不同起搏模式的心电图表现

各类型起搏器的心电图特点北京军区总医院作者：崔俊玉2011-3-3不同类型的起搏器，依其本身性能、电极所在部位与自身心搏关系的不同可有不同的心电图表现。

如安置非同步心室起搏器（VOO）的患者心电图出现室性竞争心律图形，并非起搏器故障，而对于安置R波抑制型起搏器（VVI）患者来说，出现上述心电图图形则是感知功能不良的表现。

因此，分析起搏心电图之前首先应了解患者所安置起搏器的类型及其可能出现的心电图表现，以免将一些正常现象误认为起搏器故障，或将起搏器故障心电图误认为正常。

1 单腔起搏器起搏与感知仅涉及一个心腔。

1.1 心房起搏器分为非同步与同步两大类。

1.1.1 非同步心房起搏器(AOO)此型起搏器仅设有输出电路，能发出固定频率的脉冲起搏心房。

由于未设计感知电路故无感知功能，不能与P波同步，它所产生的脉冲与心脏自身P波节律无关，即不论心房本身有无自身搏动以及自身搏动的快慢，均按固定的频率（或起搏间期）发放脉冲刺激心房，见图15、16。

图15 AOO起搏系统示意图电极位于右心耳，起搏器仅有输出电路(OC)。

起搏器输出电路犹如一个计时器，定时发放脉冲，反应AOO的时间间期仅有起搏间期，起搏间期内只有起搏不应期，见图16。

图16 AOO起搏时间间期示意图起搏器不应期占据整个心动周期，第3个为自身P波提早出现，不能被起搏器感知，起搏脉冲如期发放，落在P与R之间。

AOO在不同自身心律情况下，可有不同的心电图表现。

①当自身心房频率慢于起搏器的频率（如窦性心动过缓）或心房停搏时（如持久性窦性停搏、Ⅲ度窦房阻滞等），心电图表现为连续的心房起搏心律，见图17。

图17 AOO连续心房起搏刺激信号规律出现，每个刺激信号后紧跟一相关的P 波及QRS-T波。

②自身心房搏动早于起搏器时,由于不能被感知，脉冲如期发放，将出现一过性房性竞争搏动，见图18。

图18 AOO起搏呈一过性房性竞争搏动在心房起搏基础上，第3个心搏为房早）如期发放并起搏心房。

起搏器心电图判读植入心脏起搏器的患者，心电图上能够见到起搏刺激脉冲“钉样标记〞、以及由其引发的心房和〔或〕心室冲动波，称为起搏心电图。

认识和理解起搏心电图对于分析起搏器与否正常工作，分辨所出现的问题即判断起搏心律与患者主述之间的关系等十分重要。

一、北美和英国起搏与心电生理学会代码〔NBG 编码〕NBG 编码现在人们始终在应用。

起搏器的第一种字母代表起搏的心腔：A ，代表心房； V 代表心室； D 是双腔；O 代表心房心室都不起搏； S 是单腔的，能够是心房，也能够是心室。

第二个字母是感知的心腔： A ，代表心房； V 代表心室； D 是双腔，心房心室都能感知； O ，没有感知； S 是单腔感知。

第三个字母代表起搏器感知后来的反响。

如果是 T ，感知到一次心腔的电活动之后，就会触发一次心电活动； I 是克制，就是每感知到一次心脏的电活动，就会克制这次电脉冲的发放； D 是T 加I ，既能够是 T ，也能够是 I ，T 和I 两个都有；如果是O ，既没有 I ，也没有 T ，既不触发，也不克制，就是不作反响。

第四个字母现在用的越来越少。

P ，现有频率和或输出程控的功效；全部起搏器都有这个功效，因此现在不带 P 这个字母了。

M ，是代表频率、输出、敏捷度、方式等多项的程控， C 是通讯遥测的意思，现在全部的起搏器都含有这个功效，因此 M 和 C 也不再出现了。

R 是频率调制，是起搏器能不能够自动的进展频率调制。

如运动、需要代谢量增大时，它就会使起搏频率自动的加紧；如果是在休息、睡眠，就会把起搏频率自动的减慢，更符合生理性的频率调节的功效。

第五个字母，是抗快速心律失常的功效。

现在由于导管消融的出现，抗心动过速的起搏器几乎没有了，在用的都是植入性的除颤器里，能够用抗心动过速的起搏功效来自动的终止快速的心律失常。

因此第五个字母，现在在起搏器上已经几乎失去了他的意义。

二、正常起搏心电图〔一〕正常起搏心电图首先前边要有刺激信号波，一种钉样的标记，单腔的钉凸样的脉冲比拟大；双腔的比拟小。

心脏起搏器能量输出自动调整功能是指起搏器自动检测起搏阈值，并根据阈值的变化，随时调整安全界限的输出电压，既确保起搏的安全，又能减少起搏器的能耗，延长起搏器使用寿命。

美敦力起搏器阈值自动管理的方式，包括心室夺获管理和心房夺获管理。

本文收集典型或不典型夺获管理功能运作时的动态心电图报道如下。

1一般资料例1患者男性，82岁，反复晕厥半年。

临床诊断：间歇性三度房室传导阻滞。

植入美敦力SEDRL1型双腔起搏器。

以起搏心律60次/min 为支持周期（PAV240ms ）自动测心室阈值，PAV 间期缩短125ms 变为115ms ，发放测试脉冲（斜箭头所示），测试脉冲夺获心室，产生宽大畸形的QRS 波群，其后110ms 处照常放心室备用安全脉冲（横箭头所示）。

例2患者女性，81岁，反复胸闷8年余，再发伴头晕2d ，临床诊断二度Ⅱ型房室传导阻滞。

植入呼吸性窦性心律不齐，心率的快慢与呼吸无关；（3）室性时相性窦性心律不齐，系一种特殊类型[4]。

心电图检查是诊断窦性心律不齐及其他心律失常最可靠的检查方法。

本研究结果表明，窦性心律不齐在40岁以下人群中比较常见，且≥40岁对象随着年龄的增加而明显逐渐减少，其主要原因在于＜40岁人群的交感、迷走神经平衡调节尚不够完善，稳定性略差。

虽然≥40岁人群窦性心律不齐发生率相较＜40岁人群减少，但其合并其他类型心律失常的发生率却是随年龄层的递增逐渐增加，其中又以异位节律点为多见，其原因可能是随着年龄增大，身体各项功能开始逐渐减退，如窦房结功能、心脏传导系统功能等，而慢性病（如糖尿病、高血压、血脂异常等）病变累及心脏，导致心脏负荷增大，心肌组织及传导组织退行性变化和纤维样变性钙化从而引起心律失常。

而老年窦性心律不齐在临床上易造成患者心肌耗氧量大幅度增加，心室充盈量明显降低，从而使患者心功能下降，并随着病情恶化危及生命[5]。

因此，中老年人群更应定期行常规心电图检查，以早期发现疾病，尽早治疗。

DDD双腔起搏器具有心房、心室感知，心房、心室起搏功能，为房室顺序起搏。

它可根据自身心率，P-R间期变化自动以AAI、VDD、DDD、DDI及皆被抑制的不同起搏形式进行工作。

无论起搏形式如何变化，但它始终保持良好的房室同步性，维持最佳的血流动力学效应。

为防止过快心房率经心房线路感知后下传心室导致过快心室率，可呈文氏型或2:1传导。

部分双腔起搏器还具有频率回退、频率平滑及A-V间期自动调整功能。

1 起搏器的计时周期1.1 下限频率为程控的基本频率，即起搏器连续发放脉冲之间的最长周期。

1.2 上限频率DDD起搏器具有感知心房激动的功能，当感知过快的心房率或外界信号时，通过起搏器下传心室，可引起心动过速，且药物治疗无效。

为此设置了上限频率。

当心房率以1:1下传心室超过上限频率时，起搏器便出现文氏反应或2:1传导，使心室率保持在这个极限水平以下，不致过快。

1.3 A-V间期亦称房室延迟。

房室延迟反映心脏房室收缩的生理特性，通常房室延迟为1 40～200ms时，房室顺序收缩的协调功能和血流动力学效果最好。

房室延迟始于心房起搏或感知心房搏动后至心室起搏，其数值可通过程控仪调节，需根据病人心房率、房室传导功能和起搏方式而具体选用。

1.4 心房逸搏周期又称V-A间期，指心室激动（心室起搏或自搏）至下一次预置的心房输出脉冲之间的间期。

V-A间期取决于下限频率（V-V间期）和A-V间期，V-A间期=V-V间期—A-V间期。

1.5 心室后心房不应期（PVARP）指心室起搏或感知在心房对任何信号不感知的一段时间。

PVARP可以程控调节，其功能防止误感知由心室逆传至心房Pˉ波而引起的心动过速。

1.6 总心房不应期（TARP）为A-V间期+心室后心房不应期，通常设置在400ms左右，此期间心房不发生感知。

1.7 心室不应期感知QRS波群后的一段时间内心室不发生感知。

1.8 心室空白期心房脉冲发生后心室感知电路内设置10～60ms的空白期。

常见起搏器功能异常心电图北京大学航天中心医院王斌由于双腔起搏器定时周期复杂，在体表心电图上有时难以确定是否存在正常的感知和起搏。

在分析起搏心电图时，应熟悉上述的起搏器计时间期。

常见起搏器异常包括感知异常、起搏异常和其它功能异常。

这些异常可以发生于单腔或双腔起搏器。

由于双腔起搏器定时周期复杂，在体表心电图上有时难以确定是否存在正常的感知和起搏。

在分析起搏心电图时，应熟悉上述的起搏器计时间期。

此外，由于起搏器感知功能在心电图上不能直接显示出来，常常通过异常的起搏表现出来。

常见的起搏器功能异常可以分为以下几种类型。

一、起搏功能异常起搏功能异常是一个常见的起搏器异常，又可分为起搏系统的异常和功能性异常。

前者包括起搏导线故障、移位，脉冲发生器（电路）异常、导联导线与起搏器的连接异常以及电池耗竭。

功能性起搏异常包括超感知使起搏脉冲发放受到抑制、阈值升高（慢性、药物或电解质紊乱引起）和功能性失夺获。

在心电图上，起搏功能异常主要有以下两个表现:1. 起搏脉冲没有按时发放（1）超感知在心电图上表现为起搏器没有按照设置的间期发放起搏脉冲，即起搏脉冲意外的脱漏。

在这种情况下首先要注意心电图上有无可能被感知的信号，包括干扰等信号，因为超感知引起的起搏抑制是比较常见的原因。

可在起搏器的部位放置一块磁铁，观察磁铁频率时的起搏功能，因为磁频下的起搏电压较高(4.5V左右)，而且常常呈DOO/VOO/AOO起搏（没有感知功能）。

如果此时起搏功能正常，则多提示功能性异常，否则应考虑起搏系统的异常。

当然，也可以通过程控起搏器的频率和电压等参数来判断起搏器的起搏功能是否为功能性异常。

（2）电极导线故障如断裂、移位等，常表现为：①间歇性起搏功能异常，因为有时断裂的导体可以间断地接触，部分恢复起搏功能；②起搏脉冲信号的脱失呈规律性，也即因脱失产生的长的起搏间期是基础起搏周期的整倍数，因为，此时起搏器发放脉冲的周期（频率）没有改变。

（3）电池耗竭表现为起搏周期的延长、起搏模式的改变（如DDD→VVI）等。

起搏器基础篇（二）起搏心电图简析今天我们愉快的一起来开启起搏器的第二个篇章，起搏心电图。

一、什么是起搏心电图：起搏心电图是起搏器的时间间期、特殊功能以及各种参数设置作用于起搏器患者的自身心律之上所形成的心电图表现。

这里面就涉及了三方面的综合作用，三股势力之间的交织就会使得起搏心电图的表现千变万化，但任何复杂的事物背后必然有一定的规律可循，起搏心电图也不例外，那么我们的起搏心电图规律探寻之旅的第一站从一个基本的起搏心电图的组成开始。

二、起搏心电图的主要组成部分及特征1.刺激信号也叫脉冲信号（单极起搏时呈现钉样信号，双极起搏时不明显），代表了脉冲发生器释放了脉冲电流；2.1起搏的心房波，右心房上部起搏时与窦性P波形态接近，右心房下部或房间隔起搏时，起搏的P波与窦性P波形态迥异；2.2起搏的心室波，起搏的QRS波形态取决于右心室起搏位点，右室心尖部起搏QRS图形呈现为左束支阻滞QRS波形态（且电轴左偏），PS：如果右室电极被植入在三尖瓣附近，或流出道，起搏QRS 波会呈现为LBBB+电轴正常或右偏。

如果右室心尖部起搏患者的起搏QRS波形由LBBB转变为RBBB波形，则需评估是否有以下可能性，电极穿孔或者电极被植入至冠状静脉系统内（有极少数病人会出现右室心尖部起搏呈现RBBB图形）。

3.自身激动的波形自身的P波或QRS波4.融合波融合搏动（真性融合波），起搏器与自身搏动共同完成心室的除极，形态介于自身QRS波及起搏QRS波之间。

伪融合搏动（假性融合波），仅仅为脉冲信号与自身QRS波重叠，形态完全与自身QRS波相同。

我们来举一个例子说明，起搏心电图的构成，通过这张心电图我们先来看一下单极起搏状态下的心室脉冲信号以及起搏夺获的QRS波形的基本形态。

我们再来举一个融合波的例子，为大家展示下从自身QRS波向融合波的进化过程以及融合波向起搏夺获波的进化过程。

这也是一个设置为单极起搏的起搏器，清晰的展示了自己的起搏脉冲。

AAI起搏心电图在我国，AAI起搏器占整个植入起搏器数目的10%左右。

随着对生理性起搏认识的增加，AAI 起搏器的植入数目逐年增加。

前面我们已经介绍了VVI起搏心电图，在此我们将讨论AAI起搏心电图。

一．AAI起搏器工作原理心房单腔起搏器包括AAI、AAT和AOO起搏器，但后两者在临床上极少使用。

AAI起搏器是指心房起搏、心房感知型起搏器，起搏器感知自身信号后的反应是抑制起搏脉冲的发放。

尽管AAI 起搏器的工作原理与VVI相同，但有其自己的特点。

1．电极放置的部位AAI起搏器的电极导线放置在右心房的心耳部。

正常情况下，右心耳位于右心房的前上方，内腔较小，表面有丰富的肌小梁。

目前最常使用的是被动固定型J型电极导线，在放置时可很容易“钩住”肌小梁而固定。

少部分病人采用主动固定电极导线，使右心房起搏的部位变异较大。

2．AAI起搏器的计时周期⑴基础起搏间期：基础起搏间期是指AAI起搏器正常工作时，在无自身心律的情况下连续两个起搏信号之间的时距（图1）。

与基础起搏间期相对应的是基础起搏频率，两者为同一概念，只是表述不同而异。

基础起搏频率(ppm)=60000¸基础起搏间期(ms)。

⑵逸搏间期：逸搏间期是指起搏信号与前一个自身P波之间的时距，即自身P波起始到下一个相邻起搏信号之间的时距。

如果起搏器没有滞后功能或滞后功能没有打开，基础起搏间期应等于逸搏间期。

在实际起搏心电图上，逸搏间期常略长于自动起搏间期，其机制与VVI起搏器相似。

基础起搏间期和逸搏间期均可以程控。

根据临床需要，可将起搏器设置为负性频率滞后或正性频率滞后。

设置为负性频率滞后时,逸搏间期长于基础起搏间期；反之，逸搏间期短于基础起搏间期。

⑶心房不应期：指起搏器在发放一次电脉冲后或感知一次自身P波后，感知线路关闭，不感知任何心电信号的间期（图1），通常为300～500ms。

不应期的设置可以防止感知起搏器的起搏脉冲本身、起搏产生的极化电位以及自身的QRS波。

起搏器心电图判读植入心脏起搏器的患者,心电图上可以见到起搏刺激脉冲“钉样标记”、以及由其引起的心房和（或）心室激动波，称为起搏心电图。

认识和了解起搏心电图对于分析起搏器是否正常工作，辨别所出现的问题即判断起搏心律与患者主述之间的关系等十分重要.一、北美和英国起搏与心电生理学会代码（NBG编码)NBG 编码目前人们一直在应用。

起搏器的第一个字母代表起搏的心腔：Ａ ,代表心房；Ｖ代表心室； D 是双腔； O 代表心房心室都不起搏；S 是单腔的，可以是心房，也可以是心室。

第二个字母是感知的心腔: A ,代表心房； V 代表心室；Ｄ是双腔，心房心室都能感知；Ｏ,没有感知；Ｓ是单腔感知。

第三个字母代表起搏器感知以后的反应。

如果是T ,感知到一次心腔的电活动之后,就会触发一次心电活动；Ｉ是抑制，就是每感知到一次心脏的电活动，就会抑制这次电脉冲的发放; D 是Ｔ加 I ,既可以是 T ，也可以是 I ， T 和I 两个都有；如果是Ｏ,既没有 I ，也没有Ｔ，既不触发,也不抑制，就是不作反应。

......感谢聆听第四个字母现在用的越来越少。

P ，既有频率和或输出程控的功能；所有起搏器都有这个功能，所以现在不带 P 这个字母了。

M ，是代表频率、输出、灵敏度、方式等多项的程控, C 是通讯遥测的意思，目前所有的起搏器都具有这个功能，所以 M 和 C 也不再出现了。

R 是频率调制，是起搏器能不能够自动的进行频率调制。

如运动、需要代谢量增大时,它就会使起搏频率自动的加快;如果是在休息、睡眠,就会把起搏频率自动的减慢，更符合生理性的频率调节的功能.......感谢聆听第五个字母,是抗快速心律失常的功能。

目前由于导管消融的出现，抗心动过速的起搏器几乎没有了,在用的都是植入性的除颤器里，可以用抗心动过速的起搏功能来自动的终止快速的心律失常。

所以第五个字母，现在在起搏器上已经几乎失去了他的意义。

二、正常起搏心电图（一)正常起搏心电图首先前边要有刺激信号波，一个钉样的标记, 单腔的钉凸样的脉冲比较大；双腔的比较小。