【新提醒】冯世纶经方带教医案肾着汤

经方一剂效如桴鼓——冯世纶教授经方治验1例
芮立新
【期刊名称】《中国民间疗法》
【年(卷),期】2009(017)001
【摘要】@@ 就诊实况rn患者,女,40岁,就诊时间:2008年11月27日17时.主囚呕吐1天,失眠、乏力四五天就诊.患者于2008年11月26日无明显诱因晨起开始剧烈呕吐,呕吐物为前日末消化食物,呕吐性质为间歇性,吐前明显恶心,叶后为快,但稍事缓和义复发作,一直持续至当日下午13时(当日中午并未进食)胃内食物完全吐空为止.
【总页数】1页(P66)
【作者】芮立新
【作者单位】中国中医药出版社,100013
【正文语种】中文
【中图分类】R2
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冯世纶经方带教医案——肾着汤甘姜苓术汤方证：甘姜苓术汤方：甘草二两，白术二两，干姜四两，茯苓四两。

折现代用量：甘草30，白术30，干姜60，茯苓60。

上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。

方解：本方由甘草干姜汤加茯苓、白术而成。

苓、术温中祛寒，故反治小便不利。

甘草干姜汤温中生津液，而起救逆和强壮作用。

故本方治腰以下冷痛之肾着症。

方证要点：本方是里虚寒太阴证，以腰冷重、小便自利为主证，用于腰痛、水肿，以及遗尿、尿床等证均有验。

本方是胡希恕先生常用于腰痛水肿及遗尿、尿频的效方，但前提是当病人出现肾着汤证时才可用，而且每用必效。

冯老指出本方证的辩证要点是“腰冷重，小便自利者”。

这里的“小便自利”并非指小便正常，而是指“尿频”、或“尿失禁”。

其发生机制与小便不利相同，只是临床表现有别而已。

冯老常以本方治腰痛、腰酸而口中和者，也常以本方治疗小便异常而伴见腰酸痛、口中和者。

舌苔白腻者，常以苍术易白术。

临床验案录：1、肾着汤方证：少女尿床案：宋某，女，13岁，2006年11月4日诊。

尿床已达5年，曾用六味丸、肾气丸、缩泉丸无效，又用针灸及西药均无效。

现症见：夜尿频繁，一般5—6次，且多数情况下不知道，大脑对此好像无反应，根本不受控制。

口干不欲饮，饮水后小便频数，质清，大便偏干，3—4日一行，腰部发凉，饮食正常，舌质淡红，苔薄白，脉沉细无力。

辩六经属太阴病证，辩方证为肾着汤方证。

茯苓15，干姜15，苍术15，炙甘草6。

7剂，水煎服，日1剂。

二诊：服上方后，症大减，夜尿1—2次，腰部凉感较前减轻，大便仍干。

上方加生白术15，继服7剂，夜尿1—2次，已不尿床，腰部变温，大便调。

嘱再进原方巩固治疗，随访至今，痊愈。

按：本患属阴寒水湿内停而见腰部冷重感。

阳虚温化无力，水饮内停，津不上承，故口干而不欲饮。

水饮内停，寒湿下注则小便频数而遗尿。

津液虚竭，肠道失润故便秘。

故用肾着汤。

读后感悟：本方治遗尿尿频属太阴里虚寒者，疗效极佳。

经方医案---肾着汤展开全文输'方不在多，心契则灵；症不在难，意会则明。

'——明·陈实功《外科正宗·痈疽治法论第二》黄仕沛经方医案——老妇长年遗尿案叶某，女，越秀区老干部某之妻。

40年前干校劳动，住的是泥地，睡的是禾杆床，潮湿难散，自此腰痛时发，夜间小便频频，甚则失禁。

近年加重，夜尿5—6次，其中3—4次遗尿。

垫尿布而睡，习以为常，舌淡白，苔厚腻如积粉，水湿欲滴。

《金匮要略》：“肾着之为病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，”拟肾着汤加附桂，处方：茯苓30，白术45，干姜30，炙甘草30，附子15，肉桂10。

7剂后复诊：初见成效。

夜尿4—5次，失禁1—2次，视舌苔仍白滑。

固守原方，干姜进退于20—45，时加益智仁、小茴香、桑蛸、蜂房、覆盆子；两月后仅一周遗尿1—2次。

问是否可停药？数十年之病，虽一方可愈，非一日可愈，若要停药，视乎舌诊。

治疗分泌物增多，如口腔黏膜疾病、泄泻、遗尿、白带增多、苔白厚、水滑等，皆应予干姜，此仲景之定例，故若要停药，须待舌上白厚苔已除。

金匮要略原文“肾着之为病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利”按：此方治遗尿，似乎不可思议，但证之临床，便知仲景不欺我，肾着方之基础方乃甘草干姜汤，此方乃治遗尿之祖方也。

《金匮要略.肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，此上虚不能制下故也，此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之”。

此方以甘草为主用四两；干姜是二两。

肾着汤以干姜为主，干姜、茯苓用四两，而甘草、白术用二两。

治遗尿时也可加重甘草用量。

很多经方家医案都提及此方治遗尿，胡希恕医案便有很典型的案例。

读后解析：本案患者有长期坐卧湿地，寒湿入侵的病史；又有腰痛、夜尿频、尿失禁、遗尿等症状。

并见舌淡白，苔厚腻如积粉且水湿欲滴之舌象，则此遗尿为寒湿无疑。

《金匮要略》：“肾着之为病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利……甘姜苓术汤主之”。

【跟诊日记】从冯世纶老师治肺痈案例引发的思考（吉林松原市中医院张萍）各位老师、各位同道，大家好！我是吉林省松原市中医院的张萍医生。

我今天分享的是一个“肺痈”的案例。

这个案例是我2016年在冯世纶老师那跟诊学习期间冯老治疗的一个病例，患者是我的一位亲戚，所以呢我掌握这个疾病的全部治疗过程，今天分享给大家，希望对大家的学习有所帮助。

张某，男，39岁，就诊时间是2016年9月27日。

患者自觉胸闷，气喘不到底，咳痰，黄痰不多，自诉常年口服“阿莫西林胶囊、肺宁颗粒”控制病情，晨起口干、异味，不怕冷，鼻子不堵，大便干，1到2天一次，小便正常；舌质暗，苔白根略黄腻，脉细。

患者5岁时得过肺结核，后来治愈，一直身体瘦弱，没有明显的不适，20岁时由于重体力劳动出现咳血，经当地某二甲医院确诊为“支气管扩张”，从此呢病情反复发作，容易外感，经常咳嗽、咳脓痰，严重时痰中带血，或者是咳血，在当地三甲医院治疗，检查是多个肺叶炎性病变，不适合手术， 19年以来一直用静点或口服抗生素维持治疗，十分痛苦。

冯老诊断这个患者就是“肺痈”了，肺热壅盛，当时给予患者处方是这样的：桔梗10g、鲜芦根15g、炙甘草6g、生薏苡仁30g、生半夏30g、败酱草18g。

7剂，日1剂，水煎服。

当时冯老说：“用生半夏吧，国内李可老中医治疗肺系疾病都用生半夏，我早年也做过用生半夏治疗肺病的研究，疗效很好，《伤寒论》的方子，半夏都是生用的。

”当即冯老就给我们一位师兄打了个电话，邮了一公斤生半夏。

冯老又说：“芦根自己去挖吧，用鲜的较好。

”当时我就问老师：“这个方子吃多长时间，怎样变方呢？再来北京看病也不容易啊！”老师说：“先吃吃看吧！得让他把抗生素停了。

”大家看看冯老这个方子，只有简单的六味药，包括了几个方子?可以看出包括“桔梗汤、《千金》苇茎汤和薏苡附子败酱散”。

《金匮要略》首次列有“肺痈”病名，并做了专篇进行讨论。

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》曰：“咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。

肾着汤治寒湿腰痛治寒湿腰痛.如带五千钱.此带豚为病.名曰肾着.腰痛如带五千钱.肾着汤方岂偶然.甘草茯苓姜与术.长沙老法谱新编.(甘草二钱.白术干姜茯苓各四钱.水煎服.即金匮甘草干姜茯苓白术汤.但分两多少不同.)陈修园曰.带脉为病.腰溶溶如坐水中.此寒湿之邪.不在肾之中脏.而在肾之外腑.故其治.不在温肾而散寒.而在燠土以胜水.若用桂附.则反伤肾之阴矣.方名：肾着汤（利湿之剂）总结：湿伤腰肾编号：008组成：炙甘草、炮干姜、茯苓、白术主治：(1)治伤湿身重，腹痛腰冷不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。

(2)宣明用治胞痹，膀胱热痛，濇于小便，上为清涕。

加减：有寒者加附子。

归经：足少阴太阳药也方义：(1)1.甘草─甘平和中而补土。

2.干姜─辛热以澡湿。

(2)此肾病而皆用脾药，益土正所以制水也。

又附方：经心录加肉桂、泽泻、杜仲、牛膝，治同。

备注：金匮一名甘姜苓术汤【来源】《三因极一病证方论》卷十七。

【组成】茯苓白术各120克干姜(炮) 甘草各60克(炙) 杏仁(去皮、尖，炒)90克【用法】上锉为散。

每服12克，用水400毫升，煎至300毫升，去滓，食前服。

【主治】妊娠腰脚肿痛。

【方剂名称】肾着汤【药物组成】香附、陈皮、甘草、川芎、木香、茯苓、白术、黄芩、苏叶、归、白芍、腹皮、羌活、苍术。

【处方来源】《陈素庵妇科补解》卷三。

【方剂主治】妊娠胎水肿满。

【各家论述】是症虽由脾虚土衰不能制水，亦平日停饮聚湿，清浊不分，以致此也。

是方二术、香、苓燥湿利水，温胃健脾以壮土；芎、归、芍、芩养血和荣以安胎；附、陈、紫苏以利气；腹皮行水除满，羌活风能胜湿，使周身关节疏通，水无停蓄之所。

盖治病至不得已之时，虽羌、苍、腹皮雄悍泄气，亦不得不用耳。

冯世纶教授运用经方的经验与体会真武汤当归散黄连阿胶汤冯世纶教授是我国著名的伤寒学者和经方临床家，是已故中医学家胡希恕先生的高徒。

冯先生教学、临床近半个世纪，学验具丰。

他精湛的医技和高尚的医德，早为海内外人士所肯定。

今仅就先生辨证风格，谈一下他对经方的认识和运用。

1.真武汤真武汤，又名玄武汤。

先生认为本方有温阳利水，健脾蠲饮的功效。

其中茯苓淡渗利水，主治心下动悸。

白术健脾去湿，主治小便不利。

附子辛温燥热，可以温通十二经络，有振奋元阳，除痹止痛的作用。

生姜止呕散饮，祛寒健胃。

白芍可以滋阴利水，和营除痹。

这五味药互相配伍，互相监制，不但可以协同发挥温阳利水，健脾蠲饮的功效，而且相互之间避免了彼此的副作用。

先生曾对真武汤的适应症，进行了高度的概括“头晕心悸，下肢浮肿或痛，脉沉”。

也就是说，临床上无论见到什么样的疾病，只要符合上述真武汤的适应症，就可以大胆运用。

起初由于听起来很新鲜，所以对老师的话将信将疑。

后来经过先生的不断教导以及自己在临床上小心谨慎的验证，事实证明，这些都是先生临证中所积累的宝贵心得。

一、肾下垂治疗后遗症张某，男，48岁，司机。

有腰痛史近二十年。

久经中西医治疗，一直没有得到有效的控制。

去年公出，在哈尔滨医大二院确诊为肾下垂伴肾积水，经过腰穿注射硬化剂奎宁，病情一度得到缓解。

但是，三个月前，由于过度劳累，腰痛再次复发。

刚开始可以通过休息，使腰痛得以减轻。

到后来就需借助止痛药来缓解病情了。

诊时证见：腰酸腰痛，自觉腰部肿胀、发热，而又怕冷。

无头晕目眩，但常于起立时眼前发黑。

心悸纳少，胃脘恶寒。

左足背上有手指肚大一块麻木而失知觉。

大便时结时溏，小便有时可见血尿。

口干不思饮，舌淡胖，苔白润。

切腹呈心下痞状态，切脉沉弦。

证属阳虚停饮，治以温阳化饮，予真武汤化裁：炮附子10克、白芍15克、茯苓30克、苍术15克、生姜10克、阿胶10克、白术15克、茜草10克结果：服上药七剂后，已经看不到血尿，腰痛也大为减轻，肿胀失，局部发热感无。

方如其名的肾着汤甘姜苓术汤出自《金匮要略》，由简简单单甘草、干姜、茯苓、白术四味药组成，如果只是看其方药组成，大家很容易就会忽视它，但是它有另外一个响当当的名号——肾着汤，这个名称相对于原来的以所含中药为名的方名来说，更加具有针对性。

之所以称之为肾着汤，是因为原文描述其主治“腰中冷，腰以下冷痛，腰重如带五千钱”，腰为肾之府，所以就主治病位移花接木到方名上。

这里穿插一点，就是学习经方一定要重视原文，要从原文里的一字一句去推敲这个方子的具体应用。

我看过很多国内的讲经方的，都是把很大功夫放在方剂组成药物的一个一个推敲，或用四气五味角度剖析，或用藏象学说推导，甚至还有用易经八卦去推导的，而对于仲景最重要的原文却只是在最开始引出这个方剂的时候会一笔带过，真是捡了芝麻，丢了西瓜。

日本学者历代都沉浸于原文，试图从一字一句中寻找到方证的密码。

黄煌教授是国内这方面做的最好的，有人说他是中国的吉益东洞（吉益东洞是日本古方派领袖，几乎所有的汉方家都启蒙于他的思想），我非常赞同，他就是从经典原文去推敲经方的使用目标。

我这里举一个医案来说明重视原文的重要性。

大塚敬节医案：一个64岁男子，主诉颈项强急，无法转动，脉浮有力，体质尚可，用葛根汤无效。

仔细询问其病史，患者诉曾经无顾用冰枕一周，其后头部发冷，强急，大塚敬节先生想到《金匮要略》原文“此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可于麻杏苡甘汤”，便投此方2日，立即见效。

这个医案可能大家读起来会莫名其妙，感觉很随意的样子，但也从某一角度充分说明了原文的重要性。

因为从病因病机角度解释，患者的病因是由于寒湿侵袭导致的，那么葛根汤中含有麻黄、桂枝、生姜等温通散寒除湿之品，理应也能见效。

但临床实际却是只有一味辛温药物的麻杏苡甘汤却能治好，仅仅因为它条文中有“久伤取冷“这短话，至于为什么葛根汤治不好，麻杏苡甘汤才能治好？鬼才知道。

的确，创造这个麻杏苡甘汤的先贤已经成了神明，除非我们当面找他请教，否则所有的都是猜测，但是他已经告诉你怎么用了，对于医生而言就够用了。

冯世纶教授经方系列冯师治一例小儿伤食着凉的学习体会徐豪辰，男，2岁4个月2008年8月4日初诊：其母代诉，天热，吹空调，疏于防护，8月2日起感冒流清涕，次日转黄，夜间发烧37.7℃，手足心热，盗汗，白日活动后有汗出，恶寒轻，无咽痛，神减，8月3日予食牛奶、奶酪甚多。

舌红苔中后白腻，脉浮大。

处方:麻黄10g 桂枝10g 杏仁6g 炙甘草6g 清半夏10g 桔梗10g 生薏仁18g 败酱草18g 生石膏30g 生姜三片大枣3枚，一剂，水煎服。

嘱：煎开后15分钟即可，小量频服，见汗为佳，有汗即可停药。

热未必能退净，次日再诊。

按：1.太阳阳明合病，表证已减，里热渐起。

恶寒、发热、流涕、盗汗，表证仍在，恶寒轻、涕转黄、盗汗出，提示已有化热之机。

发热、手足心热、汗出，里热已显。

脈浮为在表，浮大亦示邪盛有热。

2.盗汗为阴虚，习以为常，殊不知，太阳阳明合病所见盗汗亦为不少，尤多见于小儿。

小儿外感盗汗提示：有表证在，而又非单纯表证，往往合并阳明。

小儿体质稚嫩，尚处于生长发育阶段，患病后往往传变迅速，易虚易实。

既感，或经或未经治，汗大出而病未解，则津伤表气虚，无力再作汗御邪外出，至夜，则人体机能得以休整恢复，正气得振，故可奋力祛邪作汗而出，汗出津液不足，往往又邪气复聚，而热不退。

同时里热渐起，迫津外泄，亦致汗出。

故《伤寒论》（下简称《论》）201条云“阳明病，脉浮而紧者，必潮热发作有时；脉但浮者，必盗汗出。

”由此亦知此例虽两阳合病，脉见浮大，但津液已作汗出，故脉象势必不紧。

（按:《伤寒论》论“盗汗”见134条、201条。

《金匮要略》亦有论及，但为虚劳不足之症。

虚劳篇“男子平人，脉虚弱细微者，喜盗汗也。

”及水气病篇“……食已汗出，又身常暮卧盗汗出者，此劳气也。

……”。

）3.方取大青龙加味，因表证已减，里热渐起，故佐以清热诸味，主要用量因小儿而酌减。

加半夏寓越婢加半夏之意，《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病》（书名下简称《略》）13条“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。

肾着汤证治集要（转载）[组成] 甘草二两白术二两干姜四两茯苓四两[用法] 原方四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。

（现代用法：水煎服。

）[功用] 暖土胜湿。

[主治] 寒湿所伤之肾著病。

身重腰下冷痛，腰重如带五千钱，饮食如故，口不作渴，小便自利，舌淡苔白，脉沉迟或沉缓。

[案例]1.足痛陆，24岁。

饱食则哕，是为胃病。

两足骨骱皆痛，阳明胃脘不司束筋骨，故痛，议转施阳气法，苓姜术甘汤。

（潘毕信等.2000.叶天士医案大全.上海：上海中医药大学出版社）〔按〕脾胃为后天之本，气血生化之源。

脾胃虚弱，运化腐熟功能失常，故见饮食则哕，又气血不足，则筋脉失养。

经曰：邪之所凑，其气必虚。

正气不足，寒湿易于侵袭，痹阻两足，不通则痛。

故投苓姜术甘汤以温中补虚，散寒除湿。

俾寒湿去则阳气通，气血调则疼痛止。

2.尿频、遗精某男，73岁，武士，平生小便频数，腰冷如坐水中，着厚衣覆盖而坐，精液不自禁时泄，久治无效，如此已十余年矣。

余诊之，心下悸，即与甘姜苓术汤痊愈。

（矢数道明.1983.临床应用汉方处方解说.北京：人民卫生出版社）〔按〕古稀之年，脾肾皆虚，脾虚则统摄无权，肾虚则封藏失职。

且寒湿之邪浸渍，故见腰部冷痛，小便频数及滑精遗泄等症。

因病程较久，难期速效，故投本方培补中土，以资化源，俾脾旺则肾气亦旺：若于方中加温肾固涩之品，则其效更佳。

3.腰酸某男，24岁。

初诊主诉：腰酸月余，因腰一圈均酸，且有重坠感，纳少眩晕，脉缓，舌苔薄腻。

曾经某医投补中益气之剂无效。

改用甘姜苓术汤加生苡仁、炒当归、怀牛膝、桂心燠土以胜水。

5剂后复诊：腰酸好转，纳食有增，但感头重眩晕，水饮上冒，拟前方合泽泻汤。

5剂服后，诸症痊愈。

追访一年，未见复发。

（连建伟.2002.金匮方百家医案评议.杭州：浙江科学技术出版社）〔按〕腰为肾之府，寒湿痹着，阳气不通，故见腰酸重坠，纳少眩晕等症。

前医投补中益气之剂，其未效者，因无散寒祛湿之功耳。

故改用本方温中补脾，散寒除湿，加桂心温阳散寒，牛膝补肾强腰，当归养血和血，生薏仁助苓、术以祛湿，方药对证，故取效甚速。

首都国医名师冯世纶验案：尿频、余沥不尽1年，三诊后痊愈患者：叶某，男，42岁，工人。

初诊日期：2011年6月22日病史:患者尿频、余沥不尽1年余。

曾经多家医院检查，诊断为慢性非细菌性前列腺炎。

经西医治疗，疗效不满意，故慕名而求诊于冯老。

就诊时症见：尿频，白天10余次，夜间1~2次，伴有余沥不尽，口干，汗出，大便2日1行，皮肤有小疹。

舌淡、苔白，脉细。

证属太阳、太阴、阳明合病。

辨证论治治法：解表化饮、利湿清热排脓。

处方：五苓散合赤小豆当归散。

方药：桂枝、苍术、泽泻、猪苓、当归各10g，茯苓12g，赤小豆15g。

7剂，水煎温服，每日2次。

医嘱：禁酒，忌辛辣刺激之品。

2011年7月2日，复诊:服上药后，尿频明显减少，白天小便6~7次，偶有夜尿，余沥不尽尚有，大便偏溏，口中和，汗出怕风，身痒起小疹伴有刺痛，会阴偶有刺痛。

舌淡、苔白，脉细。

证属太阳、太阴合病，系营卫不和、湿毒瘀阻，桂枝汤合赤小豆当归散加减:桂枝、白芍、荆芥、防风、当归、血余炭各10g，白蒺藜、赤小豆各15g，蛇蜕5g，炙甘草6g。

7剂。

2011年7月11日，三诊:尿频已除，余沥减轻，余症消失。

上方加薏苡仁30g，续服7剂而痊愈。

按语慢性非细菌性前列腺炎属中医“精浊”范畴。

冯老治疗本病，先辨八纲、六经，再辨方证。

本例患者初诊症状为尿频、余沥不尽、口干、汗出、皮疹，舌淡、苔白，脉细。

辨六经属太阳、太阴、阳明合病，辨方证属五苓散合赤小豆当归散证，故立解表化饮、利湿清热排脓为法，予五苓散合赤小豆当归散而取效。

本医案摘自：《冯世纶运用经方治疗男科疾病的经验》，作者：谢作钢，刊于《浙江中医杂志》2012年1月第47卷第1期。

温馨提示：文中处方仅针对此案患者，请读者切勿擅自使用。

如有需要请就诊专业医生。