中央型肝癌三维可视化精准诊疗中国专家共识
（2020版）完整版
中央型肝癌由于其位置的特殊性，传统手术方式是行左、右半肝或左、右三肝切除，常须切除60%~80%的肝脏，术中发生大出血及严重肝功能衰竭的风险均非常高。
目前，对肝功能良好、无肝硬化的中央型肝癌病人常推荐行肝中区切除术。
肝中区切除多属于复杂性肝脏外科手术，手术风险较高。
同时，肝中区切除术后两个肝脏断面贴近血管和胆管的主干，术后发生胆漏、出血的风险高。
在我国，80%~90%的肝癌病人伴有不同程度的肝硬化，因而个体化手术规划对手术的安全实施、保留更多的肝实质非常重要。
近年来，三维可视化（three-dimensional visualization）技术应用于中央型肝癌的术前规划，在一定程度上提高了术前规划准确性和手术安全性。
随着虚拟现实（virtual reality，VR）、吲哚菁绿荧光融合影像（fusion indocyanine green fluorescence imaging，FIGFI）等技术在临床的应用，丰富了术中评估的手段，并可指导手术实施。
为规范和标准化上述技术在中央型肝癌诊治中的应用，中华医学会数字医学分会、中国研究型医院学会数字智能化外科专业委员会和中国医师协会肝癌专业委员会组织国内相关领域专家制定本共识。
1 中央型肝癌的定义
肝中央区主要包括左半肝的4段和右半肝的5、8段，其上界为第二肝门，下界为肝前缘的中间部分，左缘为肝镰状韧带，右缘为右叶间裂，背面贴邻第二肝门、下腔静脉和第一肝门，并与肝尾状叶相连。
因此，与肝静脉、门静脉、胆管系统等肝内主干分支或肝后下腔静脉黏附，或距离<1 cm的肝癌，均可定义为中央型肝癌［1-3］。
1、4、5、8段的肝癌属于中央型肝癌；2、3、6、7段的肝癌亦可侵入肝门区成为中央型肝癌。
由于中央型肝癌的空间位置较特殊，且涉及肝脏重要管道结构，故其手术极其复杂，难度大、风险高。
建议：中央型肝癌的定义不应局限于肝左内区、右前区和尾状叶，凡是与肝内主要脉管系统黏连或距离较近的肝癌，均可定义为中央型肝癌。
2 中央型肝癌的术前影像学检查
中央型肝癌的术前影像学检查主要包括：超声检查（ultrasonography，US）、计算机断层扫描（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、核医学检查等（详细可参考《原发性肝癌诊疗规范（2017版）》［4］）。
根据中央型肝癌空间位置和手术复杂程度的特点，应常规行上腹部CT增强扫描。
根据条件亦可选择肝细胞特异性对比剂钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA）MRI检查，可提高肝癌诊断及鉴别诊断的准确率和小肝癌的检出率［5］。
建议：对于中央型肝癌病人，建议常规行上腹部CT增强检查，为术前三维可视化技术的精准评估提供影像学数据来源。
3 中央型肝癌三维可视化术前规划体系的建立与同质化处理
3.1 高质量肝脏亚毫米CT 数据采集质量控制CT数据扫描参数的设定及数据存储（以64排CT为例）：常规平扫时病人取仰卧位，头足方向，由膈顶至肝脏下缘，扫描条件120 kV、250 mAs；采用0.625×64排探测器组合，层厚1.0 mm、间隔1.0 mm，螺距0.984，球管旋转1周时间为0.5 s。
动脉期扫描延时为20～25 s，门静脉期延时为50～55 s。
扫描结束后将图像数据传至CT后处理工作站，进行三期数据（平扫期、动脉期、门静脉期）的刻盘存储［6］。
尤其是动脉期、静脉期的图像。
获得对比度（信躁比）良好的CT数据对构建三维可视化模型和VR模型均十分关键。
建议：临床医生应与影像科医生和技师共同讨论，根据肿瘤在肝脏的位置、邻近或侵犯重要血管以及三维可视化目标不同，结合所在医院CT机器性能的具体情况，优化扫描参数，采集高质量三期CT图像数据。
3.2 中央型肝癌三维可视化、VR的肝脏、肿瘤和血管模型同质化处理将病人CT薄层数据从服务器下载，导入至三维可视化系统，选择肝脏、肿瘤、血管等相应模块进行自动配准分割、三维重建及个体化肝脏分段，由高年资医生对重建模型进行检查，如有错误则进行人工修正，具体步骤参见文献［7-8］。
将重建好的三维模型以STL格式导入高质
量开发引擎，利用引擎提供的各种丰富工具渲染出包含灯光、材质等虚拟场景，进行VR建模。
建议：中央型肝癌的三维重建必须建立严格的质量控制体系、同质化处理，由有资质的临床医生和影像科医生共同实施，并经高年资医生审核，用于指导临床。
3.3 个体化肝静脉、门静脉和肝动脉分型通过对中央型肝癌三维可视化分析，了解肝脏脉管走行，及其与肝脏肿瘤的空间关系，并分析和统计正常与变异肝脏脉管分型。
肝动脉分型、门静脉分型、肝静脉分型见《复杂性肝脏肿瘤三维可视化精准诊治指南（2019版）》［9］。
建议：对中央型肝癌病人的肝静脉、门静脉和肝动脉进行三维可视化分型，对于实施解剖性肝切除术有重要的指导作用；特别强调4段肝静脉、右后下肝静脉和8段肝静脉存在的意义。
3.4 血流拓扑个体化三维可视化肝脏分段（方氏分段）和肝体积测
量血流拓扑是指每个功能性肝段具有独立的门静脉供血和肝静脉回流（图1）。
参考Couinand分段，利用三维可视化软件进行肝脏分段后，可将各肝段用不同的颜色加以区分，每个肝段进行适当透明化处理，以便观察肝脏肿瘤所属肝段、肝区部位［10］。
基于个体化的肝段划分进行体积计算，实现了精确到肝段的肝体积计算，对于合理选择联合多个肝段切除具有重要的指导价值。
经69例临床验证，术前预切除肝体积［（287.7±179.5 cm3）］和实际切除肝体积［（330.1±188.8 cm3，术后即刻排水法）］具有良好的线性相关性（P=0.998），说明三维可视化肝段体积计算可以作为评估肝体积的重要依据［11-12］。
建议：对需要进行肝切除术中央型肝癌病人，术前应进行个体化肝脏分段和肝体积测量。
3.5 三维可视化肝脏3D打印经过三维可视化软件重建后，还可以对中央型肝癌进行3D打印。
肝脏3D打印可以真实还原器官在体内的特征，使人体肝脏在三维可视化的基础上进一步接近现实，其优势为：（1）可真实展现肿瘤的部位、大小、形态，全方位观察肿瘤和脉管关系。
（2）术中提供直观间接导航，能对关键部位快速识别和定位，尤其是肿瘤与肝静脉、门静脉关系密切时，可利用3D打印模型，更好地进行术前规划，也可指导手术［13-14］。
建议：有条件和设备的单位，可在术前对拟行肝切除术的中央型肝癌病人进行肝脏3D打印。
3.6 中央型肝癌VR技术分析三维可视化模型STL格式文件导入高质量开发引擎（ureal egine 4，UE4）中，操作者可通过佩戴VR眼镜及操纵手柄融入VR环境，通过沉浸式人机交互模式更真实、更立体地观察及操控病人个体化的三维模型［8，5-17］。
建议：在有条件和设备的单位，可在术前对拟行肝切除术的中央型肝癌病人进行VR技术分析。
3.7 模拟肝切除在中央型肝癌病人行肝切除术前，准确计算切除肝体积、剩余肝体积、剩余肝与功能肝体积比，对预防大范围肝切除术后肝功能衰竭尤为重要。
按照标准化流程，采集高质量CT图像数据；肝脏和血管模型的三维重建、个体化血管分型、个体化肝脏分段和体积计算、以及术前模拟肝切除的同质化处理，一定程度上保障了手术的安
全性［10］。
还可以佩戴头戴式VR显示器，使用操作手柄对重建的VR 模型进一步分析，了解肿瘤与周围重要血管的解剖关系。
遇到复杂的解剖结构，可使用操作手柄拆分和组合VR模型，更加直观了解各结构的解剖关系。
通过选择理想切除平面，确保残留肝脏仍然具有完整的门静脉、肝动脉供血以及相应的肝静脉、胆管回流［15］。
建议：对须进行肝切除术的中央型肝癌病人，可应用三维可视化技术进行个体化肝脏体积计算和虚拟肝切除。
4 中央型肝癌的三维可视化分型和分级
4.1 中央型肝癌分型关于中央型肝癌分型的文献报道不多，目前主流的分型方式包括：（1）曾氏分型［18］。
Ⅰ型，肿瘤邻近第一肝门，推挤门静脉、胆管及肝动脉。
Ⅱ型，肿瘤邻近第二肝门，推挤肝静脉。
Ⅲ型，肿瘤位于第一、二肝门之间，但未累及第一、二肝门，其中Ⅲa型指肿瘤与下腔静脉有一定间隙，Ⅲb型为肿瘤紧贴下腔静脉。
Ⅳ型，肿瘤同时推挤第一、第二肝门管道。
分型与手术方式相对应，对指导治疗有一定的帮助。
（2）方氏分型是国际上首次采用三维可视化技术建立了中央型肝癌三维可视化分型（图2）［19］。
Ⅰ型，肿瘤位置位于5、8段或右前区，特点是肿瘤靠近或侵犯一些门静脉的分支，但是并不黏附或侵犯门静脉右支主干。
Ⅱ型，肿瘤位置位于4a、4b段或左内区，特点是肿瘤靠近或者侵犯一些门静脉的分支，但是并不黏附或者侵犯门静脉左支主干。
Ⅲ型，肿瘤位置位于4、5和8段，特点是肿瘤范围较大、在肝实质的位置较深，或者十分贴近肝中静脉的主干。
Ⅳ型，肿瘤
位于肝4、5和8段，特点是肿瘤范围较大、在肝实质的位置较深，并且贴近或者直接侵犯门静脉右支或左支主干，或者贴近、直接侵犯肝右或肝左静脉主干。
Ⅴ型：肿瘤位置位于肝4、5和8段的表面或边缘，特点是肿瘤没有贴近或者未直接侵犯门静脉或肝静脉的主干。
建议：对中央型肝癌病人采用三维可视化分型，并选择相应的手术方式。
4.2 以血管为轴心的中央型肝癌三维可视化分型分级肝切
除术主要涉及门静脉、肝静脉、下腔静脉和肝动脉系统，故本共识提出以血管为轴心的中央型肝癌三维可视化分型分级系统（方氏分型分级），以指导手术实施［8,20］。
4.2.1 中央型肝癌三维可视化分型（1）Ⅰ型：肿瘤涉及门静脉。
Ⅰa型，肿瘤涉及门静脉右支；Ⅰb型，肿瘤涉及门静脉左支。
（2）Ⅱ型：肿瘤涉及肝静脉。
Ⅱa型，肿瘤涉及肝右静脉；Ⅱb型，肿瘤涉及肝中静脉；Ⅱc 型，肿瘤涉及肝左静脉。
（3）Ⅲ型：肿瘤涉及肝动脉。
Ⅲa型，肿瘤涉及肝右动脉；Ⅲb型，肿瘤涉及肝左动脉。
（4）Ⅳ型：肿瘤涉及下腔静脉。
（5）Ⅴ型：肿瘤涉及腹主动脉。
（6）Ⅵ型：其他。
4.2.2 中央型肝癌三维可视化分级0级，肿瘤未压迫血管；1级，肿瘤压迫但未侵犯血管；2级，肿瘤侵犯血管但未中断；3级，肿瘤侵犯血管，导致血管连续性中断。
建议：运用三维可视化技术为中央型肝癌进行以血管为轴心的分型分级以及术前规划。
5 吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）分子荧光成像
术中通过荧光侦测设备对肝脏进行扫描，根据肝脏肿瘤的荧光信号特点，结合术中快速冰冻病理学检查，可初步判定肝脏占位性病变（如原发性肝癌）的分化程度；术中结合ICG分子荧光影像技术界定肿瘤边界、确定肝切除界线及侦测微小癌灶；肝切除后对肝断面进行残留肿瘤病灶和胆漏检测［21-24］。
建议：中央型肝癌肝切除术中进行ICG分子荧光成像检测。
6 中央型肝癌的手术治疗方式
中央型肝癌三维可视化规范化诊治平台如图3所示。
依据中央型肝癌分型和分级，根据肿瘤的位置、肿瘤与肝内管道的关系以及需要切除的肝脏范围，选择不同的手术方式［7,19］。
6.1 Ⅰ型Ⅰ型中央型肝癌的手术方式是5、8段切除，必要时可联合部分4段切除［19］。
以血管为轴心分型［8］：Ⅰa型为门静脉右支（RPV）0级，Ⅰb型为门静脉左支（LPV）1级；Ⅱa型为肝右静脉（RHV）1级，Ⅱb型为肝中静脉（MHV）0级，Ⅱc型为肝左静脉（LHV）0级。
肿瘤位于5、8段，靠近门静脉右前分支，未侵犯RPV主干、MHV和RHV，经ICG荧光导航行解剖性5、8段肝切除术。
见图4。
6.2 Ⅱ型Ⅱ型中央型肝癌手术方式为4a、4b段切除或左半肝切除［19］。
以血管为轴心分型［8］：Ⅰa型为RPV 0级，Ⅰb型为LPV 1级；Ⅱa型为RHV 0级，Ⅱb型为MHV 0级，Ⅱc型为LHV 0级。
6.3 Ⅲ型Ⅲ型中央型肝癌的手术方式为肝4、5、8段切除［19］。
此外，如术前肝功能正常，功能肝脏体积足够，该类型还可实施的手术方式为4、5、8段切除（可能联合1段切除）。
以血管为轴心分型［8］：Ⅰa型为RPV 0级，Ⅰb型为LPV 0级；Ⅱa型为RHV 1级，Ⅱb型为MHV 3级，Ⅱc型为LHV 0级。
6.4 Ⅳ型若术前肝功能正常，肝脏体积足够，Ⅳ型中央型肝癌的手术方式是右三区或左三区肝切除；如果剩余肝体积不够，门静脉、肝静脉条件满足，可实施缩小右三区或左三区肝切除，也可以施行联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）［19］。
以血管为轴心分型［8］：Ⅰa 型为RPV 2级，Ⅰb型为LPV 0级；Ⅱa型为RHV 2级，Ⅱb型为MHV 3级，Ⅱc 型为LHV 0级。
6.5 Ⅴ型手术方式为保留切缘阴性的肝切除术，包括解剖性肝段切除或局部切除［19］。
以血管为轴心分型［8］：Ⅰa型为RPV 0级，Ⅰb型为LPV 0级；Ⅱa型为RHV 0级，Ⅱb型为MHV 1级，Ⅱc型为LHV 0级。
建议：在三维可视化技术指导下，根据中央型肝癌分型，选择相应的手术方式。
可同时借助术中超声、ICG分子荧光成像等技术，实施精准肝切除术。
在肝脏外科中，以中央型肝癌根治性切除术为代表的复杂性肝切除术一直是难点与热点问题。
如何安全实施肝切除术，在根治性切除病灶的同时确保剩余肝体积具有完整的门静脉、肝动脉供血和相应的肝静脉、胆管回流，备受临床关注。
三维可视化技术能够在术前准确显示肿瘤与肝内外脉管的关系，在此基础上行VR研究，通过个体化肝脏分段、体积计算以及仿真手术的实施，可为每例实施外科手术的中央型肝癌病人拟定个体化手术预案［24］，降低手术风险，其技术优势和意义已逐渐受到重视，正在逐步普及。
本共识规范了这些技术在中央型肝癌外科治疗中的应用准则和流程，以使该技术为术前精确诊断、术中精准手术、术后病人获得最佳的疗效起到积极的作用。
