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双侧基底节区高血压脑出血治疗的探讨目的探讨双侧基底节区高血压脑出血的预后及其个体化治疗方案。
方法分析总结2001年10月至2005年12月收治的9例双侧基底节区高血压脑出血病例的临床资料。
结果9例入院时脑出血意识分级均为四级，哥拉斯格昏迷指数(C,CS)评分9分以下；术后日常生活能力(ADL)分级法评定：Ⅲ级(生活部分自理)3例，Ⅳ级(卧床但有意识)2例，V级(植物生存)2例；术后2个月死于再出血1例，另1例术后3个月自动出院。
结论术前根据血肿部位和大小、患者神经功能缺失程度以及治疗方式和手术径路对术后神经功能恢复的影响来制定个体化的治疗方案，以尽可能地保全患者尚未缺失的神经功能作为选择治疗的主要考虑并对预后有重要的意义。
标签：多灶性脑出血；基底节；高血压双侧基底节区的高血压脑出血临床上较少见，目前也无常规治疗经验和规范可供鉴借。
本文对2001年10月至2005年12月收治的9例双侧基底节区高血压脑出血病例的临床资料及治疗结果进行了随访，探讨双侧基底节区高血压脑出血的个体化治疗方案及其预后。
1临床资料1.1一般资料：本组9例患者中男3例，女6例；年龄43—68岁，平均年龄52.7±14.0岁；患者均有明确的原发性高血压病史，且已接受降压药物治疗多年，但多数系自行用药或不规则用药。
患者两侧肢体都有不同程度的肌力减弱(但无1例出现双侧肢体肌力均为0级的)，术前按脑出血后的意识状况分级，患者均为四级，相应的哥拉斯格昏迷指数(Gcs)评分9分以下，属中、重度昏迷。
1.2影像学检查：9例患者术前均行系列CT扫描检查明确血肿部位及出血量。
出血部位均位于双侧基底节区。
出血量：双侧基底节区血肿的总出血量均大于70Illl，其中单侧出血量40ml-50ml者4例，大于50ml者3例，双侧基底节区的出血量(约30m1)基本相近1例。
术后均复查CT扫描和MR检查，评价治疗效果和恢复情况。
2治疗方法及结果2.1手术时间：发病后l小时.2天，平均8小时。
3D-slicer辅助在高血压性基底节区脑出血手术中应用的研究进展高血压性基底节区脑出血是指发生在双侧丘脑外侧基底节区（包括豆状核、尾状核、屏状核、杏仁核、内囊、外囊）的脑出血，出血原因主要是该部位大脑中动脉分支的豆纹动脉供血急、压力大，尤其是高血压患者豆纹动脉长期受到冲击，血管壁变薄，血压异常升高可导致豆纹动脉压力突然增高血管破裂发生出血。
高血压脑出血中出血部位最多见的为基底节区，致残率和致死率高居我国脑卒中的首位，且出血患者预后差，很难恢复生活自理能力，只有12%～39%的患者神经功能恢复较好。
随着计算机技术和影像学技术的发展，3D-slicer借助医学影像资料辅助临床治疗技术越来越成熟，在各个临床科室都有着广泛的应用。
本文对3D-slicer在高血压性基底节区脑出血不同手术方式中应用的研究进展进行综述。
1.高血压性基底节区脑出血手术方式目前针对高血压性基底节区脑出血治疗方式主要是保守治疗和手术治疗，而手术治疗方式主要有三大类，一类是经典的开颅血肿清除术，通过开通颅骨骨窗对颅内血肿进行清除，根据骨窗大小分为大骨窗血肿清除和小骨窗血肿清除。
小骨窗可避免不必要的大脑皮层损伤，应用显微镜技术清除血肿，可获得较好的视野，有利于更精确地清除血肿，同时能够有效止血，减少术后再出血，并且减少手术路径对周围脑组织的损伤。
第二类是钻孔引流术，主要包括各种硬通道、软通道穿刺引流术。
此类手术主要是借助图像进行辅助定位，引导引流管插入血肿主体，进行部分抽吸，然后保留引流管并在术后反复注入小剂量的溶栓剂达到清除残余血肿的目的。
第三类是神经内镜血肿清除术，可将神经内镜借助套管置入血肿腔内，利用高清显示装置全景化显露术野，避免血肿残留;也有助于辨识细微活动性出血点，有利于止血，减少二次出血的风险，在最大限度减少脑组织损伤的前提下，直视将脑内血肿清除干净，从而实现最小的侵袭性和最大程度的血肿清除率，具有快速减压和止血彻底的特点。
基底节区脑出血立体定向手术治疗
摘要目的: 探讨微创治疗基底节区脑出血手术方法。
方法：对58例基底节区脑出血的患者应用立体定向技术行血肿内置管抽吸引流治疗。
结果:58例立体定向手术均获成功，无手术死亡及并发症。
术后存活49例（84.5%），经6～12个月随访，ADL评定I级4例，Ⅱ级17例，Ⅲ级19例，Ⅳ级5例，Ⅴ级4例。
结论:立体定向手术对基底节区脑出血治疗是一种定位准确，安全可靠，疗效满意的手术方法。
关键词基底节区脑出血立体定向手术
资料与方法
一般资料：男38例，女20例，年龄38~71岁，平均56岁。
全部病例均有高血压病史。
有糖尿病史24例，冠心病史14例。
发病至手术时间4～24 小时，平均14 小时。
临床表现：58例均以头痛、呕吐、意识不清起病。
不同程度四肢瘫6例，偏瘫52例。
去脑强直4例。
呼吸不规律12例。
体温高于39℃18例，应激性消化道出血15例。
意识状况以格拉斯哥昏迷评分（GCS）判定，6～8分8例，9～10分16例，11～12分22例，12～15分12例。
入院时58例血压均高于正常（160~200)/(105~130) mmHg。
辅助检查：58例均经头部CT检查确诊为基底节出血。
出血位于左侧30例，右侧28例。
中线结构向血肿对侧移位0.5~1.0cm 32例。
按多田氏公式计算血肿量，基底节血肿量为25.5~56 ml。
手术方法：局麻或全麻后安装ASA 60型立体定向仪基架，参照术前头部CT显示血肿部位做2.0 mm CT薄扫，选择血肿最大横截面的中心为靶点，测定靶点的X、Y、Z三维坐标值根据血肿部位。
局麻下手术48例，气管插管全麻下手术10例。
在定向系统引导下，选择避开重要功能区、距靶点最近处作为入颅点。
头皮做3.0 cm直切口，电凝切开肌肉，颅骨钻孔扩至直径1.0 cm。
“+”形切开硬脑膜，将前端有多个侧孔内径为2.0 mm硅胶管套入导向针，在定向系统引导下缓慢导入血肿内，拔除导向针，此时多有陈旧血流出或滴出。
如无陈旧血外流，用2 ml注射器缓慢抽吸，陈旧血外流后用吸出等量生理盐水加尿激酶5 000～10 000U缓慢冲洗血肿腔，冲洗液变淡后留置置入管，将置入管远端固定于切口处头皮上，缝合头皮包扎。
如有颅内压急骤增高，可同时行脑室外引流术。
术后根据置入管引流出的陈旧血量，可经置入管每2～4小时将尿激酶10 000～20 000 U用引流量的同等量生理盐水溶解后注入血肿腔，反复冲洗。
当复查头部CT见基底节血肿减少至出血量的1/2时，可将尿激酶10000～20 000 U溶于1～2 ml 生理盐水注入血肿腔，闭管保留2 ～4小时后开放引流管引流4～6小时，每4～6小时重复1次。
术后除常规应用脱水、神经细胞活化剂及抗生素预防颅内感染治疗外，如考虑昏迷时间较长者给予气管切开，鼻饲流质饮食，积极预防肺内感
染和应激性消化道出血的发生。
对术后高热患者可行亚低温治疗，体温控制在35℃。
术后追踪复查头部CT，当残留血肿基本排空、脑室形态正常时，可拔除引流管。
结果
58例均获成功，无手术死亡。
手术时间60～120分钟，平均80分钟。
术后住院时间12～25天，平均16天。
术后死亡9例，存活49例。
随防6个月～1年，平均10个月，日常生活能力评定（ADL）[2]：评定Ⅰ级4例，Ⅱ级17例，Ⅲ级19例，Ⅳ级5例，Ⅴ级4例。
术后死亡9例，分别因肺部感染、消化道出血、脑干功能衰竭、肾功能衰竭于术后5～10天死亡。
本组存活49例中术后经盐水尿激酶溶液冲洗引流1天，血肿全部清除7例，3天被全部清除36例，5天被全部清除7例，7天全部清除8例。
讨论
基底节区出血行立体定向手术治疗的优点：基底节区脑位于脑深部，一般情况下多主张采用开颅血肿清除术。
随着微创外科技术的开展和应用，小骨窗开颅、显微镜下血肿清除具有清除较彻底，止血可靠等优点，但基底节出血则不是其手术治疗的适应证[1]。
CT概测定位，应用颅内血肿粉碎穿刺针难以准确置入深部血肿内。
自Backlund[2]提出应用立体定向技术次全清除高血压脑出血后，CT引导立体定向手术被认为是降低脑出血残死率的有效方法[3]，特别是对深部脑出血有着保守治疗和开颅手术难以达到的效果。
本组58例丘脑出血破入脑室的患者，采用立体定向技术于血肿内内置管手术均获成功，术后存活49例(69.4%)，死亡9例(30.6%)。
术后存活病例经6～12个月随访，Ⅰ级4例，Ⅱ级17例，Ⅲ级19例，Ⅳ级5例，Ⅴ级4例，表明立体定向手术对基底节区脑出血的治疗是一种定位精确、微创安全、疗效满意的手术方法。
其优点是；①对脑深部和重要功能区血肿可以做到定位准确，最短手术路径，准确达到靶点，避免了开颅手术对深部重要结构损伤及术后脑水肿的发生；②适用于任何年龄，特别是全身综合情况差及高龄患者。
③手术时间短，出血少，24小时血肿清除率较高，术后血肿腔内尿激酶灌注可促进残余血肿的液化溶解引出，降低了脑出血后的继发性脑损伤。
基底节区出血破入脑室立体定向手术的适应证：高血压脑出血的外科治疗目的在于抢救生命，降低继发性脑损伤，提高生存质量。
我们体会立体定向手术治疗的适应证是：①基底节区血肿量≥15ml，如脑内血肿量较多且已发生天幕疝或枕骨大孔疝者不适于此术式；②GCS 计分7～12分，中线结构移位≤1.0cm；③基底节区出血破入脑室系统，侧脑室、第三脑积血轻度扩张，积血密度CT值低于80Hu（提示脑室内积血为液态），可在行基底节血肿腔置管引流术的同时行脑室外引流术。
参考文献
1 宫杰,见文成,朱树干,等.微创手术治疗高血压脑出血.中国微侵袭神经外科
杂志,2003.9,(11):515～516
2 刘宗惠,李士月,田增民,等.立体定向手术治疗高血压脑出血.中华神经外科杂志,1994, 10, (3): 159～161
3 郑伟明,林岩崇,翟宣兴,等.老年人高血压脑出血的外科治疗. 新医学,1999; 22(7) :22～25。
