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《骨病100问》之44.保膝治疗有哪些？“保膝”，是指通过各种方法的治疗来保留患者自身的膝关节。
要保存膝关节原有的装置，不单单是保守治疗，而是用各种方法来减轻症状，延迟或避免膝关节置换或融合。
简言之，就是保存膝关节自身的结构和功能。
我们常说的需要保膝的疾病是膝关节骨关节炎，其他的如膝关节类风湿性关节炎、膝关节的感染、肿瘤、结核、膝关节创伤等都存在着保膝的问题，在此不做详细讨论。
这里我们就以膝关节骨关节炎为例来进行讨论：随着高龄社会的到来，骨质疏松越来越普遍，膝关节骨关节炎的发病率也在逐渐增高。
膝关节骨性关节炎的最突出的表现就是“膝盖疼痛”。
年龄增长导致的软骨磨损是膝关节出现疼痛的主要原因之一，如果此时没有及时治疗，人体活动造成对膝关节软骨的持续磨损，年纪越大软骨越薄、磨损后自身又难以修复，这导致膝关节骨性关节炎成为老年人群中的高发病症。
想保存膝关节的结构和功能有多种方法：（1）非手术治疗：早期膝关节骨性关节炎，仅仅是软骨的轻度损伤，疼痛不重，畸形也不厉害，治疗方法很多：①改变生活工作习惯，参加适度的活动，进行适当功能锻炼。
如股四头肌功能锻炼，而游泳，正确的骑行等都是较好的运动方式。
②理疗，中药外敷，手法治疗有时也可以达到很好的效果；③软骨保护药物，如氨基葡萄糖 1500mg 每日；口服效果不佳可考虑关节腔内注射玻璃酸钠针，每周一次，连续5周一个疗程，每年1～2个疗程。
④结合口服非甾体类消炎止痛药物，常用的有布洛芬缓释胶囊，双氯芬酸钠缓释胶囊，西乐葆、依托考昔等，这些有时会伴有较重的胃肠道副作用甚至胃溃疡形成，不宜长期服用。
现在有胃肠道副作用小的昔布类药物，如帕瑞昔布（特耐Dynastat）和塞来昔布。
依托昔布（依托考昔，ArcoxIia，安康信）效果不错。
⑤抗骨质疏松治疗，随着运动减少，骨质量减少，骨密度减低，也就出现骨质疏松。
所以抗骨质疏松很重要，并结合钙的合理应用。
（2）关节镜治疗：对于膝关节滑膜炎进行关节清理、半月板损伤进行成形缝合或切除、游离体摘除、交叉韧带损伤的重建、化脓性关节炎的清理并引流等，关节镜都有无可替代的作用，显示出微创、效果好的特点，而对于骨关节炎，半月板成形、滑膜清理、游离体摘除、软骨清理及微骨折术等综合治疗，也可明显缓解症状。
Operative Report
Operation date:
Pre-op diagnosis: 右小腿毁损伤术后，感染伴坏死
Post-op diagnosis: Same as above.
Operation done: 右胫腓骨髓内钉拆除术，右小腿截肢术
Surgeons:
Anesthesia done: 全麻
Anesthesiologists:
Procedure:
1.患者麻醉实施成功后取平卧位，依次用生理盐水、灭菌软皂溶液、双氧水、
稀释PVP-I溶液刷洗残肢，然后常规消毒、铺巾。
右下肢充气止血带充至
0.075mPa。
2.在右小腿胫骨内侧原切口入路，剥离、显露交锁螺钉，将螺钉拆除。
在髌
韧带前原切口入路，经髌韧带间入路，显露髓内钉尾部，予以拆除。
3.冲洗后，清点器械、纱巾无误后逐层缝合。
4.在右小腿中下段依术前设计作鱼口状切口，逐层深入。
切开小腿前外侧肌
肉和处理血管神经，将胫前动、静脉双重接扎后离断。
将神经轻轻向远侧牵拉，用锐刀离断，任其回缩。
5.分别在胫骨和腓骨骨折平面略近端环行切断骨膜，予以锯断，自胫骨嵴处
作一与纵轴斜形切面。
腓骨截骨平面略高于胫骨。
6.切断小腿后侧肌肉，接扎血管和处理神经，方法基本同上。
7.松止血带，压迫后予冲洗、止血，胫骨上钻孔，缝合群肌覆盖骨残端。
冲
洗后，清点器械、纱巾无误后放置引流后，逐层缝合。
残肢加压包敷。
8.术程顺利，经PACU复苏后安返病房。
腓骨小头突出诊断标准
定义
腓骨小头突出是指腓骨小头远端在侧位 X 线片上超出胫骨后缘。
诊断标准
侧位 X 线片：腓骨小头远端在侧位 X 线片上超出胫骨后缘超
过 2 毫米。
体格检查：
腓骨远端外侧压痛
踝关节外翻或内翻活动受限
腓骨远端肿胀
鉴别诊断
腓骨远端骨折
腓骨远端骨软骨瘤
腓骨远端骨样骨瘤
腓骨远端滑囊炎
影像学检查
侧位 X 线片：腓骨小头突出程度，伴或不伴有损伤。
CT 扫描：进一步评估骨骼解剖结构，排除其他病变。
MRI 检查：评估软组织结构，排除滑囊炎。
病因
急性外伤：如踝关节扭伤或骨折
慢性劳损：如习惯性踝关节外翻或内翻活动
先天性异常：如腓骨外翻或内翻
临床表现
踝关节疼痛，常在活动后加重
踝关节外翻或内翻活动受限
腓骨远端肿胀
压痛
并发症
踝关节慢性不稳定
腓骨远端骨性关节炎
治疗
保守治疗：RICE 原则（休息、冰敷、压迫、抬高），镇痛药，物理治疗。
手术治疗：腓骨远端截骨术，以切除突出部分并重建踝关节稳定性。
预后
大多数患者经过保守治疗后症状改善，但可能会出现慢性不稳定。
手术治疗通常可取得良好的预后，但可能会出现术后感染、神经损伤或关节僵硬等并发症。
胫骨高位截骨术治疗膝关节内侧室骨关节炎的临床效果余博臣;吴国保【期刊名称】《临床合理用药杂志》【年(卷),期】2019(12)12【摘要】目的探讨胫骨高位截骨术(HTO)治疗膝关节内侧室骨关节炎(KOA)的临床效果。
方法选取上饶市人民医院2015年4月—2018年4月收治的KOA患者50例,随机分为对照组和研究组,各25例。
对照组患者采用腓骨截骨术治疗,研究组患者采用HTO治疗。
比较两组患者治疗前后视觉模拟量表(VAS)评分、美国特种外科医院(HSS)评分,血清白介素6(IL-6)、白介素7(IL-7)与白介素β(IL-β)水平,并观察两组患者并发症发生情况。
结果治疗前两组患者VAS评分、HSS评分,血清IL-6、IL-7与IL-β水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后研究组患者VAS评分低于对照组,HSS评分高于对照组,血清IL-6、IL-7与IL-β水平低于对照组(P<0.05)。
研究组患者并发症发生率低于对照组(P<0.05)。
结论 HTO治疗KOA的临床效果确切,可减少疼痛程度,改善膝关节功能,减轻炎性反应,且安全性高。
【总页数】2页(P136-137)【作者】余博臣;吴国保【作者单位】江西省上饶市人民医院骨科【正文语种】中文【中图分类】R684.3【相关文献】1.关节镜下关节清理术联合开放楔形胫骨高位截骨治疗内翻性膝关节骨关节炎的临床价值2.关节镜下关节清理术联合开放楔形胫骨高位截骨治疗内翻性膝关节骨关节炎的临床价值3.关节镜联合胫骨高位截骨术治疗膝关节内侧间室骨关节炎的临床效果4.膝关节清理加胫骨高位倒“U”形截骨术治疗膝关节骨关节炎并内翻畸形5.膝关节镜清理术联合胫骨高位截骨术治疗内翻型膝骨关节炎的临床研究因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
HTO截骨适应症患者小于65岁（女性<60岁）；膝关节活动度正常（至少屈膝>100°）；仅限于内侧间室骨性关节炎；屈曲挛缩畸形<15°，胫骨内翻畸形>5°；内侧胫骨近端角（medial proximal tibial angle，MPTA）<85°；外侧软骨和半月板功能正常；韧带存在，无关节不稳。
HTO禁忌症（Contraindications）合并有膝关节外侧间室软骨退变，髌股关节软骨退变；∧屈膝挛缩>15°；∧膝关节不稳；∧炎症性关节炎；HTO通过矫正力线从而减压膝关节内侧负荷关节外手术胫骨内翻越大，关节内磨损越小越好韧带要求不高UKA通过膝关节内侧表面置换解决关节内侧磨损关节内手术关节内磨损越大，关节外内翻越小越好韧带功能要好HTO的成功需包含以下三大要素1.适当的患者选择（right patient selection）2.安全准确的手术技术（safe and accurate operation ）3.可靠的内固定（stable internal fixation）胫骨高位截骨术分两类（外侧闭合楔形截骨和内侧开放楔形截骨）外侧闭合楔形截骨（closed wedge high tibial osteotomy，CWHTO）CWHTO去除外侧一个楔形骨块，将下肢力线外翻来降低内侧间室的压力，从而减轻内侧间室关节炎的症状，改善功能。
CWHTO去除外侧一个楔形骨块，将下肢力线外翻来降低内侧间室的压力，从而减轻内侧间室关节炎的症状，改善功能。
优点（advantage）：截骨端加压闭合，无需植骨缺点（disadvantage ）：造成下肢短缩，矫正度数有限，需行腓骨截骨，造成上胫腓关节不稳，容易损伤腓总神经，甚至可能出现筋膜室综合征。
内侧开放楔形截骨（open wedge high tibial osteotomy，OWHTO)OWHTO为胫骨近端内侧楔形截骨，逐渐撑开截骨端，改善力线。
但其都有明显的缺点， 如手术创伤大、 费用高、 学习曲 线长， 膝关节置换 3 年有 0. 5
3％ ~ 10. 5％ 的患者需 ［ 5］ 要行翻修手术 。 在临床工作中我们发现， 对膝关节骨关节
炎患 者施行腓骨高位截骨， 疼痛症状会明显改善甚至消 失。本研究结果表明， 在未行腓骨
截骨时， 腓骨头与 胫骨外侧髁之间活动度很小， 腓骨头对胫骨平台外 侧支撑作用明显； 腓
骨截骨术后， 腓骨头与胫骨外侧 髁之间活动度显着增大， 支撑作用消失； 膝关节周围 肌
肉、 韧带等软组织的力学特性也发生了变化。因 此， 我们提出了一种 “ 弓弦理论” 假
说： 其中骨性结 构为弓， 而外侧的肌肉韧带等软组织为弦； 在未行腓 骨截骨时， 腓骨头
与胫骨外侧髁之间连接较紧密， 间 隙较小， 此时弓弦长， 不能拉紧， 张力较低； 而在截
骨 术后， 比目鱼肌和腓骨长肌等小腿肌肉将腓骨向远 端牵拉， 弓弦拉紧， 形成以胫骨外侧
平台为支点的一 个杠杆结构， 撬起股骨内髁， 使内侧平台张力减低。 膝关节的负荷从内侧
平台向外侧平台转移， 使股骨 下端的机械轴重新排列， 从而解除内侧间隙的骨关 节炎症
状。 截骨位置的选择既要考虑小腿外侧柱的稳定 性， 又要充分利用小腿肌群向下的牵张力。
在临床 实践中， 我们发现在腓骨头下 6cm 处截骨术后效果 优于于腓骨颈下截骨， 这一现
象可以有效地证明小 腿肌肉牵拉是截骨术后疼痛减轻的一个因素。腓骨头下 6cm 处为粗壮的
比目鱼肌和趾长伸肌的起点 下缘， 于此处截骨可以完全保留比目鱼肌和趾长伸 肌起点， 部
分保留腓骨长肌和胫骨后肌起点， 得到较 强的向下牵张力， 使外侧软组织结构张力增强，
减轻 了内侧平台的压力。 综上所述， 腓骨高位截骨手术方法可以有效地 改善膝关节力线，
将负重应力由患侧室向健侧室转 移。减小病变关节面的压力， 从而缓解疼痛， 延缓骨 性关
节炎的发展， 延迟施行全膝关节置换术的时间。
腓骨截骨手术操作
一 腓骨截骨推荐手术入路(暂行) 腓骨后外侧入路：经腓骨长短肌与比目鱼
肌间隙入路（后、外侧肌群间入路） 腓浅神经从腓总神经发出后， 其伴随腓骨
中上段走行的分支及变异在均位于腓骨长肌与 比目鱼肌间隙的前方--即小腿肌
肉外侧群与后群间隔的前方。 因此腓骨后外侧入路损伤 腓浅神经的概率最
低，为腓骨近端截骨术式推荐入路。 建议操作规范：手术切口略偏腓骨后方，
找到腓骨长短肌与比目鱼肌间隙（小腿外、后 侧肌群间隙） 后， 钝性分离至
腓骨， 行骨膜下剥离后显露腓骨， 该入路均为间室外操作， 可以明显减少腓
浅神经损伤风险。
二 腓骨截骨推荐截骨位置 腓骨截骨推荐位置：腓骨小头下方 6-10cm
处，截除约 2cm 长腓骨段，断端用骨蜡封堵， 防止腓骨断端愈合。截骨操作
时防止腓浅神经损伤。
纳入及排除标准；腓骨中上段部分切除治疗膝关节骨性关节炎纳入标准
及；一患者纳入标准；成年，膝关节骨性关节炎临床表现以内侧间室病变为；
二患者排除标准；膝关节外翻畸形伴外侧间隙狭窄、疼痛类风湿性关节；附：
膝关节骨性关节炎诊断标准；1.患者常有明确的膝关节劳损病史；2.患膝关节疼
痛，行走不便，关节伸屈受限，下蹲及；3.患侧膝关节伸直到一定程度时引起
疼痛，并且在膝
纳入及排除标准
腓骨中上段部分切除治疗膝关节骨性关节炎纳入标准及排除标准
一 患者纳入标准
成年，膝关节骨性关节炎 临床表现以内侧间室病变为主 膝关节内侧间隙
变窄（X线显示） 膝关节内侧间隙疼痛为主要症状（可为活动性疼痛，静息痛，
或指压痛） 膝关节内侧间隙软骨存在破坏（MRI显示） 负重位X光片下肢力
线测量存在膝内翻畸形 保守治疗无效
二 患者排除标准
膝关节外翻畸形伴外侧间隙狭窄、疼痛 类风湿性关节炎、化脓性关节炎等
关节疾病 有外伤史，膝关节主要韧带存在损伤或断裂
附：膝关节骨性关节炎诊断标准
1.患者常有明确的膝关节劳损病史。
2.患膝关节疼痛，行走不便，关节伸屈受限，下蹲及上下楼困难，或突然活
动时有刺痛，并常伴有腿软的现象。
3.患侧膝关节伸直到一定程度时引起疼痛，并且在膝关节的伸屈过程中往往
发出捻发音，并可出现关节积液。
4.严重者甚至有肌肉萎缩。
线检查 从X线片上可以将膝关节骨性关节炎分为4期。
（1）第1期 只有关节边缘骨质增生，关节间隙并不狭窄，提示关节软骨的
厚度尚未有明显改变。
（2）第2期 除有关节边缘骨质增生外，可见关节间隙变窄，提示关节软骨
厚度减小。
（3）第3期 除有上述变化外，还有软骨下囊性变，说明软骨下骨板亦因疾
病的进展而累及。软骨下囊性变可有程度上的差别。
（4）第4期 关节已经损坏，出现屈曲挛缩，呈X形腿或O形腿，并有不
同程度的骨缺损。
划分疾病的早、中、晚期，可参照X线片上的表现。可以认为第1期属于早
期病变，第2期与第3期的早期尚处于病变的中期，而第3期的后期与第4期处
于病变的晚期。
6.膝关节骨性关节炎在临床上也可分为4期。
（1）关节炎的发生前期 关节在活动后稍有不适，活动增加后伴有关节的疼
痛及肿胀，X线及CT检查均无明显软骨损害迹象。
（2）关节炎改变的早期 活动增多时有明显的疼痛，休息后减轻，X线表现
不明显，只有CT可见软骨轻度损害，使用核素检查可见被损关节处有凝聚现
象。
（3）骨性关节炎的进展期 骨软骨进一步损害，出现关节畸形，功能部分丧
失，X线可见关节间隙变窄，关节周围骨发生囊性变，有时有游离体出现。
（4）骨关节炎的晚期 骨质增生、软骨剥落，导致功能完全丧失，关节畸形
明显，X线示关节间隙变窄，增生严重，甚至造成骨的塌陷。
