管办分开的核心

观察思考朱俊生（首都经济贸易大学劳动经济学院 北京 100070）【摘要】医疗保险管办分开是通过分权约束政府的权力，打破垄断，实现选择、竞争和效率激励。

为此，需要明确行政主管部门的权力边界，界定经办机构的属性与定位，并引入竞争机制，从“单个付款人”走向“多个付款人”。

【关键词】管办分开；医疗保险；管理体制【中图分类号】F840.684 C913.7 【文献标识码】 A 【文章编号】1674-3830(2013)9-27-3doi:10.369/j.issn.1674-3830.2013.9.7Separation of Management and Operation: Core of the Reform of Medical Insurance Management System Junsheng Zhu(School of Labor Economics, Capital University of Economics and Business, Beijing 100070)【Abstract】The aim of separation of management and operation of medical insurance is to restrict the powers of the government, break the monopoly, and realize selectiveness, competitiveness and efficiency incentive. The power boundary of the administrative authorities and the subject character and functional position of medical insurance agencies should be clearly defined. Competition should be introduced to transform mono-payer to multi-payers.【Key words】separation of management and operation, medical insurance, management system管办分开：医保管理改革的核心国务院“十二五”医改规划提出，要“按照管办分开原则，完善基本医保管理和经办运行机制，明确界定职责，进一步落实医保经办机构的法人自主权，提高经办能力和效率。

”但“十二五”已经过半，医疗保险管办分开改革的力度却不大。

究其原因，既有观念上的争论，更有现实既得利益格局的阻碍。

本文将分析管办不分及其危害、管办分开的理论依据以及实现管办分开的路径选择。

1管办不分及其危害目前，我国医疗保险管办不分是指医保行政主管部门与经办机构具有事实上的行政隶属关系，前者既履行监管职能，又参与微观经办，而后者没有独立性。

主要表现为：医保行政主管部门既是“游戏规则”的设计者，又是“游戏”的参与者；既当“裁判员”又当“领队”和“运动员”；医保行政主管部门对经办机构的人、财、物具有高度管制权。

管办不分危害到全民医保体系的运行，具体表现在以下几个方面：1.1权力运行难以得到有效约束。

在管办不分的情况下，一方面，医保行政主管部门千方百计确保经办机构的经营垄断权，并为其争取尽可能多的政府投资（通过补贴需方的方式）；另一方面，难免以此作为交换，向医保经办机构要权要利。

管办不分容易造成隐性的双向利益输送，权力运行不透明，得不到有效约束。

1.2容易导致经办机构垄断。

在有些地方，医保经办机构不仅垄断了基本医疗保险市场，甚至还垄断了补充医疗保险市场。

由于没有竞【收稿日期】2013-8-15【作者简介】朱俊生，教授，博士生导师,首都经济贸易大学党委委员，劳动经济学院副院长，劳动与社会保障系主任，主要研究方向：社会保障理论、健康保障改革。

27观察思考争，参保人和医疗机构没有选择的空间，再加上行政主管部门对人、财、物等方面的严格管制，医保经办机构自身很难有改革与创新的动力。

1.3制约医保体制机制改革。

在管办不分的状况下，医保行政主管部门热衷于为需方争取更多的政府投资（相对于投资供方，这显然是正确的改革方向），但重塑医保体制和机制的动力不足，造成相关的改革停滞不前。

其主要原因在于，管办不分造成医保行政主管部门与经办机构之间的利益共同体。

这种既得利益格局妨碍了机制的重建，因为一旦新的机制发挥作用，医保行政主管部门的权力和地位就会被削弱。

1.4管办不分造成医疗保险治理结构失衡。

医保经办机构、医保定点医疗机构与商业保险机构三者本应是平等的契约关系，但由于管办不分，医保经办机构与其他机构事实上却成了不平等的监管与被监管关系。

当医保经办机构与商业保险机构、医保定点医疗机构及参保人之间利益发生冲突时，医保行政主管部门会首先保护医保经办机构，而忽略其他方面的利益。

2管办分开及其理论依据管办分开是指监管与经办职能分开，即政府机构只扮演制定政策和监管政策执行的力度问题，具体的医疗保险经办、微观管理方面的决策应该留给经办机构自身，让其成为独立法人。

同时，要引入竞争机制，改变经办机构的垄断格局，实现从单一付款人向多个付款人的转变。

2.1管办分开就是通过分权约束政府的权力。

管办不分形成事实上的集权模式。

因此，管办分开某种程度上就是“分权化”，即政府医疗保险行政管理部门在公共事务管理和公共服务中，将相关权力、责任向市场组织与公民社会转移。

从当代西方各国分权改革的理论与实践看，分权化实质上是政府重建权力结构的过程，它涉及多种形式、不同层次、不同程度的权力重新调配与分配格局。

其中，市场化分权是分权化改革中的一个核心方向，放松管制是这一形式的主流思想，即政府与市场、准市场和非政府组织之间的分权，充分发挥市场具有竞争和对个人偏好敏感的特点和优势，从而达到权力分化、打破政府集权的目的。

市场化分权属于横向分权，即政府在获得合法性权力空间的基础上，向与公共部门平衡的市场和社会分散公共服务功能以及决策权，政府是掌舵者而不是划桨者。

这种分权维度旨在形成一种权力制衡机制，限制政府垄断社会经济生活的能力，促进民主和公民社会的发展。

政府权力的“知止”，单靠主权者自律是做不到的，其权力边界应通过外在力量的约束来划定和实现。

因此，管办分开要通过外在制度性力量的约束，划定政府在医疗保险中的权力边界，同时以经办机构的独立性和自主权利主张，制约政府的权力。

2.2管办分开在于打破垄断，实现选择、竞争和效率激励。

如上分析，管办不分造成了医疗保险经办领域的垄断。

在统筹区域，只有一个与行政权力结盟的经办机构，形成事实上的“单一付款人”。

实现管办分开，有利于打破这种行政割据型垄断，实现多个付款人制度。

多个付款人制度有利于贯彻选择、竞争和效率激励等福利改革的一般原则。

雅诺什•科尔奈和翁笙和（2003）在论述福利部门改革时谈到，需要遵循的第一项原则就是个人权利或个人自主权。

即要推进的改革必须增加个人在福利事务中的决策范围，减少政府的决策范围。

我们强调政府在基本健康保障制度中的责任，并不意味着赋予政府、政治程序和官僚体制非常广泛的资源控制权。

同时，还要坚持竞争性原则，即不应该存在国家所有和控制的垄断，允许在不同的所有制形式和协调机制之间存在竞争。

实行竞争性原则的理由源于个人权利原则，因为有竞争才便于公民选择。

如果他们不喜欢由国有机构提供服务，也能够从非政府部门获得。

也就是说，政府没有理由要求公民只接受单一付款人制度，应该有一个公民能够从中选择的不同所有制和多种协调机制的“菜单”。

按照竞争性原则，基本健康保障制度应该向私人的非国有机构，包括营利性机构和非营利性机构开放，可以建立新的保险组织或者对现在由政府所有的保险组织进行私有化改革、发展商业保险等。

同时，要大力发展非政府、非营利性机构，使之与单纯的政府所有和单纯营利的商业保险机构并存。

秉持竞争性原则，开放包括基本健康保障在内的福利部门，可以分散风险。

雅诺什•科尔奈和翁笙和（2003）在批判那些坚持完全由国家控制福利部门的错误观点时指出，“经典的著述（常识也表明）提出了一个简单的规则：不要把鸡蛋放在同一个篮子里。

用投资组合术语表达就是：分散投资。

”观察思考最后，实行分散化的多个付款人制度也有利于提高效率。

通过历史性的比较制度分析所得到的总结性论断是：以私有和竞争为基础的分散化占支配地位的制度，比集中化和计划经济的制度更有效率。

综上所述，建立符合市场经济体制的医疗保险公共管理体系，根本着眼点是让政府告别微观决策和执行角色，实现政策制定、执行及监管三者分离，政府部门不再负责具体业务经办和服务提供，实现管办分开和经办领域的竞争，保障个人自主选择权利。

3管办分开的路径选择实现管办分开，首先需要明确医保行政主管部门的权力边界，界定医保经办机构的属性与定位。

在此基础上，医保经办要引入竞争机制，从“单个付款人”走向“多个付款人”。

第一，明确医保行政主管部门的权力边界。

行政主管部门负责医保政策制定和医保经办监管，依法行政，而不是依靠行政命令和人财物控制权来管理，割断其与经办机构之间的“父子”关系。

第二，明确医保经办机构的属性与定位。

目前医保经办机构为“参公”事业单位，应取消其行政级别，将其定位回归为具有独立法人资格的非营利性、非垄断的医保经办实体，负责医保基金使用。

第三，医保经办引入竞争机制。

通过竞争赋予参保者和医疗机构选择医保经办机构的权利。

首先，实现现有经办机构之间的竞争。

其次，引入新的竞争主体。

如前所述，中国目前的医疗保险制度实行的是集中的单个“付款人”制度，即各项医疗保险业务由设在医疗保险行政主管部门内部的官方医疗保险事业管理中心(局)经办，履行单个“付款人”的功能。

虽然目前医疗保险的统筹层次不高，各个地区都有自己的“付款人”，但在特定的统筹区域，每个“付款人”都是垄断的，排斥了其他保险组织形式的竞争。

这种垄断让公众丧失了自由选择权，剥夺了居民的退出途径，而退出权恰恰是能刺激保险经办组织【参考文献】[1]埃莉诺•奥斯特罗姆.公共事务的治理之道[M].上海:上海三联出版社,2000.[2]J.布莱泽.地方分权：比较的视角[M].北京:中国方正出版社,2009.[3]熊茂友.管办分开：破除“父子”关系促进公平竞争[J].医院领导决策参考,2013（11）.[4]雅诺什•科尔奈,翁笙和.转轨中的福利、选择和一致性[M]. 北京:中信出版社,2003.[5]郑功成.从政府集权管理到多元自治管理——中国社会保险组织管理模式的未来发展[J].中国人民大学学报,2004(5).[6]朱恒鹏.医疗保险亦需管办分开[EB/OL]. /2010-08-17/110499012.html,2010-08-17.[7]朱俊生.商业健康保险在医疗保障体系中的角色探讨[J].保险研究,2010(5).创新、发展、优化服务的关键。