脊柱脊髓涉及外伤鉴定的法医学研究
常林
外伤后脊柱脊髓损伤在法医临床学鉴定中并不少见，由于脊椎多有退行性病变，对损伤程度和赔偿的相关鉴定造成许多困难。我们通过分组研究脊柱脊髓损伤与疾病的关系，探讨法医学鉴定特点，为法医把握鉴定思路提供参考。
资料与方法
一、随机连续选择法医室1996～1997年活体损伤鉴定1000例，凡涉及外伤后脊柱脊髓鉴定的全部入选。为便于研究，按相关条件分成四组：
Ⅰ组：有外伤史，医院诊断有脊椎病变，而脊柱脊髓影像学资料未见异常，法医鉴定时否定医院诊断，即无伤无病的情况。
Ⅱ组：脊柱脊髓原有病变（包括既往损伤），而此次外伤轻微，其未加重或无明确加重原病变，或此次损伤在非脊柱部位，也即与外伤无关。
Ⅲ组：脊柱脊髓原有病变与此次外伤共存，所致结果与外伤有关。
Ⅳ组：外伤直接导致脊柱脊髓损伤。
二、Ⅲ组依据《损伤参与度评定标准（征求意见稿）》【1】进行结果处理，由两名法医分别评定。全部资料均进行统计学处理，必要之处检验显著性。
结果
一、一般情况
1000例活体损伤鉴定中，涉及脊柱脊髓鉴定的86例（占8.6％），其中男性56例，女性30例；Ⅰ组22例（25.6%），Ⅱ组13例（15.1％），Ⅲ组18例（20.9％），Ⅳ组33例（38.4％）。
1. 年龄特点（见表1）。Ⅰ、Ⅳ组年龄分布多集中在青壮年，Ⅱ、Ⅲ组以中老年为多，其与Ⅳ组就36岁以上的进行比较，u＝3.5（p<0.01），差别非常显著，符合退行性病变的好发人群。
表1 各组年龄分布特点
年龄组ⅠⅡⅢⅣ合计
<25 3 1 0 2 6
26~35 10 2 1 16 29
36~45 5 2 5 9 21
46~55 3 4 7 4 18
56~65 1 3 3 1 8
>65 0 1 2 1 4
合计22 13 18 33 86
2. 损伤部位。腰椎多见占5
3.5％，其次颈椎26.7％，胸椎17.5％，见表2。
表2. 各组损伤部位
损伤部位ⅠⅡⅢⅣ合计
颈椎 5 4 5 9 23
胸椎 1 3 4 7 15
腰椎16 6 8 16 46
骶椎0 0 1 1 2
合计22 13 18 33 86
3. 致伤类型（见表3）。Ⅰ～Ⅲ组与Ⅳ组比较，前者以普通伤害为主，后者以意外事故为主，统计学处理，u值为3.9（p<0.01），差别非常显著，说明脊柱脊髓损伤多见于暴力相对较大的事故，而普通伤害较少。
表3 各组致伤类型特点
致伤类型ⅠⅡⅢⅣ合计（％）
普通伤害16 8 7 5 36（41.9）
交通事故 5 5 8 15 33（38.4）
其他事故 1 0 3 13 17（19.7）
合计22 13 18 33 86（100）
二、Ⅰ组特点
本组医院误诊为外伤性或退行性脊椎病变的占1/3，反映出放射学诊断在活体损伤鉴定中十分重要。
三、Ⅱ、Ⅲ组特点
表4 Ⅱ、Ⅲ组脊柱病变
病变n（％）
颈椎病5（16.1）
颈椎间盘膨出4（12.9）
胸椎退行性变1（3.2）
腰椎间盘突/膨出10（32.3）
腰椎退行性变4（12.9）
先天畸形/脊椎滑脱3（9.7）
骨质疏松症3（9.7）
胸椎结核1（3.2）
合计31（100）
1. Ⅱ、Ⅲ共31例（占36.1％），原有自身疾病见表4，腰椎退行性变与骨质疏松多见椎体楔形变，而易与外伤性压缩性骨折相混淆。
2. 将Ⅲ组18例伤与病共存的案件进行损伤参与度评定，结果如下：（1）损伤参与度1级（25%）的10例。其基本条件：a. 损伤相对较轻，b. 损伤诱发表现典型症状，影响生活和工作有证据证明的，或者较伤前症状明显加重，需住院治疗的。（2）损伤参与度2级（50％）的6例，其中伤后手术治疗的2例。判定条件：a. 损伤有一定程度，b. 损伤在原有疾病的基础上，出现新的病变，或两者难分主次。（3）损伤参与度3级（75％）的2例，其中伤后手术治疗的1例。判定条件：a. 损伤为主要因素，b. 若没有损伤，原有疾病相对稳定，在一般情况下不会出现现在的后果。
四、Ⅳ组特点
1. 24例胸腰椎损伤除3例横突骨折，1例锐器伤及脊髓外，其他20例胸腰椎损伤部位及分类【2】见表5，其中B、F型合并脊髓损伤4例。关于单纯椎体压缩骨折，多由高坠所致，年龄组偏低，椎体压缩明显，临床表现典型，易与退行性楔形变鉴别。
*
表5 胸腰椎损伤分类
椎体 C B S F 合计
T1～T10 2 1 0 1 4
T11～L2 7 3 0 2 12
L3～L5 2 0 1 1 4
合计11 4 1 4 20
*C 单纯压缩骨折B 爆裂型骨折
S 安全带型损伤F 骨折脱位型损伤
2. 颈椎/脊髓损伤9例，其中挥鞭性损伤和无骨折脱位型脊髓损伤各1例，颈椎骨折及脱位7例，合并脊髓损伤5例。依据Kiwerski法【3】分型，屈曲型骨折脱位3例，压缩型骨折脱位2例，过伸型骨折脱位2例。
3. 本组脊髓损伤有12例造成不同程度的截瘫或四肢瘫，因合并其他损伤，故未统计伤残判定结果。
讨论
脊柱脊髓涉及法医学鉴定的占8.6％，本文资料表明，法医学鉴定与临床医学诊断有许多不同的特点，依据临床医学的理论和经验，研究法医学问题十分必要。
一、外伤与疾病的关系
在鉴定中经常遇到外伤,与,自身疾病共存的案件，本文占36％。外伤一般较轻，自身疾病包括脊柱退行性变、先天畸形和骨结核、肿瘤等病变。鉴定时反映出两者关系为：（1）被鉴定人自诉伤前无症状，而伤后出现症状；（2）被鉴定人在轻微外伤后，脊柱病变手术治疗；（3）影像学提示椎体楔形变，并诊断为压缩性骨折的。下面结合常见疾病进行讨论。
1. 腰椎间盘突出症。腰椎间盘膨出一般仅有影像学改变，而无临床症状，但临床诊断腰椎间盘突出症的有25％～30％无症状。鉴定要点：（1）明确伤后是否出现脊髓受压的症状和体征，即腰痛伴坐骨神经痛，因咳嗽、喷嚏等腹压增加而加重；直腿抬高试验低于50o，交叉试验（＋），若不能弯腰穿鞋，此与直腿抬高试验同等重要；约50％患者有脊柱侧凸，且多突向左侧，当弯腰时消失，属特异性体征【4】。（2）调查被鉴定人伤前有无影响劳动能力的症状。（3）a 伤前无症状，伤后出现症状；伤前有症状，伤后加重症状，无论经治疗症状在缓解或手术治疗，赔偿全部医疗费，损伤程度原则依损伤评定，损伤参与度75％可考虑评定轻伤；b 伤前伤后无明显变化的，赔偿对症治疗费用。
2. 颈椎病。作者曾就外伤与颈椎病的关系进行探讨【5】，现简要概况如下。（1）创伤性颈椎病（TCS）。
a 外伤引起急性发病与颈椎椎管矢状径狭小程度有直接关系。
b 颈椎椎管正常，外伤使颈部软组织损伤，加之颈椎退行性变，也可引起TCS，但发病在半年，甚至一年以上。（2）外伤后诱发或加重原有颈椎病。上述法医学鉴定可参照腰椎间盘突出症的原则。另外，颈椎病与颈椎间盘突出症不同，在临床诊断中，经常将两者混淆。
3. 椎体楔形变与压缩性骨折的鉴别（见表6）。老年骨质疏松症出现椎体压缩性骨折，相当一部分无明确外伤或外力较轻，X线表现骨质疏松及退行性变，发生率最高的椎体为T12，其次是L1，老年人在外伤后出现急性腰背痛，椎体压缩变形，骨质疏松，应考虑此次外伤性压缩骨折。
表5 椎体楔形变与压缩性骨折的鉴别
楔形变压缩性骨折
年龄中老年任何年龄
部位累及多个椎体，胸腰移行部单一椎体
（T11～L2），L1为主多见
X线腰率<10mm,走行自然，略呈帽檐征，椎体致密线【7】，
弧线，退行性变走行不自然出现角折，
腰率>10mm
二、脊柱脊髓损伤的法医学鉴定
1. 胸腰椎损伤。多由压砸伤和高坠伤为主要原因，有作者统计占此类损伤的72％（n＝600）【8】，与本文相同，C型常见（本文占55％）。无神经损伤的稳定性骨折或相对稳定性骨折，如C型、轻度B型和S型，保守治疗均可获得良好结果，法医评残时应予注意。
2. 脊柱脊髓损伤。多由交通事故引起。（1）不可忽视无骨折脱位型脊髓损伤与急性颈椎间盘突出症和颈椎病的关系【9】，后者是造成此类损伤的基础，法医学鉴定中一般认定外伤参与度100％，但应结合损伤轻重确定伤残者生活补助费赔偿比例。（2）压缩型骨折脱位多位于高位颈椎，发生年龄低。有作者认为【10】，在较轻暴力情况下，年龄较大者，易于发生屈曲型脱位，伴或不伴有骨折，法医学鉴定如何掌握尚需进一步研究。（3）法医研究损伤分类有助于分析致伤机理，此点不容忽视。
总之，脊柱脊髓涉及法医学鉴定的问题，反映出该问题有较强的专科性，法医仅根据临床诊断简单套用标准，鉴定的准确性很难保证。借助影像学专家的意见及研究法医学鉴定特点是首选方法。
参考文献
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文章来源：感谢作者赐稿！
机械性损伤的法医学鉴定 【摘要】机械性损伤是由各种致伤物以机械作用使人身组织结构破坏或生理机能发生障碍。为了侦察和审判的目的，对损伤进行周密的检查、记录，并对损伤的造成、程度、后果等提出合乎科学的结论或分析意见，称之为机械性损伤的法医学鉴定。法医鉴定的目的,是判断损伤的类型和轻重程度,是自伤、他伤抑或意外灾害，是生前伤抑或死后伤，以及损伤与死亡的关系。通过检验，还可根据损伤的形态特征以推断、认定凶器等,对侦查和审判有着重要意义。本文主要以机械性损伤的损伤时间、凶器推断和认定、致伤过程分析、致伤原因、致伤条件、伤后的行为能力、损伤与疾病的关系、损伤的死亡原因等的确定均对案件性质的确定、为侦察和审判提供线索和证据的重要意义等机械性损伤的法医学鉴定问题进行探究。 【关键词】机械性损伤；法医学鉴定 Mechanical injury of the forensic identification Cheng mingqi [Abstract]Mechanical injury by a variety of mechanical injury to the role of objects so that the organizational structure of the physical damage or physical obstacles occur. In order to detect and the purpose of the trial, and carry out a detailed inspection of damage, records, and caused injury, the extent to meet the consequences of scientific conclusions or analysis, known as the mechanical injury of the forensic identification. The purpose of forensic identification is to determine the type and severity of injury extent, is self-injury, injury or accident he is wounded during his lifetime or after death injury, as well as the relationship between injury and death. Passed the inspection, but also the basis of injury in order to infer the morphological characteristics, such as that the weapons of the investigation and trial of great significance. In this paper, mechanical injury to the time of injury, weapons, and infer that the process of analysis of injury, injury causes, injury conditions, the capacity after injury, the relationship between injury and disease, injury, etc. to determine cause of death in both cases the nature of the determination of the trial to detect and to provide clues and evidence, such as the importance of mechanical injury to explore the issue of forensic identification. [Key Words]imitate handwriting; signature handwriting test 机械性损伤是由各种致伤物以机械作用使人身组织结构破坏或生理机能发生障碍。机械性损伤的法医学鉴定是为了侦察和审判的目的，对损伤进行
眼损伤鉴定原则 1、了解案情：仔细阅读卷宗材料，对受伤经过有全面的了解。如受力方式、受力部位、致伤物等。审阅病历资料，特别是初诊病历中对损伤情况及视力的记载。尽可能的了解伤前视力情况。 2、眼科检查： 细致的眼科检查是法医鉴定中不可缺少的环节，鉴定人应掌握基本的眼科检查方法(或聘请有经验的眼科医师检查)。 (1)视力检查：先测裸眼视力，然后测矫正视力，应以矫正视力为准。对有疑问的存在伪盲或伪低视力的应进行的鉴别检查。如伪盲实验等。本所现采用自动视力检测仪，带有偏正光和红绿色光装置，给视力检查带来一定的帮助，但这些仍属主观视力检查。必要时应作视觉电生理检查。 (2)眼睑、结膜、角膜、前房、晶体、玻璃体、视网膜从外至内仔细观察并详细描写。 轻主诉重客观检查结果，特别是形态学的改变，另外借助客观的辅助检查。 3、辅助检查 荧光素眼底血管造影，免散曈眼底照相，了解眼底情况。 超声检查：对玻璃体浑浊、玻璃体后脱离，视网膜脱离，脉络膜脱离，眼内异物，高度近视(眼轴长>25mm，往往合并有后巩膜葡萄肿)有意义。 电生理检查：视觉诱发电位、视网膜电流图等 影象学检查，CT、MRI 4、电生理检查 (1)视觉诱发电位检查（VEP）：目前法医学界应用较多的主要是以黑白棋盘格作为模式翻转刺激的视觉皮层诱发电位（PRVEP），在PRV EP 未能成功引出波形的被鉴定人，可以用闪光诱发电位（FVEP），来进一步筛选视觉通路和屈光介质病变。目前比较公认的观点是：对于视力好于0.1的受试眼，均能引出比较完整、形态接近正常的PRVEP 波形。也有作者报道，如PRVEP 无反应或需3°及以上刺激视角诱出P100波形者，视力多小于0.05；如果小于1.5°刺激视角诱发出波形时,则视力多大于0.05；FVEP波形能完整引出者，受检眼视力至少存在光感。国外有学者报道，PRVEP在某些眼病（或眼伤）者存在一些特殊情
脊柱影像诊断学-脊柱外科精品系列【贾宁阳王晨光 本书以脊柱骨关节、脊髓和神经根影像学为主要内容。全书共八章，以脊柱影像解剖为基础，通过介绍各种影像诊断技术的优势，分别按解剖部位、疾病的基本概念、影像技术及影像特征表现全面叙述了脊柱畸形、创伤、肿瘤、退变、炎症和血管性病变等多种伤病，并提供了大量X线平片、CT、MRI及其相关影像图片，约1200幅，可直观显示创伤与各类疾病的病理变化。内容丰富详实、深入浅出、图文并茂，为脊柱外科临床提供诊断和治疗的重要的影像诊断依据。本书是骨科、脊柱外科和影像科等专业医师有价值的参考书。 贾宁阳 医学博士，长征医院影像科主治医师。95年师从我国著名放射学家肖湘生教授，从事脊柱疾患的影像诊断与介入治疗研究。现担任中国残疾人康复协会脊髓损伤专业委员会委员、中国脊髓康复协会委员与国际脊髓协会会员，并被上海市教委列入“高校优秀青年教师”后备人才培养计划。参加编写《简明颈椎疾患学》、《脊柱外科临床手册》、《脊柱创伤外科学》、《颈椎外科手术学》、《创伤放射学》、《脊柱非血管性介入治疗学》、《枕颈部外科学》、《骨肿瘤影像诊断学》、《脊柱肿瘤外科学》，并参加翻译国外专著《矫形外科影象学精要》与《Cervical spine surgery 》第四版。发表论文50篇，其中第一作者发表学术论文20篇、第二作者10篇。第一申请人获全军“十五”基金及上海高校优秀青年教师科研基金各一项，参加完成国家自然科学基金、军队及上海市科技发展基金各一项。作者第1完成人获上海医学科技叁等奖及军队医疗成果叁等奖各一项，作者课题组成员获得军队医疗成果贰等奖、军队医疗成果叁等奖、上海市临床医疗成果叁等奖与军队医疗成果叁等奖各一项。专业特长主要有3个方面：1、脊柱肿瘤与脊柱脊髓损伤的CT磁共振诊断研究；2、各种复杂部位穿刺活检，包括肺、纵隔、骨、腹膜后等组织。3、相关介入治疗，包括椎体成形术、椎间盘激光减压、肿瘤介入治疗与射频消融术等。 王晨光 第二军医大学附属长征医院副主任医师,副教授 简介：长征医院影像科副主任医师、副教授，硕士生导师、医学博士。上海市放射学会骨关节组副组长,从事医学影像专业医教研工作21年，科室业务骨干,专业方向为骨关节软组织影像诊断，熟悉普放X线诊断、CT诊断、磁共振诊断和各种造影诊断和骨关节介入治疗技术，领导开展过多项医疗新技术。实施国家级继续教育项目两项，参加组织全国性、全军性
第八章脊柱和脊髓影像解剖 第一节解剖学概述 成人脊柱由24块椎骨、1块骶骨和1块尾骨借椎间盘、椎间关节及韧带等连接而成。自上而下可分为颈段、胸段、腰段和骶尾段等四部分。 多数椎骨由椎体和椎弓组成，二者围成椎孔。椎弓由椎弓根和椎板构成，椎弓根是椎弓连接椎体狭窄部分，其上、下缘分别为椎上、下切迹，相邻的椎上、下切迹构成椎间孔，其内有神经、血管通过。椎弓峡部为椎弓根与椎板移行部，位于上、下关节突之间（图8-1-1）。 除寰枢椎之间无椎间盘外，其他椎体之间均有椎间盘，共23个。椎间盘由髓核、纤维环、透明软骨终板和Sharpey纤维环等构成。髓核富含水分，位于椎间盘的中心偏后部分。纤维环由纤维软骨构成，围绕髓核呈同心圆状排列，其前部较厚，后部较薄，故髓核易向椎体后方或后侧方突出。Sharpey纤维环位于椎间盘最外层，由胶原纤维构成。透明软骨终板紧贴于椎体上下缘，构成椎间盘髓核的上、下界（图8-1-2）。 图8-1-1 椎骨一般形态
图8-1-2 椎间盘及椎管内容 后纵韧带和黄韧带是具有重要临床病理意义的结构（图8-1-3）。后纵韧带起自枢椎体后缘，向下沿各椎体和椎间盘的后缘至骶管，细而坚韧。黄韧带参与椎管后壁的构成，起自上位椎骨椎板的下前面，止于下位椎骨椎板的后面和上缘，呈节段性。正常厚度为2~4mm，超过5mm即为增厚。后纵韧带增厚钙（骨）化、黄韧带增厚均可导致椎管狭窄，脊髓及神经根受压，产生相应的临床症状。 图8-1-3 脊柱韧带 椎管由椎孔、骶骨的骶管和椎骨之间的骨连接共同构成，内有脊髓、神经根、血管及脑脊液等。椎管前壁由椎体、椎间盘和后纵韧带构成，两侧壁为椎弓根和椎间孔，后壁为椎板和黄韧带。上述构成椎管壁的任何结构发生变化，均可累及椎管，使其变形或狭窄。 脊髓位于硬膜囊内，上连延髓，呈圆柱形，因颈膨大、腰膨大致其各段粗细略有差异。脊髓末端变细，为脊髓圆锥，于第1腰椎（小儿平第3腰椎）椎体下缘水平处续为终丝。一般来说，成人第2腰椎水平以下椎管内无脊髓组织，仅有马尾神经。脊髓亦分颈、胸、腰和骶尾段等，但影像上各段界限难辨。脊髓节段与同序数的椎骨多不对应。 脊髓被膜自外向内依次为硬脊膜、蛛网膜及软脊膜。软脊膜紧贴脊髓表面，蛛网膜与软脊膜之间为蛛网膜下腔，其内充满脑脊液。蛛网膜紧贴硬脊膜内面，两者之间潜在腔隙为硬（脊）膜下腔（图8-1-2），CT及MRI上均不能显示此腔。硬脊膜厚而坚韧，由致密结蹄组织构成，呈盲囊状包绕脊髓、蛛网膜及软脊膜，形成长筒状的硬膜囊。硬脊膜与椎管壁之间间隙为硬膜外腔，其内含有丰富的脂肪组织，还有血管、神经、淋巴组织等。识别脊髓被膜
高度近视眼眼球被损伤后的法医学鉴定 2008年(第37卷)第1期医药卫生 高度近视眼眼球被损伤后的法医学鉴定 魏海万,陈亚平,陈雪松 (】.皋兰县公安局,甘肃兰州730200;2.兰州市公安局,甘肃兰州730030) 摘要:眼球被钝物损伤在法医鉴定中较为常见,一般根据病 历资料及查体不难鉴定.但有些眼部损伤,在伤前既有一定的疾 患.涉及伤与病共存.后果也较严重,鉴定损伤程度相对较困难一 些.下面结合二例高度近视眼患者眼球被损伤案,从临床法医学 角度,谈谈如何客观公正地把握此方面的鉴定. 关键词:高度近视眼损伤法医学鉴定 1案例摘要 (1)某男,63岁,2006年3月,在某住宅小区因琐事与他人发 生争执,被他人用”老头乐”健身球击伤右眼.该男伤前双眼高度 近视.受伤当天在当地某职工医院就诊,自觉视物不见,眼前黑色 遮挡,右眼疼痛,门诊以”右眼外伤,前房积血”收入.眼科情况:眼 球各方向活动不受限,右睑轻度红肿,眶上缘外侧肿胀淤斑,球结 膜混合性充血,角膜透明,前房积血少许,前房深浅适中,瞳孔约 5mm,对光反应迟钝,晶体透明.右眼玻璃体见点,块状混浊飘动, 眼底可窥人,视盘色淡,血管走行正常,A:V=I:2.黄斑区大片脉络 膜萎缩,见Fcuchis斑,下方网膜豹纹状眼底,脉络膜血管走行可 见.左眼视盘边界清,色淡,豹纹状眼底,黄斑中心反光不可见,视 盘周围脉络膜萎缩.最后诊断:(1),右眼钝挫伤,(2),右眼前房积 血;(3),右眼外伤性瞳孔散大;(4),右眼玻璃体混浊;(5),右眼高度 近视视网膜病变;(6),双眼高度近视:(7),右眼视网膜脱离.该院给 予抗炎,对症治疗.伤后20天,因视力下降较重,到某省级三甲医 院就诊,该院以”右眼前黑影遮挡,视力下降20天”收住人院.人 院查:VOD指数/眼前,右眼玻璃体液化,混浊,视盘边界清晰,颞 侧弧形斑可见,右眼黄斑裂孔,颞侧及下方视网膜呈灰青色隆起. 于2006--4—20在局麻下行”右眼巩膜扣带+玻璃腔注气术”,术后 视网膜在位良好,VOD0.3,气体界面约1,3.出院诊断:右眼网脱; 双眼屈光不正.”术后二月,再次因”右眼复发性网脱”收住院.人 院查:VOD手动/跟前,右眼晶体混浊,玻璃体液化,混浊,视网膜 全脱,黄斑区可见2个1/2PD大小的白孔.于2006—6—27行”右眼 phaco+玻切+硅油注人术”,术后网膜复位好,VOD指数/lm.出 院诊断:右眼多发性网脱(黄斑裂孔);双眼白内障.伤后6月余, 某公安局委托我处,要求对其损伤程度进行法医鉴定,当天在某 医院复查.视力:VOD指数/眼前.右眼角膜透明,晶体缺如,后囊 混浊,中央透明,硅油界面清,未见乳化,网膜平伏. (2)某女,43岁,因面部拳击伤后右眼视物模糊3天于2007