起搏器与起搏电极连接异常的早期识别及心电图特征_王慧

扩 张 型 心 肌 病 心 律 失 常 ９３ 例 分 析
·经验交流·
钱跃秀 朱明莉
［中图分类号］ Ｒ５４１．７、Ｒ５４２．２ ［文献标识码］ Ａ ［文章编号］ １００２－ １０９４（２００６）０３－ ０１５０－ ０２
扩张型心肌病是一种原因不明的心肌病， 其主 要特征是心脏扩大和心肌收缩功能减低， 常伴有心 律失常， 可引起猝死。本文探讨扩张型心肌病心律 失常的临床意义。
［３］ 朱峻， 刘世玉， 周兴文， 等．起搏导线与起搏器连接处血痂致起搏 阈值增高一例．中国心脏起搏与心电生理杂志，１９９９， １３（３）∶１６９．
［４］ 齐强．起搏器与电极导线连接处接触不良一例． 中国心脏起搏与 心电生理杂志， ２００３， １７（２）∶１５８．
［５］ 沐贤友 ， 彭 新 林 ， 张 文 贤．起 搏 器 连 接 处 电 极 断 裂 致 起 搏 失 灵 一 例．中国循环杂志， １９９８， １３（２）∶８５． （ 收稿： ２００６－ ０１－ １０）
搏器置入手术操作有关。本组 ２ 例在起搏器置入过 程中有操作不顺利、术中测定参数粗糙的过程。例 １ 如能在起搏器放入囊袋后增加磁铁测试或起搏程 控临时提高起搏频率， 观察心房起搏情况， 则可避 免此类并发症的发生。说明术后短时间的起搏功能 失常与术中放置时的操作疏漏和经验有关。
分析本文 ２ 例起搏器与起搏电极连接异常患 者的临床资料可见： ①临床症状不典型， 心电图最 早发现起搏器功能障碍， 主要表现为不起搏， 无效 起搏或起搏阈值升高。②起搏器程控随访， 起搏电 极阻抗显著升高， 输出电流明显小， 增加起搏工作 电压， 可有部分起搏带起心肌现象。③通过体外挤
压、阻抗、Ｒ 波感知都正常， 检查起搏器电极连结孔， 似有小血痂粘附腔壁， 仔细清洁孔腔和电极末端连 接处， 再次插入电极尾端连接起搏器， 将起搏器放回 原囊袋。起搏器呈 ＤＤＤ 工作正常。随访 １８ 个月， 起 搏器功能正常。
AⅡ
ＣⅡ
BⅡ
图 １ 例 ２ 的起搏器随访心电图（ A） 和程控后心电图（ B、C） 。C 中 R４ 为心室起搏与窦性下传形成的室性融合波群， R５ 为伪 室性融合波群， R６ 为起搏心室失夺获。
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电极阻抗 ２５３０Ω， 输出电流很小， 心室唤起感知电位 和极化电位升高， 增加输出电压可以有间歇起搏夺 获。图 ２ 为起搏电极心腔内心电图。Ｘ 线透视未见起 搏电极移位和连接松动。次日行手术探查， 取出起搏 器， 见起搏器与电极连接紧密， 密封也完好。松懈心 室电极固定螺丝， 取出电极， 未见血痂， 测试起搏电
常， 才能使起搏器发挥良好的治疗效果。
参考文献
［１］ 沈法荣， 郑良荣， 徐耕．现代心脏起搏治疗学． 上海科学技术出版 社， ２００４．３９５～３９６．
［２］ 屈 百 鸣 ， 俞 坚 武．穿 刺 法 纠 正 起 搏 器 与 导 线 连 接 松 脱 一 例．中 国 心脏起搏与心电生理杂志， ２００２， １６（１）∶５３．
AⅠ
VＲ
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VＲ
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VＲ
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双极心室
BⅠ
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V
单极心室
图 2 例 2 的起搏电极心腔内心电图。A.双极感知单极起搏时， 起搏频率 90 次 /m in ， 起搏失夺获， 感知良好。R２、６、８ 落在心室空白期， 不能被心室环状电极感知。B.单极感知单极起搏时， 起搏频率 40 次 /m in ， 起搏失夺获， 感 知障碍。
资料和方法 １． 对象 选择 ２００２ 年 １ 月至 ２００４ 年 １２ 月在 我院置入永久性起 搏 器 患 者 １７９ 例 （ ＶＶＩ １３６ 例 、 ＡＡＩ ９ 例、ＤＤＤ３４ 例） ， 年龄 ２３～８５（ ５６±１８） 岁 ， 其 中 男性 １１１ 例， 女性 ６８ 例。置入起搏器患者的指征为 病态窦房结综合征 ９２ 例， 房室传导阻滞 ５６ 例， 心 房颤动伴长 Ｒ－ Ｒ 间期 ２７ 例， 扩张型心肌病伴心功 能不全 ４ 例。 ２． 方法 所有患者均按常规置入永久性 起 搏 器 。 起 搏 器 由 Ｍｅｄｔｒｏｎｉｃ、Ｐａｃｅｓｅｔｔｅｒ、Ｖｉｔａｔｒｏｎ 和 Ｂｉｏｔｒｏｎｉｋ 公司提供。 术后 ７ 天、１、３、６ 月常规定期随访心电图、程控 随访参数和资料。根据病情必要时行动态心电图和 超声心动描记术检查。如发现起搏器功能异常者， 增加随访内容（ Ｘ 线透视或胸片、多项起搏程控参数 调整观察、心腔内心电图） 。 结果 置入永久性起搏器 １７９ 例 （ ＶＶＩ １３６ 例、ＡＡＩ ９ 例、ＤＤＤ ３４ 例） 中发现起搏器与导线连接松动 ２ 例 （ １．１７％） 。具体介绍如下： 例 １ 患者男性， ６８ 岁。临床诊断： 原发性高血 压， 高血压心脏病， 病态窦房结综合征。经头静脉按 常 规 方 式 置 入 ＡＡＩ 起 搏 器 （Ｍｅｄｔｒｏｎｉｃ， Ｓｉｇｍａ ＳＳＩ － １０３）。术中测试心房起搏阈值为 ０．６Ｖ， 阻抗为 ５２０Ω， Ａ 波感知 ２．４ｍＶ。连接起搏电极， 置入起搏器。当时 窦性心率较快， 约 ７５ 次 ／ ｍｉｎ， 快于起搏低限频率
例 ２ 患者女性， ７１ 岁。临床诊断： 冠心病， 完 全性左束支传导阻滞， 间歇性完全性房室传导阻 滞， 阵发性心房颤动。按常规操作置入 ＤＤＤ 起搏器 （ Ｐａｃｅｓｅｔｔｅｒ， Ｅｎｉｔｙ ＤＣ－ ５２２６） ， 术中发生阵发性心房 颤 动 ， 心 房 起 搏 阈 值 无 法 测 试 ， 心 房 感 知 ２．０ｍＶ， Ｘ 线影像和单极心房内心电图佳。心室起搏阈值 ０．７Ｖ， 阻抗 ８４０Ω， 感知 ７．５ｍＶ。顺利连接心房、心室 起搏电极， 置入起搏器。术后可见心室起搏脉冲波 和起搏夺获心室波， 起搏器工作正常。５ｈ 后自行转 为窦性心律， 起搏器呈 ＤＤＤ 工作方式， １ 周后复查 动态心电图、常规心电图均无异常发现。１ 个多月后 自觉有胸闷、心悸。起搏器随访心电图 （ 图 １Ａ） 示 ＤＤＤ 起搏， 心房起搏感知正常， 大于程控的 Ａ－ Ｖ 间 期， 无心室起搏脉冲和起搏 Ｒ 波。心室起搏输出电 压为 ３．９Ｖ。起搏器程控后心电图（ 图 １Ｂ、Ｃ） 示 Ｂ 为 临时程控 ＡＡＩ 起搏方式， ９０ 次 ／ ｍｉｎ， 起搏电压为 ３．０Ｖ， 心房起搏功能正常。Ｃ 为临时程控 ＶＶＩ 起搏方 式， ９０ 次 ／ ｍｉｎ， 将起搏电压调整为 ６．９Ｖ， 刺激脉冲 后部分有起搏心室波。心电图诊断： 窦性心律， 完全 性左束支传导阻滞， 心室起搏功能障碍， 心室 Ｒ 波 感知功能正常， 心房起搏感知功能正常。起搏程控 测试： 心房起搏、感知、阻抗均正常。心室单极起搏
讨论 起搏器与起搏电极连接异常引起的起搏器工 作障碍是少见的现象， 其最常见的原因是起搏电极 的尾端未到达起搏器连接插孔的最顶端， 或起固定 作用的螺丝未拧紧， 极少数为起搏系统连接部分不 甚匹配［１］。本组例 １ 由于术中将电极末端插入过快 较紧， 起搏器连接孔顶端空气回弹推松电极使起搏 电 极 未 插 入 顶 端 ［２］。 也 有 起 搏 电 极 与 起 搏 器 连 接 处 有慢性血痂形成和起搏器与起搏电极在连接处断 裂的报道［３～５］。起搏电极与起搏器连接处有陈旧微血 痂或电极末端黏附了血迹进入起搏器的连接孔， 可 能是造成例 ２ 起搏功能障碍的主要原因。故多与起
作者单位： 310014 杭州市 浙江省人民未见心房起搏工作。第 ２ 天凌晨心电 监测发现心率小于 ６０ 次 ／ ｍｉｎ 时 仍 未 见 起 搏 脉 冲 波和心房起搏，但无自觉症状。起搏程控随访起搏阻 抗大于 ２０００Ω， 输出电流小， 增加输出电压和起搏频 率后， 心电图仍均无脉冲波， 也无起搏夺获心房波。 Ｘ 线透视未见起搏电极移位， 但发现起搏电极连接 末端没到起搏器连接孔的最顶端。体外挤紧起搏电 极末端与起搏器， 可见心房起搏信号和起搏夺获心 房波， 确定是起搏器与起搏电极连接松动。用微创 的穿刺法重新固定起搏器与起搏电极， 紧密连接 后， 起搏和感知功能恢复正常［１］。随访 ２４ 个月， 起搏 器功能均正常。
本文起搏器治疗中， 近期起搏功能障碍者， 用 心 电 图 检 查 方 便 、及 时 ， 能 最 早 反 映 起 搏 器 功 能 状 态 。 起 搏 器 程 控 参 数 和 起 搏 、感 知 的 诊 断 资 料 详 细 精确， 可以较好地分析起搏器近期工作情况， 结合 Ｘ 线影像情况， 查找出功能失常的原因和处理方法。 起 搏 器 置 入 术 中 细 致 规 范 的 操 作 、全 面 的 起 搏 工 作 参数测试， 是保障起搏器功能正常发挥的前提。而 多方面起搏器随访， 及时发现和处理起搏器功能失
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压电极与起搏器连接处， 或提高起搏输出能量， 起 搏工作可以间歇性短暂改善。④Ｘ 线检查可以排除 电 极 移 位 、断 裂 等 因 素 ， 发 现 电 极 末 端 与 起 搏 器 的 连接位置。⑥通过纠正起搏器连接处， 起搏器工作 完全恢复正常。
资料和方法 １． 对象 选择浙江省湖州市中心医院 １９９８ 年 １ 月至 ２００４ 年 １２ 月经临床确诊的扩张型心肌病住 院患者 ９３ 例， 其中男性 ６１ 例， 女性 ３２ 例， 年龄 ２１～ ６８（ ４７．６０±１１．５６） 岁。症状出现时间为 ３ 个月～１５ 年 （ ３．５０±２．３２ 年） 。按病程长短分为： ＜２ 年 ３５ 例， ２～７ 年 ４２ 例， ＞７ 年 １６ 例。心功能按 ＮＹＨＡ 标准分级： Ⅱ级 ２０ 例， Ⅲ级 ５２ 例， Ⅳ级 ２１ 例。所有病例均符 合扩张型心肌病诊断标准： ①经体检、Ｘ 线检查提示 心脏扩大， 超声心动描记术检查示左心室舒张末期 内径≥５５ｍｍ， 左心室射血分数＜５０％。②充血性心力 衰竭表现。③心电图示异位心律、传导阻滞、原发性 ＳＴ－ Ｔ 改变及异常 Ｑ 波。④排除其它继发性 （ 特异
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