【新提醒】冯世纶经方带教医案小柴胡汤(3)

小柴胡汤条文精义和运用小柴胡汤在《伤寒论》中共在18 条原文中出现，包括太阳病、少阳病、阳明病、厥阴病及阴阳易差后劳复病五篇中，其中第98 条是提示忌用小柴胡汤，此外“柴胡证”和“柴胡汤证”有3 条出现在原文中。

小柴胡汤在《金匮要略》中出现4 次，呕吐哕下利病篇中治疗呕吐、妇人杂病篇中治疗热入血室与伤寒同，另2 处均出现在妇人产后病篇中，此外在疟病篇附方中有其加减方——柴胡去半夏加栝楼根汤。

（一）《伤寒论·辨太阳病篇脉证并治》1.太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。

设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。

（37）提要：太阳病十日后三种转归：表已解、传入少阳、邪仍在表。

2.伤寒五六日中风，往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

（96）提要：小柴胡汤主症及7 个或然症。

3.血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。

正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。

服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。

（97）提要：外邪直中少阳。

4.得病六七日，脉迟浮弱、恶风寒、手足温，医二三下之，不能食而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。

本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。

（98）提要：太阳太阴合病，误下变证，忌用柴胡汤。

5.伤寒四五日，身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者，小柴胡汤主之。

（99）提要：三阳证见，治从少阳。

6.伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。

（100）提要：少阳太阴合病，先温后和。

7.伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。

凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。

（101）提要：小柴胡汤的使用“但见一证便是，不必悉具”。

胡希恕和冯世纶教授应用柴胡桂枝干姜汤经验拾萃吴英举【摘要】近代著名经方大师胡希恕先生率先提出:《伤寒论》体系不同于《黄帝内经》,《伤寒论》的六经来自八纲,临床中提倡先辨六经,再辨方证.冯世纶教授继承其学术思想,认为在临床中不管何病,只有先依据症状反应辨病位为半表半里即柴胡证,同时又有四肢厥冷,疲乏无力等,即可辨为上热下寒的半表半里阴证即厥阴病,亦即柴胡桂枝干姜汤方证,临床和当归芍药散合方较多,随症增损药物,多可获得良效.【期刊名称】《河南医学研究》【年(卷),期】2018(027)011【总页数】3页(P1921-1923)【关键词】胡希恕;冯世纶;半表半里阴证;柴胡桂枝干姜汤【作者】吴英举【作者单位】登封市中医院河南登封 452470【正文语种】中文【中图分类】R24胡希恕先生是近代著名的经方大师，最先提出《伤寒论》体系不同于《黄帝内经》，《伤寒论》中的六经来自八纲。

在临床中提倡先辨六经，再辨方证，强调“方证是辨证论治的尖端”。

冯世纶教授系胡希恕先生嫡传弟子，多年来一直致力于经方研究，系统总结了胡希恕先生的经方研究成果，提出《伤寒论》属于中医学独特的经方理论体系。

冯老学验俱丰，擅用经方，疗效卓著。

现将其及胡希恕先生运用柴胡桂枝干姜汤的临床经验介绍如下。

1 理论基础1.1 经文释义《伤寒论》147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

”关于该条文的解释，胡希恕：“伤寒虽已发汗，若表不解，仍宜桂枝汤更汗以解之。

五六日为传少阳病的时期，而医复下之，使外邪内陷，故不但出现柴胡证的胸胁满，而且兼有微结、往来寒热、心烦等。

津液大量亡失，故小便不利而渴。

胃中无饮，故不呕。

热伴气上冲，故头汗出。

下后有气上冲，其表未解可知。

凡此宜柴胡桂姜汤。

胸胁满，微结，即柴胡证胸胁苦满而有微结状。

微结是对照结胸的实结说的，在胁下而不在心下……胸胁苦满之症。

经方十首030、小柴胡汤[组成用法]柴胡10～20g、黄芩6～10g、半夏6～15g、人参5～10g、甘草5～10g、生姜10～15g、大枣5～10枚。

水煎，分三次服用。

[方证]1．胸胁苦满或上腹部疼痛，或胆囊部明显压痛。

2．发热或低热持续，呈寒热往来样。

3．心烦喜呕，或呕吐，口苦，默默不欲饮食。

4．脉弦，或弦细，或弦滑，或沉弦。

5．苔黄或黄白相兼，或淡黄，或黄腻。

[现代应用]1. 以胸胁苦满为主要表现的疾病。

如急慢性肝炎、慢性胆囊炎等肝胆疾病，慢性胃炎、胃溃疡等胃病，均可表现为胸胁部的胀满不适。

肺炎、胸膜炎等呼吸系统疾病也可以有此表现，只不过范围上有所不同。

2．发热性疾病。

主要为病毒、细菌等造成的感染性发热、如感冒、急慢性扁桃体炎、结膜炎、疟疾、伤寒、妇女经期发热等。

这些疾病中，有表现为寒热往来的，有表现为持续高热的，也有表现为不规则低热的，不必局限于条文。

近来有人将本方用于艾滋病的治疗。

3．根据“休作有时”的方证特点，对于支气管哮喘、癫痫、心绞痛、变应性鼻炎、经前紧张综合征等反复发作性疾病可以选用本方。

一些定时发作性疾病也可使用本方，如夜半咳嗽、子时哮喘、子时发热、子午时牙痛、子午卯酉时胃痛、午时瘫痪等。

4．其他分布于“少阳带”的疾病，如偏头痛、肋间神经痛、旋耳疮（耳廓湿疹）、腮腺炎、鼓膜炎（暴聋）、化脓性中耳炎、甲状腺炎、乳腺炎、腋汗以及颈部、腋窝、腹股沟等处的淋巴结炎等也多有出现本方证的机会。

5．以“默默不欲饮食”为代表的情绪低落或欲望低下性疾病，也有用到本方的时候。

如神经性食欲缺乏症、心因性阳痿、肠伤寒出现的表情淡漠以及默默不欲入寐的失眠症等。

[经验参考]小柴胡汤又称为“三禁汤”，反观之，即除了适合“汗”、“吐”、“下’’之外疾病都有应用的机会。

本方应用范围极为广泛，恰如日本汉方家丹波元坚所说“伤寒诸方，惟小柴胡汤为用最多，而诸病屡称述之”。

历代医家们对本方的应用经验也都异彩纷呈。

有以胁痛为主证的，如许叔微治董齐贤病伤寒数日．两胁挟脐痛不呵忍，或作介豚治之。

冯世纶教授临证实录（全部20案）展开全文1、冯世纶临证实录：经方治愈反复发烧4年患儿□ 高建忠山西中医学院第二中医院余晖首都医科大学附属北京中医医院笔者临证喜用经方，但总感不悟经方真谛。

因拜入当代经方大家冯世纶门下，日日侍诊于侧。

老师先辨六经，继辨方证，诊治处方，井然有序。

近治一4岁男孩，反复高烧4年，使用经方4剂而愈，经方的魅力得到淋漓体现。

原案实录，供同道参阅。

案例李某，男，4岁。

2010年3月6日初诊。

患儿自出生10月左右开始反复发热，经多方中、西药物治疗，但一直未能控制高烧。

为了给孩子治病，全家由农村搬到北京居住。

每隔三五天可以没有任何原因就发烧，而且一发病就是高烧，又特别难以控制。

经多家三甲医院门诊及住院检查，皆考虑呼吸道炎症性病变。

来诊时诉昨晚无明显诱因，又出现发热，体温38.6℃，服“退热药”汗出热退，今晨体温又上升至39.6℃,遂慕名就诊于冯世纶老师门诊。

刻下症见：发热，鼻塞，流涕，四肢厥冷。

舌尖红，舌苔白，脉浮紧数。

辨六经属太阳、阳明合病，辨方证属大青龙加薏苡败酱桔梗汤证。

处方：生麻黄18克，桂枝10克，炒杏仁10克，炙甘草6克，桔梗10克，生薏苡仁18克，败酱草18克，生石膏45克，生姜15克，大枣4枚。

1剂，水煎服。

嘱当晚先服四分之一量，温服后盖棉被。

见微汗，停后服；无汗，继服四分之一量。

停用其他药物。

2010年3月8日二诊：上方第1次服药后未见汗，但小便增多，体温有所下降（仍然39.4℃）。

继服第二次、第三次皆未见汗，待第4次给患儿服下最后的四分之一，即一剂药服尽，午夜汗出，体温恢复正常。

患儿安睡，次日白天玩耍如常。

至晚上体温又开始上升，达38.8℃，未服退热药。

刻下症见：发热，咽干，口干欲饮水，纳食减少，大便尚调，鼻流浊涕，精神欠佳。

舌质红，口唇红如妆，舌苔白，脉细滑数。

辨六经属少阳、阳明合病，辨方证属小柴胡加石膏汤证。

处方：柴胡24克，黄芩10克，清半夏15克，党参10克，桔梗10克，炙甘草6克，生石膏60克，生姜15克，大枣4枚。

小柴胡汤的使用攻略详细辨证点1。

心烦喜呕：孩子吐了，马上想到少阳的小柴胡汤证。

特别是容易来一下“恶”的，恶心到要吐的表情，也同样是马上想到少阳的小柴胡汤证。

伤寒条文“呕而发热，小柴胡汤主之”。

又发烧又有呕吐，或者又发烧又有恶心的情况，用小柴胡没错了。

2。

往来寒热：见太多妈妈说，孩子白天发烧温度不高，晚上又烧到很高。

这就是往来寒热了。

不是说一定要一阵子冷一阵子热才是往来寒热。

我自己的孩子经常是，早上发烧比较低，下午睡完午睡又升到很高，一直烧到凌晨4-5点。

见到以上1，2点同时两点出现，可以十分肯定是要用小柴胡汤了。

即使只有一点出现，也已经是小柴胡证。

下面的症状可以帮助更加肯定地判断自己没错。

3。

胸协苦满：孩子说肚子不舒服，可以摸着他身上的各个部位问他，“是这里痛”吗？小腹，肚脐周围，胃和协下部分等。

胃协处，马上想到小柴胡汤。

（如果能够确定孩子是在协下痛，也可以肯定是小柴胡了。

只是因为很多孩子说不清楚，还有不会说话的孩子，所以这点我放兼证了。

**有只出现这个症，别的几点都没有，也记得用小柴胡。

）4。

默默不欲食：我孩子得到小柴胡证的时候，总是精神很不好，烧比较低的时候还能玩一下，烧比较高的时候就老要睡，睡睡还难受到要哭。

心情很不好。

胃口也很不好。

这时我全天只给喝白粥。

5。

口渴情况：有时候他说要喝水，可是给水他喝，他常常只喝一小口，就说，够了。

6。

嘴唇颜色会很红，舌尖外围有点红。

舌苔通常是薄白的。

使用功略：1。

买冲剂的小柴胡，不能按说明书来用。

象我家孩子30多斤，我一次起码冲一包，一天起码喝3包到4包。

而且冲剂止呕的效果不好，如果呕吐很激烈的话，最好还是用煎剂。

止呕用生半夏效果是最好的。

2。

柴胡的量要够大。

伤寒论里面，桂枝，白芍等等都只是用到3两。

柴胡用到8两那么多。

所以柴胡就是要量够大，这才是用在少阳证的柴胡用量。

我曾白痴地用3g柴胡来熬小柴胡汤，结果喝了完全无效。

所以按原书的配比的大量是非常重要的。

⼩柴胡汤⼩柴胡汤⼩柴胡汤，是⼀种⽅剂，属中药类，源⾃《伤寒杂病论》。

其功效主要是和解少阳，和胃降逆，扶正祛邪。

基本信息来源：⼩柴胡汤汉代张机（仲景）《伤寒论：辨太阳病脉证治中》。

组成：柴胡（30g）；黄芩（18g）；⼈参（18g)；半夏清，（18g）；⽢草炙，（18g）；⽣姜切，（18g）；⼤枣擘，（12枚）。

⽤法：上七味，以⽔⼀⽃⼆升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服⼀升，⽇三服。

主治：1）少阳病证。

邪在半表半⾥，症见往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮⾷，⼼烦喜呕，⼝苦，咽⼲，⽬眩，⾆苔薄⽩，脉弦者。

2）妇⼈伤寒，热⼊⾎室。

经⽔适断，寒热发作有时；或疟疾，黄疸等内伤杂病⽽见以上少阳病证者。

加减(1) 呕逆加⽣姜、陈⽪。

柴胡(2) 烦⽽不呕，去半夏、⼈参，加栝蒌。

(3) 渴者去半夏，加花粉。

(4) 若不渴，外有微热，去⼈参，加桂枝，覆取微汗。

(5) 咳嗽去参、枣、⽣姜，加五味⼦、⼲姜。

(6) 虚烦加⽵叶、粳⽶。

(7) 齿燥⽆津加⽯膏。

(8)痰多加栝蒌、贝母。

(9) 腹痛去黄芩，加芍药。

(10) ⼼下痞，去⼤枣、加牡蛎。

(11) ⼼下痛，加青⽪、芍药。

(12) ⼼下悸，⼩便不利，去黄芩，加茯苓。

(13) 本经头痛加川芎。

(14) 发黄疸加茵陈。

⽅义(1)胆为清净之府，⽆出⽆⼊，其经在半表半⾥，不可汗吐下，法宜和解。

邪⼊本经，乃由表⽽将⾄⾥，当彻热发表，迎⽽夺之，勿令传太阴。

(2)柴胡味苦微寒，少阳主药，以升阳达表为君。

黄芩苦寒。

以养阴退热为⾂。

半夏⾟温，能健脾和胃，以散逆⽓⽽⽌呕。

⼈参、⽢草，以补正⽓⽽和中，使邪不得复传⼊⾥为佐。

邪在半⾥半表，则营卫争。

故⽤姜、枣之⾟⽢，以和营卫为使也。

变化⽅(1)本⽅以前胡代柴胡，名⼩前胡汤(崔⽒)，治同。

(2)本⽅加陈⽪、芍药，名柴胡双解散，治同。

(3)本⽅加芒硝，名柴胡加芒硝汤。

(4)本⽅加桂枝，名柴胡加桂枝汤，治伤寒六、七⽇，发热，微恶寒，⽀节烦痛，微呕，⼼下⽀结。

中国中医药报/2002年/03月/04日/从日本的小柴胡汤事件说起冯世纶20世纪70年代初期,日本的津村顺天堂制成了小柴胡汤颗粒制剂,同时有地滋教授发表了 津村小柴胡汤颗粒对慢性肝炎有治疗效果的报告,刹时间在日本引起不同凡响。

小柴胡汤成了畅销药,舆论认为日本汉方走向现代化。

短短的几年里,津村顺天堂便成了日本乃至世界注目的制药企业,财富积累走向巅顶。

但自20世纪90年代初起不断爆出小柴胡汤有副作用的新闻,1991年4月日本厚生省向医师、药剂师下达了要注意小柴胡汤导致间质性肺炎的通告。

1994年1月~ 1999年12月报道了因小柴胡汤颗粒的副作用发生了188例间质性肺炎,其中22人死亡。

结果津村顺天堂1997年破产,2000年津村顺天堂社长津村昭被判刑3年。

一个药方可使一个企业兴旺,又可使其灭亡,这是值得人们深思的。

一、关于小柴胡汤的副作用小柴胡汤出自!伤寒论∀,方由柴胡、黄芩、人参、半夏、炙甘草、生姜、大枣七味药组成。

方中柴胡苦平,是一味疏气行滞的解热药,而有治胸胁苦满的特点,方中用为主药。

佐以黄芩除热止烦,半夏、生姜逐饮止呕,复以人参、大枣、甘草补胃以滋津液。

该方的典型适应证是!伤寒杂病论∀第96条(赵开美本,以下同)所示: 伤寒五六日中风,往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕##。

造成这种方证的主要原因是!伤寒杂病论∀第97条所述: 血弱、气尽、腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。

正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。

服柴胡汤已,渴者属阳明,以法治之。

这些条文不但指明了小柴胡汤为太阳病初传少阳的主治方,不论伤寒、杂病,凡有其证俱宜用之,同时又告诫后人,凡不见小柴胡汤方证时,绝不能用该方治疗。

凡学中医者皆熟悉其功能,并能恰到好处地用其治疗急、慢性病。

所谓日本小柴胡汤的副作用,主要原因是应用时脱离了辨证论治理论指导的结果。

为了早日得到中西医结合的成果,日本学者探索了用西医病名诊断指导用中药的道路。

经方：小柴胡汤（少阳症）小柴胡汤【原文】柴胡半斤黄芩三两人参三两半夏半升（洗）甘草（炙）生姜各三两（切）大枣十二枚（擘）右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。

1、若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实一枚。

2、若渴者，去半夏，加人参合前成四两半，栝蒌根四两。

3、若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。

4、若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两。

5、若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。

6、若不渴、外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈。

7、若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。

【作者】张仲景【出自】《伤寒论》【经典回顾】<伤寒论>：1、伤寒五六日，中风，往来寒热胸胁苦满，默默不欲食，心烦，喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身存微热，或咳者，小柴胡汤主之。

2、血弱气虚，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。

服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。

3、伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。

4、伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，与小柴胡汤主之。

5、伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。

6、凡柴胡汤病证而下之，若柴胡汤不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热，汗出而解。

7、妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。

8、阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，小柴胡汤主之。

9、呕而发热者，小柴胡汤主之。

10、太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也，设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。

11、太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。

冯世伦教授医案【病例1】哮喘刘某，男，56 岁，2006 年2月12 日初诊。

咳喘有7、8年，服用大量山茱萸、白果等纳气平喘药未效，常用气雾剂维持。

经诊察，该患发病无明显季节性，咳也不多，常伴有有少量白痰，发无定时，但汗出较多，口干微苦，且发则双肋及胸胁胀满，四肢无力，苔白根腻，脉沉细。

俗话说“内科不治喘，治喘丢了脸”，意思是说哮喘的病因病机十分复杂，因之治疗不易。

按本病的主要原因多由于内有痰饮、瘀血，又感外邪而作，迁延反复，难以除根。

所以临床更要见证治证，不可臆测。

该患虽然咳喘，但病邪表现并不在表，所以用麻黄、杏仁等药是不会收到疗效的，中医虽有“纳气归肾”这一理论，但临床需要变通。

而本案取得疗效的关键还是在于辨六经和方证。

此病在半表半里，属阴证。

与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散：柴胡12 克，黄芩10 克，花粉12 克，生龙牡各15 克，桂枝10 克，干姜6 克，当归10 克，白芍10 克，川芎6 克，苍术15 克，泽泻12 克，茯苓12 克，炙甘草6 克。

二诊，服七剂后，喘减，四肢乏力好转，仍有少量白痰，口苦苔白根腻，脉沉细，与上方加补骨脂10克。

三诊，服七剂后，又有些喘，腰酸膝软，口干苦，但可以平卧，喉中痰鸣，苔白脉沉细，上方去补骨脂，加射干10克四诊，服上方七剂，有时喘作，口苦，腰酸，乏力，苔白脉细沉，病位仍在半表半里。

仍用二诊原方。

结果：服用上方14剂，病情得到控制，比较稳定。

备注：冯老根据多年经验，认为辩治哮喘主要还应当以痰饮瘀血为纲，然后区分为几大类别。

临床辨证论治，收效还是比较显著的。

【病例2】喘息性支气管炎张某，男，64岁，2005年6月30日初诊。

素有哮喘病，近日又作，服喘安等未效，来门诊看中医。

证见咳喘，咯吐白痰，喉中痰鸣，且汗出口渴，下肢浮肿，舌苔白，脉弦滑略沉。

咳喘、痰白口干、喉中痰鸣、脉滑，为里热证，该患外邪明显，又夹有里饮，遵照仲圣治法当发汗解表，化痰降饮，还需清里热。