图解心房不同部位起搏的心电图特征
2014-02-28 来源：心电图杂志（电子版）医脉通
北京军区总医院心血管病中心崔俊玉
当起搏电极置于心房（无论心房内膜还是心房外膜）起搏时，心房起搏脉冲刺激心房肌使之激动并产生心房起搏的Ｐ波。
随后，激动沿房室结、房室束、束支及浦氏纤维下传激动心室，再产生ＱＲＳ波群及相应的ＳＴ段及Ｔ波。
心房起搏在心电图上呈现“脉冲信号-Ｐ波-ＱＲＳ波-Ｔ波”顺序（图１）。
１Ｐ波
心房起搏时，由于心房电极放置部位不同，致使心房激动顺序及时间发生变化，故心电图上Ｐ波的方向、形态及时间也就不同。
Ｐ波的方向、形态及时间与电极在心房内的位置有关。
（1）右心房起搏
①右心房上部起搏
电极置于右心耳内或右心房上部时，由于该处距窦房结较近，心房激动顺序及时间与窦性心律接近，故起搏产生的Ｐ波在方向、形态及时间上均与窦性心律时相似，即Ｐ波在Ⅰ、Ⅱ﹑ａＶＦ﹑Ｖ４-６导联直立，ａＶＲ导联倒置，右心耳起搏时，Ｐ波在Ｖ１导联倒置。
Ｐ波形状圆钝，时间在０．１１ｓ以内（图２-４）。
右心房增大时，起搏的Ｐ波高尖；左心房增大或房内阻滞时，起搏的Ｐ波可增宽并出现切迹。
②右心房中部起搏
电极置于右心房游离壁中部时，心房的除极自右向左，表现在Ⅰ、ａＶＬ导联为直立，而Ⅱ、ａＶＦ导联为低平或双向的Ｐ波（图５）。
③右心房下部起搏
电极置于右心房游离壁下部时，心房的除极顺序自右下指向左上方，因此其Ｐ波在Ⅰ、ａＶＬ导联直立，Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联倒置（图６）。
房间隔下部起搏时，Ｐ波方向与右房游离壁下部近似，由于激动从房间隔同时向左右心房传导，故Ｐ波的时间较游离壁为短。
（2）左心房起搏
左心房起搏很少用于永久起搏，而常用于心脏电生理检查。
在房性快速心律失常消融治疗中，进行电生理检查时，常进行左心房起搏，以观察心房激动传导的顺序及时间，判定心律失常的机制及治疗效果。
①左心房上部起搏
常在左、右上肺静脉口或左心房上部其他部位起搏，Ｐ波在Ⅰ和ａＶＬ倒置，Ｖ１、Ⅱ、Ⅲ及ａＶＦ导联直立。
②左心房中部起搏
Ⅱ、Ⅲ及ａＶＦ导联双向或平坦，Ｖ１导联直立，Ⅰ及ａＶＬ导联倒置。
③左心房下部起搏
电极直接置于左心房下部或经冠状窦内起搏左心房下部时，心房的除极自左后下指向右前方，故Ｐ波在Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ、Ⅰ及左胸导联（Ｖ５、Ｖ６）倒置，ａＶＲ导联直立，而Ｖ１导联直立呈圆顶状，其后部稍突起然后迅速下。
ａＶＬ导联可直立或双向（图７、８）。
经食管心房起搏也属于左心房（外膜）起搏，若食管电极导管插入较浅时起搏的是左心房后上部；若食管电极导管插入较深时，起搏左心房后下部（图８）；介于二者之间时，则起搏左心房后中部。
由于输出电压高（１０～２５Ｖ）时间长（１０ｍｓ），故脉冲较宽大，可掩盖其后Ｐ波的起始部分，在肢体导联表现更明显（图９、１０）。
（3）双心房起搏
①两条电极分别置右心房上部（右心耳）及左心房下部起搏（冠状窦心大静脉）时，心房的除极自右前上向左后下及左后下向右前上同时除极，故Ｐ波变窄。
②两条电极分别置于右心房上部（右心耳）及右心房下部（房间隔下部冠状窦口附近）时，Ｐ波方向也会发生相应的改变。
２ＱＲＳ波群、ＳＴ段及Ｔ波
心房起搏时，激动经正常房室传导系统下传心室，心室的除极与复极过程及时间均与窦性心律时相同，故其ＱＲＳ波群、ＳＴ段及Ｔ波也与窦性心律时相同（图１-９）。
起搏频率较快时，也可产生室内差异传导的图形。
如果患者原有束支阻滞，心房起搏时，ＱＲＳ波群仍呈束支阻滞图形。
３ＰＲ间期及房室传导比例
ＰＲ间期的长短可因心房起搏部位不同而略有差异，一般仍在０.１２～０.２０ｓ，如起搏频率与自身窦性心律接近时，其ＰＲ间期也与窦性心律者相同（图１-９）。
房下部起搏，由于起搏点距房室结较近，其ＰＲ间期可稍短。
当起搏频率增快时，Ｐ唱Ｒ间期也相应缩短；如起搏频率进一步增快，ＰＲ间期反而开始延长，甚至（１３０次/ｍｉｎ以上）可出现二度Ⅰ型房室阻滞的图形，如起搏频率过快，可出现２∶１房室阻滞或３∶１以上的高度房室阻滞的图形，但不会出现完全性房室阻滞的图形。
如果患者既往患有房室阻滞，心房起搏后，房室阻滞的图形仍会存在。
当起搏频率增快时，房室传导阻滞的程度将进一步加重。
如果患者存在潜在性房室阻滞，在心房起搏后可发生房室传导阻滞（图１０）。
综上所述，心房起搏有效的标志是在脉冲信号后紧跟有Ｐ波。
Ｐ波方向及形态与起搏电极的位置有关。
熟悉心房不同部位起搏的心电图，有助于判定起搏是否有效，起搏电极有无移位。
高位右心房起搏时，心房激动方向与窦性心律时相似，因此，Ｐ波在各导联方向、形态及时间均与窦性心律时相似，即Ｐ波在Ⅱ导联直立，ａＶＲ导联倒置。
右心房下部起搏时，心房的除极顺序自右下方指向左上方，其Ｐ波在Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联倒置，ａＶＬ导联直立。
左心房下部起搏时，心房的除极自左后下指向右前方，Ｐ波在Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ、Ⅰ及左胸导联（Ｖ５、Ｖ６）倒置，ａＶＲ直立，而Ｖ１导联直立呈圆顶状。
无房内阻滞者，Ｐ波的时间正常。
ＰＲ间期及ＱＲＳ波时间与房室及室内传导有关。
当双极起搏的脉冲信号振幅过低时，在某些导联上常看不清起搏脉冲，酷似房性逸搏心律。
来源：心电图杂志（电子版），２０１３年２月第２卷第１期。
