无创正压通气的临床应用及进展

无创性人工通气的临床应用进展广州呼吸疾病研究所陈荣昌人工呼吸机应用于临床，已有60多年的历史，已成为治疗各种类型的呼吸衰竭的重要手段。

最早应用的呼吸机是“铁肺”－一种胸外负压型呼吸机。

50年代的中后期，随着正压呼吸机的发展和技术上的完善，以及气管插管或气管切开治疗呼吸衰竭的经验的积累，正压通气逐渐成为临床上最常用的呼吸机。

有创正压通气是目前治疗或抢救严重呼吸衰竭的标准的常规治疗。

其疗效确切可靠，而且可通过人工气道清除气道分泌物，挽救了许多严重呼吸衰竭的患者。

人工通气的主要目的可归纳如下：(1)维持合适的通气量;(2)使呼吸肌肉休息,降低呼吸能耗;(3)改善肺的氧合功能,纠正低氧血症;(4)维护心血管功能的稳定。

然而, 有创人工通气需要气管插管或气管切开,给病人带来一定的痛苦，包括有局部不适，语言障碍，吞咽困难和活动受限等，亦会引起多种并发症，如气管损伤，院内获得性肺炎等。

而且气管插管或切开的过程本身有一定的创伤性，有引起呼吸心跳骤停的报道。

因此，临床上常常等到呼吸衰竭发展到极严重，已危及生命时才考虑进行有创人工通气。

而且，气管插管的指征目前尚无统一的标准，不同医院之间有较明显的区别，有时会延误抢救的时机。

既然人工通气治疗呼吸衰竭的效果是明确的，可以想象，在疾病尚未发展到严重的阶段，早期应用人工通气，亦即进行预防性的治疗，则可能有更好的治疗效果。

另一方面，随着医学的发展，许多可引起慢性呼吸衰竭的疾病急性发作期治疗的成功率大大的增高，但随之而来的是呼吸机依赖的患者增多，常见的疾病是慢性阻塞性肺疾患和神经肌肉疾患。

因此临床上希望能够通过无创性人工通气的方法，在急性发作的早期应用，减少气促插管或气管切开；在慢性呼吸衰竭中减少呼吸机的依赖，提高生活的质量。

近20多年，不少医学工作者致力于探索和发展无创性人工通气的方法和设备，以减少气管插管或气管切开（尤其是长期应用）的需要以及并发症，恢复患者的语言和吞咽功能，减少患者的痛苦。

无创正压通气的临床应用来自美国纽约哥伦比亚大学医学中心、纽约长老会医院的Christopher 博士等，对无创正压通气相关临床应用进行了总结，重点讨论了 NPPV 在急性呼吸衰竭治疗中的应用，发表在 NEJM 上。

概述对无创正压通气（NPPV）的研究始于 20 世纪 30 年代，目前常被用于急性和慢性呼吸衰竭的治疗。

在某些患者人群，NPPV 可提供机械通气获益，且不带来插管相关的风险。

所有实施 NPPV 的医疗保健人员，都必须熟悉相关患者的选择标准、现有设备的性能以及恰当的参数设置等。

无创正压通气（NPPV）通常情况下指的是双水平气道正压通气（BPAP）。

在 BPAP 期间，呼吸机在呼气气道正压（EPAP）与吸气气道正压（IPAP）之间循环运转，并通过其间的压差，为患者提供增加潮气量，并进而增加其通气量的外部支持。

潮气量与吸气和呼气时的气道压力差及其他因素密切相关，包括吸气时间、患者的吸气努力、气道和肺部的力学特性等。

另一个提供正压通气的常用方法是持续气道正压通气（CPAP）。

在 CPAP 期间，呼吸机在整个呼吸周期内提供一个恒定的气道压力。

但有些呼吸机在呼气时会自动降低气道压力，以增加患者的舒适度。

适应症对于呼吸窘迫的患者，可考虑 BPAP 治疗。

此类患者的临床表现包括呼吸困难、呼吸急促、动用辅助呼吸肌等。

动脉血气检测可能显示为酸血症（动脉血 pH 值< 7.35），高碳酸血症（Paco2 > 45 mm Hg），低氧血症（Pao/Fio2<200）等。

多个随机对照试验已经证明：（1）BPAP 可使慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重合并呼吸衰竭的患者获益；（2）BPAP 和 CPAP 都可以使无休克或缺血的心源性肺水肿患者获益；（3）BPAP 对存在免疫损害、发热、肺部浸润的急性低氧性呼吸衰竭患者有益；（4）BPAP 有助于 COPD 患者从侵入性机械通气向自主呼吸的过渡。

无创正压通气急诊临床实践专家共识要点无创正压通气（Non-invasive positive pressure ventilation, NIPPV）作为一种急诊治疗方法，已经被广泛应用于许多呼吸衰竭的患者。

急诊临床实践专家已达成一致，以下是无创正压通气急诊临床实践的要点：1.适应症：NIPPV适用于急性呼吸衰竭，主要包括急性呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重、心源性肺水肿等。

对于合适的患者，NIPPV可提供呼吸支持，并减少需氧量、降低气管插管的需要。

2.选择合适的接口：NIPPV的接口包括鼻罩、面罩和口咬嘴罩。

选择合适的接口是确保有效果的关键。

接口应该与患者的脸部形态相匹配，并确保适当的密封，以减少漏气。

3. 呼气末正压（Positive End-Expiratory Pressure, PEEP）的控制：PEEP可以改善肺泡塌陷，增加肺复张，并提高氧合。

然而，过高的PEEP可能导致胃胀气和呼吸过度，因此需要根据患者的具体情况进行个体化的调整。

4. 控制通气压力（Pressure Control Ventilation, PCV）与同步间歇指令通气（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation, SIMV）的选择：PCV适用于呼吸减弱或无力的患者，而SIMV适用于具有大部分正常自主呼吸但需要通气支持的患者。

5. 双水平正压通气（Bi-level Positive Airway Pressure, BiPAP）与连续正压通气（Continuous Positive Airway Pressure, CPAP）的选择：BiPAP在吸气口压和呼气口压之间具有差异，适用于COPD急性加重和呼吸道阻塞的患者。

CPAP在整个呼吸周期内保持恒定压力，适用于心源性肺水肿和急性呼吸道感染的患者。

6.注意并发症：NIPPV可能导致呼吸道压力损伤、胃胀气、面部压力损伤、眼部干涩等并发症。

无创正压通气在急诊中的临床应用随着医疗技术的不断发展，无创正压通气在急诊中的应用也越来越广泛。

无创正压通气是通过面罩、鼻罩、口罩等方式，将气体送入患者的呼吸道以提供有效的通气支持。

它是一种有效并安全的呼吸支持方法，可快速缓解呼吸困难和缺氧症状，在急性心力衰竭、肺炎、慢性阻塞性肺疾病等急诊病情中得到广泛应用。

无创正压通气在急诊中的优点1. 无创性：与传统的气管插管和机械通气相比，无创正压通气不需要插管，降低了插管相关感染等并发症的风险，减轻患者的痛苦和不适。

2. 唤醒患者：由于无创正压通气的应用方式不需要与患者割断自主呼吸，因此患者可以自由呼吸，有意识，可以对治疗过程进行感知和配合，提高了患者的主动性，提高了治疗的依从性。

3. 高效：无创正压通气能迅速改善呼吸困难，缓解患者症状，提高患者体氧饱和度，改善患者的病情，并减少重症监护室入住率，降低住院时间和医疗费用。

无创正压通气在急诊中的适应症1. 急性心力衰竭：心源性肺水肿是急性心力衰竭常见的呼吸道并发症。

无创正压通气压力水平比较低，性质柔和，具有快速通气解除肺水肿的优点。

2. 慢性阻塞性肺疾病急性加重：哮喘和慢性支气管炎急性发作时，患者易产生呼吸道痉挛和黏液增加，气体交换障碍，无创正压通气可重新打开肺部，缓解患者呼吸困难和缺氧现象。

3. 社区获得性肺炎：轻度或中度社区获得性肺炎可通过无创正压通气提供足够的氧气，改善患者的病情和氧合功能。

同时，配合抗生素治疗，可以有效缩短住院时间。

4. 中枢性呼吸衰竭：可通过无创正压通气以低水平引导进行有效的通气支持，以增加患者的通气和改善呼吸衰竭。

无创正压通气在急诊中的注意事项1. 对于患者的严重呼吸衰竭，无创正压通气并不能为患者提供充足的氧气，微创性气管插管等机械通气方式可能是更好的选择。

2. 应对患者心理反应，引导和协助患者在无创正压通气时呼吸协调及皮肤接触，关键是与患者保持充分的沟通，提高患者合作者态度，增加治疗效果。