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ACCOUNTING LEARNING207我国公立医院管办分离体制改革与创新文/张怀娟摘要：公立医院是我国医疗服务的主体，是我国医疗服务体系的基石。
如何进行“十七大”提出的新医改，完善公立医院医疗资源，实现社会利益最大化是重点和难点。
在当前的计划经济体制条件下，我国公立医院大多实行“管办合一”的管理模式，由政府出资建设并直接管理公立医院，而卫生行政部门对公立医院实行监督和管理。
但是，随着我国社会主义市场经济的日渐发展，“管办合一”管理体制的弊端也逐渐的显现出来，市场也需要新的改革管理模式来解决这一问题。
因此，“管办分离”的模式在适应中国当前发展形式的呼声中，孕育而生。
本文通过对医改文献研究，结合各地实际改革的经验，对公立医院现行管理体制的弊端进行总结，对“管办分离”模式进行更深一步的分析和探索，对现行我国公立医院“管办分离”体制提出改革和创新的建议。
关键词：公立医院；管办分离；改革创新一、公立医院当前管理体制中主要存在的问题(一)当前实行的产权制度不明确，政府的管理职能不清晰，公立医院缺乏自主经营权我国当前实行的产权制度是在我国计划经济条件下形成的，主要是由行政主管部门和主要企事业单位拥有，公立医院是不具有法人产权的。
政府部门既建办了公立医院，又对其直接进行管理。
这不仅直接干预了公立医院的日常内部事务，还使公立医院成为了其相关部门的附属产物。
而对于公立医院，自己不仅缺乏自主权，还缺乏了内部改进发展的动力和积极性，使得医院运行效率低下，管理水平未见提升。
这都是由于政府和医院管理责任不明确，监督制约不健全而引起的不良影响，进而使得公立医院缺乏竞争意识、责任意识和成本意识，导致了现有医疗资源的浪费和流失等现象。
(二)公立医院补偿机制不完善公立医院的补偿实际上是整个医疗服务过程中，对卫生资源消耗进行的补偿，其渠道是针对财政补助和服务进行收费。
补偿的主体包括财政、医保和个人。
然而，我国公立医院普遍反映获得的财政补助不足。
委托代理视角下的事业单位“管办分离改革探讨摘要：传统公共事业管理体制下，由于政事不分、管办不分，造成事业单位角色不明，效率低下，监督缺位等一系列问题。
“管办分离”改革的目的是将政府部门与事业单位之间的关系发展为以契约为基础的合作伙伴关系，实现互动式的社会治理。
我国地方公共事业管办分离改革尚存在新设事业单位管理机构权力不明、组织之间激励不相容和体制环境制约等问题。
为此，推动管办分离改革的有效措施是：明晰政府管理部门与代理主体的权力边界；推动管办分离的制度化建设；构建有效的激励约束机制和创新体制环境。
关键词：委托代理；事业单位；管理体制；管办分离；体制创新随着我国公民对公共物品的需求快速增长和全球治理日趋明显，如何保护公共利益、促进公共物品供给和推进公共事业管理体制创新已成为目前各级政府面临的改革难题。
作为公共产品供给重要主体之一的事业单位经过二十多年“摸着石头过河”探索式改革，仍然缺乏总体规划、明确目标和特定的改革思路，对全局性的思考和制度设计也显落后。
当事业单位从初步“放权搞活”尝试性的改革进入攻坚阶段后，以市场经济为主导的改革环境逐步形成，“零敲细打”的改革模式陷入新的困境，核心问题难以突破，“高房价、看病难、读书贵”和社会保障体系薄弱等一系列民生问题成了公共事业发展的“瓶颈”。
面对公共事业领域现实存在的各种需求，“管办分离”改革成为近年来公共事业管理制度创新的新取向。
从制度经济学的角度来看，“管办分离”改革实质是将以往政府与事业单位之间虚拟的委托代理关系即政事不分、管办不分向实体化转变，亦即实现政事分开、管办分离。
因此，如何构建和完善公民、事业单位与政府的委托代理机制，实现权力主体、代理机构和其它社会主体的分散化治理，将成为事业单位“管办分离”改革的目标导向。
一、管办不分模式下的公共事业委托代理关系与问题分析公共事业旨在解决“政府失灵”和“市场失灵”问题，它主要存在于政府管不了、又不适宜涉足的领域。
“管办分离”对我国公立医院管理体制的影响_以上海申康医院管理中心为例【摘要】：本文论述了“管办分离”的内涵，从“管办分离”的角度提出解决我国公立医院管理体制问题的改革措施，最后以上海申康医院管理中心为例解释“管办分离”对其管理体制的影响。
【关键字】：公立医院、管办分离【作者】：一、公立医院“管办分离”的内涵公立医院“管办分离”包括两个层面的意思：1、监管权与所有权的分离。
监管权的主体是卫生行政部门。
其对医院具有统一规划，统一准入，统一监管的职责；所有权的主体指政府出资部门。
其职责可类比企业股东，主要有公立医院的资产管理、财务监管、绩效考核和医院主要负责人的任用等。
这里的分离是指明确举办者和监管者的主体与职责，避免主体不清，职责不明的现象。
2、所有权与经营权的分离。
政府出资部门拥有所有权。
在公立医院的管理方面，出资部门倾向于制定有关公立医院发展的战略性决策，具有全局性、指引性、长远性等特点；经营权的落实必须以公立医院独立法人地位为前提，医院的管理层对公立医院具有一定的经营管理自主权，具体表现在资源配置、人事制度、价格制定等方面拥有独立自主的权力。
为了更容易的理解两者之间的关系，笔者把政府出资部门类比为公司股东，医院管理层类比为公司的董事会，董事会的各种决策需要对公司股东负责，即医院管理层的做出的各种决策需要为出资人负责。
这三者的明确分离可以使得监管权、所有权、经营权相互制约，相互监督，从而使得公立医院健康发展。
二、我国公立医院管理体制存在的问题众所周知，公立医院是我国医疗卫生事业的主体，承担了绝大部分的医疗需求。
然而公立医院的管理体制问题不断突出且亟待解决。
其主要表现为以下几个方面：1、我国的公立医院获得了较大的自主权，经济人冲动导致公立医院逐利化倾向明显，其公益属性逐渐淡化。
看病难、看病贵成了其公益性下降的最主要表现；2、公立医院现有产权不明晰，医政职能不分，运行效率低下。
行政管理机构对公立医院的经营管理直接干预，随意性大，经常出现管理错位、越位行为，依法行政力度欠缺3、我国的卫生行政部门存在监管不公的问题，难以做到对公立医院和私立医院一视同仁，监管公平。
公立医院管理体制改革存在的困难与对策摘要】目前我国的公立医院管理体制改革存在困难，外部管理上存在“管办不分”和“多头管理”问题，国家所有权和经营权同时拥有的现状很难使监督工作实现公平；内部管理上存在“缺乏自主权”和“权力滥用”问题，权力的滥用导致了资产的浪费。
对于改革所面临的困难，在外部管理上应采用“管办分开”的策略，转变政府职能，重点加强政府对公立医院的行政监督和宏观调整，避免医政职能的错位；在内部管理上，建立健全法人治理机制，实现执行权、决策权和监督权三权的权力制衡。
【关键词】公立医院管理体制改革困难对策【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）18-0270-011 公立医院管理体制存在的困难1.1 外部管理上存在“管办不分”，“多头管理”问题现有的公立医院管理体制是在计划经济体系下确立的，自形成以来一直采取政府管理、政府操作的方式。
对于国有资产，国家掌握着所有权，还拥有经营权[1]。
“管办不分”的体制亟需改革，国家所有权和经营权同时拥有的现状很难使监督工作实现公平，为依法行政添加了阻力，使行业管理和监管工作无法公平的运行和展开。
由于在计划经济时期，经济的困难导致医院没有出资人，使得公立医院的财政收入、管理规划、人力资源、资源储备分别由不同的行政部门分别管理。
这种“多头管理”的方式使隶属关系冗杂，提高了公立医院的运行成本。
由于各部门关心的重点和想要实现的利益都不同，使部门之间很难实现统一的组织协调，导致了医院的功能出现分裂现象。
这种“多头管理”方式降低了公立医院的工作效率，提高了工作成本。
而面对这种状况，医院将部分成本转移到病人身上来保证公立医院的工作体系正常运行[2]。
医疗成本向病人的转移也是当前“看病难、看病贵”的部分成因。
1.2 内部管理上存在“缺乏自主权”，“权力滥用”问题公立医院自主经营的权力缺失，公立医院的管理权把握在政府卫生管理部门手中。
76中国社会保障·2010年第9期改革开放以来，百姓对医疗卫生服务的需求急剧扩大，表现为卫生总费用、个人卫生开支的快速增长，1980～2007年期间，卫生总费用增长了77倍，个人卫生开支增长了167倍。
在卫生需求急剧增长的同时，供给增长却甚微, 医院数增加了 100.4%，总床位数增加69.4%，医生增加74.5%。
一方面，优质卫生服务供不应求，卫生服务的价格上涨；另一方面，政府对医疗卫生服务的价格进行控制，引起需求缺口、价格扭曲、以药养医等诸多问题，最终难以避免“看病难、看病贵”。
总结造成现有困境的原因，根结在于不能提供充足的优质医疗卫生服务来满足人民群众不断增长的需求，其中一个主要方面就是医疗卫生服务供给不足。
“管办不分”带来供给约束要解决供需矛盾就需要增大供给，方式包括：从内部，调动现有公立医疗机构的积极性，提供更多服务；从外部，一是增大政府投入，二是动员社会资源进入医疗市场。
从实际情况来看，在政府投入有限的情况下，现有卫生体制调动内部和动员外部积极性的能力低下。
我们进行卫生体制改革，其中很重要的一点就是要充分调动内外部的积极性，动员更多的资源创造更多优质的卫生服务。
我国当前“管办不分”的卫生体制从计划经济体制时期形成。
一方面，“管办不分”使得出资人缺位。
在卫生领域内部，公立医疗机构隶属于政府各级卫生行政部门及其他部门，形成“以块块为主、条块结合”的卫生服务体系，并且由于政府职能条块分割，对公立医院管理“多龙治水”。
组织部门管干部，人事部门管人，财政部门管钱，卫生部门管事；卫生、药监、物价、工商等部门各司其职。
公立医院的资产管理、发卫生体制“管办”如何分开？■文/潘杰 刘国恩C F P77中国社会保障·2010年第9期展规划、重大决策等问题，涉及多个部门，责任不清，无法建立起自我管理、自我激励、自我约束、自我改进的内部运行机制。
另一方面，“管办不分”使卫生行政部门集卫生政策制定、行业监管和医疗机构管理职能于一身，既作为行业的监管者，又是公立医院的“总院长”。
医药卫生体制改革有关问题的探索与思考摘要：医药卫生体制改革是一项涉及面广、难度大的社会系统性工作。
主要涉及到基本医疗卫生制度建设、逐步建立完善国家基本药物制度、推进公立医院试点改革等方面的内容。
目前为止，医药卫生体制改革成效显著，并率先推行了“收支两条线”财务管理制度。
本文对此问题进行了深入探讨。
关键词：医药卫生；改革；问题；探索；思考一、医药卫生体制改革中存在的问题总的看，医改起步扎实，发展势头良好，推动了民生保障和改善，加强了社会主义事业建设，也为扩大内需、促进县域经济发展创造了良好的条件。
改革的实践表明，医改的理念、方向和路径是正确的，符合广大人民群众的愿望和要求。
但应当清醒地认识到，医改还面临诸多困难和挑战，主要表现在：1.卫生资源总量不足，配置不合理，服务能力不强。
现有卫生资源多集中在城市，其中优质资源又多集中在大中型医院，城乡之间医疗服务水平不断加大，导致大量的常见病、多发病患者涌向了县级定点医院或省市级医院，不仅增加了患者负担，而且过度消耗了新农合基金。
2.医疗专业人才缺乏和管理制度落后。
目前，医疗机构普遍存在人员结构不合理、培养和管理缺乏宏观调控等突出问题。
主要表现在：一是人员结构配置不合理，人才缺乏。
人力结构呈现典型的低年龄、低学历、低职称的“三低现象”。
二是社区卫生医疗服务机构和村卫生室管理体制不理顺，功能发挥不到位。
目前，我县社区卫生服务机构虽已建成并投入使用，但其实质上未尽到预防、保健、健康教育等“六位一体”的服务职能，基本停留在门诊的角色。
乡村医生的学历低、职称低，待遇低，骨干少，年龄大，人员结构不合理。
3.财政负担压力大。
根据省政府医药卫生体制改革规定，城镇居民医保、新农合、基本公共卫生服务不仅要扩面，而且经费补助标准等都不断提高；实行医药分开，药品零差价销售，对医院等医疗机构加大政府补助等政策，在目前财政紧张的状况下，县级支出压力势必将进一步加大。
二、进一步推进医药卫生体制改革的思考现在医改已进入深水区，所触及的深层次矛盾越来越多，难度也越来越大。
推进公立医院“管办分开”改革的思考-社会科学论文
推进公立医院“管办分开”改革的思考
何颖
湖南铁路科技职业技术学院湖南株洲412000
管办分开，是推进公立医院重大体制机制改革的首要任务，也是难点问题。
既涉及多部门、多层次、多领域，又涉及机构如何设置、职能如何定位、权力如何配置等一系列问题。
作为管办分开协作组第二牵头城市，我们在总结前段工作实践，参照外地经验的基础上，提出“三个统一明确”的建议。
一、统一明确“管办分开”的机构设置
科学设置办医机构，是实现“管办分开”的前提与基础。
从各地改革试点实践看，在大卫生体制下，从国家到省市县设置对应的公立医院管理机构，代表政府履行办医职能，符合我国现阶段国情。
这种形式有利于建立统一、高效、权责一致的政府办医体制，充分体现公立医院公益性质；有利于建立科学合理的医疗服务体系，加强公立医院资源调整布局；有利于构建现代医院管理制度，加强公立医院运行成本控制及人财物的管理考核；有利于实施全行业监管，加强医疗行业要素的准入管理；有利于提升医疗服务整体水平，加强对医疗质量、安全的监管评价，对重大突发医疗纠纷事件的应急处置。
具体机构设置：可在各级政府设置公立医院管理委员会，作为高层议事决策机构；在各级卫生行政部门设立医管会办公室，负责组织协调工作；同时，组建隶属卫生行政部门领导和管理的公立医院管理局（处、科），其机构性质为全额拨款事业单位（参照公务员管理），编制可视各地公立医院规模确定。
二、统一明确“管办分开”的职能布置
界定管医与办医的职能，是推进管办分开的关键。
实行管医与办医职能分离，必须坚持在大卫生体制内，体现“宏观统一、微观分开”的原则。
各级卫生行政部门代表政府履行“管医”职能，从宏观上对公立医院“管规划、管规模、管规矩”；公立医院管理机构代表政府履行“办医”职能，从微观上对公立医院“管人事、管运行、管资产”。
“管医者”的职能可界定为：管规划。
立足全局、立足实情，科学规划公立医院区域布局，整合优化公立医院区域资源；适时调控公立医院技术水准；有效保障医疗卫生服务的公平可及性。
管规模。
依照区域卫生规划，从宏观上制定和调控公立医院基本建设规模，技术设施发展规模，严控机构准入，严控规模扩张，有效避免公立医院之间拼规模、拼设备等恶性竞争行为，引导公立医院从冲动型扩张向理性化扩张转变，从重规模建设向重内涵建设转变。
管规矩。
依照国家赋予卫生行政部门的监督管理权，从宏观上对公立医院遵守卫生法规、落实政府规划、执行相关政策、完成各项公共卫生任务、公立医院等级评审、综合评价等进行监督管理。
“办医者”的职能可界定为：管人事。
负责公立医院人才引进、培训、职称晋升、医德医风建设、院领导班子成员绩效工资考核等工作。
管运行。
指导督促公立医院建立总会计师委派、总额预算、医疗质量控制、医疗安全控制、运行成本控制、药品、耗材、设备集中招标、医患纠纷处置等现代医院管理制度，引导公立医院由粗放式管理向精细化管理转变。
管资产。
代表政府履行对公立医院各项收支预算审批、各种基本建设项目、医疗设备添置、医疗设施改善进行监督管理，确保国有资产保值增效。
三、统一明确“管办分开”的权限配置
合理配置、明晰管医与办医的职权，是建立统一高效、权责一致政府办医体制的核心。
为此，必须理顺和明确不同层级、不同部门的相应权限。
合理确定管人权。
按照”党管干部”原则，将公立医院院长及其班子成员考察任免聘用权合理下放给政府医管会及卫生局、医管处。
可以明确，院长由党委组织部门会同卫生局、医管处共同考察，报党委批准，医管会聘用，副职由卫生局会同医管处考察，报卫生局批准，院长聘用。
党委书记、纪委书记由同级党委任免、工会主席依法产生。
合理确定管财权。
各级财政部门对公立医院的各种补偿性投入，在坚持总额控制的前提下，将年度资金的具体分配使用权下放给卫生局及医管处，由卫生局及医管处根据公立医院总体发展规划，重点学科、专科、人才队伍、基本项目、设备设施建设，确定资金投入方向，确定资产分配额度，确保财政资金有效使用，确保管医者、办医者对公立医院管理与发展调控权的落实。
合理确定管事权。
要按照“宏观统一、微观分开”原则，理顺政府相应职能部门、公立医院管理机构、公立医院内部决策机构的职权。
理顺政府相关职能部门的权限。
在宏观上，组织部门控制公立医院决策层面的职数、党政主要领导的选拔任用；编制部门对公立医院实行编制控总额、人员控总数、结构控比例；人社部门控制公立医院职工工资总额；财政部门控制公立医院的投入规模；卫生部门负责调控公立医院发展规划，各种技术资源的准入审批。
理顺公立医院管理机构的权限。
明确管理机构履行对公立医院年度计划和财务预决算审批权，大型设备、药品和高值耗材集中招标采购权，人才引进、培训审定权，医院班子成员绩效工资考核审批权，医疗质量安全、医院运行成本控制考核监督权。
理顺公立医院决策层的权限。
医院理事会、院务会及其理事长、院长，履行符合人事管理规定的医院中层干部聘任与解聘权；医务人员绩效工资分配权；引进人才、技术的决定权；符合区域卫生规划的重点学科、专科建设的决定权。
