）真武汤为表阴证，有附子、生姜强壮解表，一般老年人前列腺炎往往合并有表证，但病程长了表证可不明显，此人表证不明显，用真武汤欠妥。

问题3.按照后世说法，一诊很有可能会辨成脾肾阳虚而选用肾气丸加干姜、五味，或者用真武、附子理中等，在一诊是否都有使用的机会？（群讨论：彭鸿杨等）时方派说法，用药多，经方用药精准。

经方辨为寒饮，肾着汤治疗“腹重如带五千钱”下有寒湿的里寒湿重效好。

肾气丸治上热下寒（上热明显）——“尿一斗”，符合厥阴病提纲“消渴，气上撞心”，用在厥阴病比较合理。

见消渴，少腹不仁。

（日本探讨其腹症：摸到铅笔芯样物）。

问题4.患者一诊为太阴病，出现四逆为什么不加附子？（王利锋）好问题。

太阴病有肾着汤证、四逆汤证、理中汤证…还没到用附子的程度，可先用肾着汤，复诊不行再加附子。