【观点】围术期，要不要桥接抗凝？
关于如何处理围术期抗凝的问题，目前国内外均存在较大争议，近期发表的多项重要研究带来了重大变化。基于这些变化，现有的一些共识指南突然变得不合时宜，特别是，2012年美国胸科医师学会（ACCP）发布、作为指导文件的第9版抗栓指南。
近日，来自美国退伍军人事务部医学中心的学者在《Circulation:
Cardiovascular Quality and Outcomes》发表了一篇观点文章，呼吁减少桥接抗凝的使用。这三位学者在文章中引用了哪些临床证据，又是如何解读这些证据的，下面让我们一起来分享他们的观点。
一. 问题：围术期中断抗凝，如何处理？
毋庸置疑，华法林或新型口服抗凝药（NOACs）对于血栓栓塞的预防及治疗非常有效。然而，为了保障手术或操作的安全性，常常需要中断抗凝治疗。多年来，如何更好地处理这种情况，临床医生一直在不断地努力。在使用华法林的情况下，患者中断抗凝，这就产生了对血栓栓塞风险升高的担忧。
一个长期争议的话题是，中断抗凝治疗之后，高凝状态是否会反弹。尽管一些研究似乎证实，中断治疗之后不久，凝血系统确实被激活，但是，不清楚的是，这一现象是不是有临床意义，或者重要性如何？例如，针对静脉血栓栓塞（VTE）研究的一项荟萃分析发现，在中断抗凝治疗的2个月期间，VTE再发率只是短暂升高了2%。这一差异的幅度很小，临床意义不大；而且，在更短期中断抗凝治疗的情况下，如中断10~14天，差异将会进一步缩小。
显而易见，在任何情况下，在短暂中断抗凝治疗期间，血栓栓塞的风险不会为零，不过，从绝对数值来看，这一风险可能很低。但是，临床医生希望可以降低这一风险，这就出现了桥接抗凝的做法。桥接抗凝指的是，在停用华法林期间，采用低分子量肝素（LMWH）或普通肝素的胃肠外给药方法来桥接。然而，桥接抗凝的做法仅仅是基于专家意见，至今没有研究显示，这种做法可以预防血栓栓塞，更谈不上它可以预防更多的其他问题。
2023脊柱大手术围术期血液管理专家共识要点解读
临床上,脊柱手术围术期贫血的发生率为20-26%,且脊柱大手术失血量大，隐性失血占比高，患者一旦发生贫血，其术后并发症的发生率和再入院率将增加，延长住院时间，不利于患者康复。
为进一步规范和推广脊柱大手术围术期血液管理，提高手术安全性、促进患者术后恢复、降低患者医疗负担。由北京协和医院仇建国教授牵头，中国老年保健协会与骨科在线共同组织，并邀请全国数十位脊柱外科专家共同参与撰写《脊柱大手术围术期血液管理专家共识》，于2023年11月25日在《中国脊柱脊髓杂志》正式发布。
2023年4月9日，在脊柱大手术围术期管理专家研讨会上由庄乾宇充分解读《脊柱大手术围术期血液管理专家共识》，并分享了医院相关领域的经验。
专家共识提纲
术前血液管理
一.围术期出血风险和术前贫血评估
1 .详细询问病史及查体
(1)问诊
用药史：抗板药物或抗凝药物；
既往史：有无出血过多经历/慢性出血性疾病/血友病等;
个人史：嗜酒等不良嗜好；
家族史：出血及血栓栓塞史。
(2)查体
有无皮下瘀斑/鼻出血/牙龈出血；有无营养不良。
2 .实验室检查
(1)血常规：HbxMCVxMCHsMcHC等;
(2)铁代谢：血清铁、铁蛋白、转铁饱和度等；
(3)凝血功能：PTsAPTT.血小板计数等。
3.局部血管状况评估 (1)对于涉及前路、颅底、脊柱肿瘤等的手术；(2腰议通过影像学方法评估手术区域的血管走行及周围脏器血管状况。
二、术前准备
1•抗血栓药物的使用
国内外文献普遍建议术前停用抗凝药物。结合国内外研究结论，本共识建议：
(1)术前5天停用华法林；
(2)术前3天停用利伐沙班等新型抗凝药物；
(3)血栓高风险患者采用桥接抗凝治疗：停药后以低分子肝素或普通肝素作为替代治疗，并在术前12~24h内停止使用肝素制剂。
经多次讨论和问卷调查，专家们最终达成一致意见：
(1)对于单用阿司匹林的心血管事件低危者：建议术前5~7天停药;
主动脉机械瓣抗凝最低要求
引言
主动脉机械瓣替代手术是治疗严重主动脉瓣狭窄或关闭不全的重要方法。尽管手术可以有效改善患者的生活质量和预期寿命，但术后抗凝治疗是确保患者安全和避免血栓形成的关键环节。本文将探讨主动脉机械瓣患者抗凝的最低要求及注意事项。
抗凝治疗的必要性
机械瓣的存在增加了血栓形成的风险，因此抗凝治疗至关重要。缺乏有效的抗凝措施可能导致瓣膜失效、栓塞以及其他严重并发症。
抗凝药物的选择与剂量
华法林
华法林是主动脉机械瓣患者最常用的抗凝药物。抗凝治疗的主要目标是将国际标准化比值（INR）控制在2.5到3.5之间。根据患者的个体情况，医生可能会调整剂量。
直接口服抗凝药（DOAC）
近年来，直接口服抗凝药在某些情况下的应用逐渐受到关注。然而，当前大多数指南仍然推荐使用华法林，特别是对于机械瓣患者。
监测与调节
1. 定期监测INR：患者需定期进行血液检查，以确保抗凝水平在目标范围内。
2. 根据饮食和药物相互作用调整剂量：某些食物（如绿叶蔬菜）与华法林存在相互作用，患者应在医生指导下调整饮食。
特殊人群的考虑
对于老年患者、肝肾功能不全患者等特殊人群，抗凝治疗的策略可能需要个性化制定，以降低出血风险。
注意事项
1. 避免创伤：术后患者应避免容易造成创伤的活动，防止出血。 2. 了解使用抗凝药物的危害和好处：患者及其家属应进行充分的教育，了解抗凝治疗的重要性和潜在风险。
结论
对于主动脉机械瓣患者，抗凝治疗是术后管理的重要组成部分。确保患者在安全范围内接受抗凝治疗，并进行定期监测与评估，是减少并发症风险的基础。患者应在医生的指导下进行治疗，以保证治疗的有效性与安全性。
利伐沙班在起搏器围手术期应用的安全性分析
秦立军;吴雪;王金涛;徐元胜;杨宝平;孙小强;徐义先
【期刊名称】《临床荟萃》
【年(卷),期】2016(31)6
【摘 要】目的 观察口服利伐沙班抗凝患者起搏器围手术期囊袋出血的发生率,为优化起搏器围手术期抗凝治疗提供证据.方法 回顾分析抗凝患者行起搏器植入术的临床资料,根据不同抗凝治疗方案将患者分为两组.A组(n =80)为长期口服华法林的患者,术前调整国际标准化比值(INR)至1.5～2.0,围手术期不停用华法林;B组(n=72)患者围手术期持续口服利伐沙班.比较两组起搏器术后囊袋出血的发生率.结果 152例需抗凝治疗患者行起搏器手术.A组术后发生轻度囊袋出血4例,中度囊袋出血2例,重度囊袋出血1例.B组患者72例,术后发生轻度囊袋出血4例,中度囊袋出血1例.两组患者囊袋出血差异无统计学意义(P＞0.05).结论 围手术期持续应用利伐沙班与华法林相比并不增加出血风险.
【总页数】4页(P654-657)
【作 者】秦立军;吴雪;王金涛;徐元胜;杨宝平;孙小强;徐义先
【作者单位】兰州大学第二医院心内二科,甘肃兰州730030;兰州大学第二医院心内二科,甘肃兰州730030;兰州大学第二医院心内二科,甘肃兰州730030;兰州大学第二医院心内二科,甘肃兰州730030;甘肃省中医院心内科,甘肃兰州730050;天津市第四中心医院心内科,天津300140;兰州大学第二医院心内二科,甘肃兰州730030
【正文语种】中 文 【中图分类】R541.7
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