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肩胛骨骨折的三种手术入路方式骨科基础本文为作者整理自网络三角肌胸大肌入路用于肩胛盂下缘的骨折，因为肱骨头在术中可以向后部分脱位来暴露肩胛盂边缘。
需仔细缝合肩胛下肌肌腱，可避免日后肩关节活动受限。
适用于肩胛盂骨折伴有前方骨折片者、喙突骨折和盂缘前部骨折者。
上方入路适合肩胛盂上方的骨折固定，切口位于锁骨和肩胛冈正中，尽量向外延伸，劈开斜方肌纤维，根据骨折块的位置将冈上肌向后或向前牵开。
仔细辨别肩胛上切迹，防止误伤肩胛上神经。
可部分切除锁骨外侧缘后部以便于平行于盂肱关节面的螺钉固定。
后方入路1、Judet手术入路2、改良Judet手术入路3、Judet入路优缺点：优点•如需要，广泛剥离，均可充分显露盂缘后部、盂窝、肩胛颈部、肩胛骨外缘、肩胛体、肩胛冈、肩峰等处的骨折。
缺点•显露创伤大，术中出血多，术后皮瓣坏死、血肿、容易出现神经血管等副损伤•适用于肩胛盂后上方骨折、盂窝骨折、肩胛颈骨折、肩胛冈骨折和肩胛体上、外方骨折及部分肩峰骨折者。
4、后方三角肌劈开入路肩胛上动脉及肩胛上神经从肩胛切迹上方进入肩胛区，支配冈上下肌，旋肩胛动脉经三边孔穿出后与肩胛上动脉吻合，旋肱后动静脉从四边孔穿出。
优点：显露简便，显露术野满意，可任意向远端延长创伤小，不易损伤血管神经。
缺点：不利于充分显露和复位内侧的骨折。
适用于肩胛颈骨折（尤其是肩胛颈下骨折）、肩胛冈骨折、肩胛体外侧骨折及肩峰骨折者。
5、后路微创手术入路微创入路固定累及内、外侧缘的肩胛体、颈部骨折。
冈盂切迹周围可见肩胛上神经血管束经过。
•相比 Judet入路，该入路的优势在于可根据骨折类型联合应用不同的切口，而不是不管骨折类型如何只选择一个切口。
•切口 B 应用于延伸到肩胛冈处的骨折v切口 D 可在延伸到内下缘的骨折中应用。
中点折向腋窝后襞，
2.将皮褂牵向两ftt显示肩胛冈⑴、三角肌后部化冈下筋膜及其深面的冈下肌门》小圆肌⑷和大圆肌⑸也显露出。
显露可见1.肩胛冈、2.三角肌、3.岗下肌、4.小圆肌、5.大圆肌
it辱下分离人将三角肌后部小翻向外方，显示深面的冈下肌（叭小圆肌⑶ 肱三头肌长头⑷和大圆肌翻时避免损伤腋神经⑼和施肱后动沸脉⑹它们从四边创除出规后进入三和肌审1
手术步骤:
一、肩胛冈下缘切断三角肌，注意近端留出1cm备缝合修复，将三
角肌翻向外侧。
显露1.三角肌、2.岗下肌、3.小圆肌、4.肱三头肌
长头、5.大圆肌、6.腋神经和旋肱后动静脉（四边间隙又叫四边孔）四边孔：四边孔（quadrilateral foramen ）:指位于肩胛区肩胛骨
外缘后外侧的四边形间隙。
上界:小圆肌，肩胛骨外缘，肩胛下肌，肩关节囊。
下界：大圆肌和背阔肌。
内侧界：肱三头肌长头外侧缘。
外侧界：为肱骨外科颈。
穿行结构：腋神经，旋肱后动脉和静脉
三边孔：三边孔：指位于腋窝后壁，外科颈水平四边孔内侧1cm的
三角形间隙，其上界为小圆肌和肩胛下肌，下界为大圆肌和背阔肌, 外侧界为肱三头肌长头，内有旋肩胛血管通过。
分离岗下肌和小圆肌间隙即可显露肩胛体部和颈部外侧
岗下肌起点切断翻向内侧，可显露肩胛盂和颈部
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收
获，努力就一定可以获得应有的回报）。
图文详解一文搞定3种肩关节手术入路01肩关节前侧入路肩关节前侧入路有腋部切口和前部切口，其中腋部切口起自腋前皱襞中点，向腋窝部延伸8～10cm（图1），前部切口起自喙突，沿三角肌胸大肌间沟，止于上臂三角肌止点处（图2）。
切口特点主要是皮肤瘢痕较小。
图1 肩关节腋部切口图2 肩关节前部切口01适应证（1）肱骨近端骨折切开复位内固定手术（2）肩关节融合术（3）肩关节成形术（4）人工肱骨头置换术（5）肩关节结核病灶清除术（6）肩关节肿瘤切除术（7）陈旧性肩关节脱位切开复位术（8）习惯性肩关节脱位修复术（9）肱二头肌长头腱断裂修补术02体位患者取沙滩椅位，手术台头侧抬高30°～45°，患侧肩胛骨内侧及脊柱垫高（图3）。
图3 肩关节前侧入路的体位03操作要点（1）浅层：腋部入路沿皮肤切口切开后，以手指伸入皮下潜行分离，向上、外侧牵开切口两侧皮瓣即可显露三角肌胸大肌间沟；前部入路沿皮肤切口切开皮肤皮下组织后，仔细止血，暴露三角肌胸大肌间沟（图4）。
沿肌间沟继续分离，注意保护头静脉。
分别向内、外侧牵开胸大肌、三角肌，显露肱二头肌短头和喙肱肌联合腱（图5）。
图4 向两侧牵开皮瓣即可显露头静脉和三角肌胸大肌间沟图5 向两侧牵开胸大肌及三角肌显露肱二头肌短头和喙肱肌联合腱（2）深层：继续将肱二头肌短头及喙肱肌牵向内侧，可见肩胛下肌横跨肩关节前方，旋肱前血管束横行于肩胛下肌下缘，腋神经于肩胛下肌下缘通过四边孔，外旋上肢使腋神经远离肩胛下肌止点（图6），距离肱骨小结节肩胛下肌止点1cm处垂直切断。
向内侧翻开肩胛下肌可显露肩关节前方关节囊，纵向切开关节囊即可显露肱骨头及肩关节内部。
图6 腋神经于肩胛下肌下缘通过四边孔，外旋上肢使腋神经远离肩胛下肌止点02肩关节外侧入路切口位于肩关节外侧，自肩峰顶端纵行向下约5cm长（图7）。
图7 肩关节外侧入路切口01适应证（1）肱骨大结节骨折切开复位内固定术（2）冈上肌腱修补术（3）肱骨髓内钉内固定术（4）肱骨大结节活检术（5）钙化冈上肌腱切除术（6）三角肌下囊切除术02体位患者取沙滩椅位，手术台头侧抬高30°～45°，患侧肩胛骨内侧及脊柱垫高（图8）。
『8分钟创伤』关节外肩胛骨：肩胛骨骨折手术技巧根据影像学测量指标，肩胛骨骨折的手术指征包括：关节面台阶＞4 mm、盂极角≤22°、体部骨折的成角≥45°、肩胛骨外侧缘骨折端的移位＞20mm。
今天，我们来了解一下关节外肩胛骨肩胛骨骨折的手术技巧。
患者体位•患者的手术体位为侧俯卧位，稍向头侧倾斜，整个身体的前半部分垂下，上肢外展90°并尽量前屈，并用手术枕固定。
切口入路•典型的肩胛颈骨折和肩胛体骨折的最佳手术入路是后方入路。
•Judet入路是后方入路手术的主要入路，根据骨折类型可显露整个肩胛骨后壁。
此切口起自肩峰，沿肩胛冈后缘向椎体边缘延伸，然后转向肩胛下角，长度根据需要决定。
•皮肤切口下的入路选择有很多，可根据骨折的复杂程度和伤后时间长短决定。
•可将三角肌从肩胛冈上剥离后向外侧牵拉，显露肩袖，也可将其置于原位，将肩袖向头侧和后方牵拉。
显露肩胛颈和肩胛体时可以保持三角肌完整，从而不需要术后6周保护三角肌以促进其愈合。
•对于在肩胛冈或肩胛骨外侧边界2~3个突起部位的骨折，治疗相对较为简单。
可切除覆盖在肩袖上的筋膜，通过肌间隙显示固定部位。
这些间隙包括冈下肌和小圆肌间隙，可显露肩胛骨外侧边界和肩胛颈；三角肌和斜方肌间隙，可显示肩胛冈；菱形肌和冈下肌间隙，可显示肩胛上角和脊柱边缘。
Judet切口是治疗肩胛骨骨折主要的后侧手术入路。
它沿着解剖标记做切口，在肩胛冈尾侧1cm，椎体边缘外侧1cm，图示为将皮肤-皮下组织瓣掀起后的情况，通过肌肉间隙可以到达骨组织，通过冈下肌和小圆肌间隙到达肩胛前外侧缘。
白线位于间隙的延伸处。
在复位前后和固定时，保留三角肌并将其牵向头侧，反折起冈下肌和小圆肌以暴露外侧缘。
这是一个保留肌肉的入路。
作为参照，对骨折进行CT 三维重建检查可以反映出术中肩胛骨的位置。
•对于迟发性骨折(伤后10-14天以上)或非常复杂的骨折(肩胛骨缘有3处以上骨折线)，由内向外从骨膜下剥离冈下肌就可完全显露肩胛骨后壁。
【摘要】目的比较使用组合式小切口入路、Judet 入路治疗肩胛骨骨折的效果。
方法选取诊断为肩胛骨骨折的27例患者，随机分成A 组（组合式小切口入路，15例）与B 组（Judet 入路，12例），对2组手术及康复指标、随访6个月肩胛骨功能进行观察对比。
结果A 组患者手术时间、手术切口与骨折愈合时间明显比B 组短，术中出血量比B组少，差异均有统计学意义（P <0.05）；A 组术后随访6个月肩胛骨功能优良率93.33%，高于B 组的58.33%（P <0.05）。
结论在肩胛骨骨折治疗上，相比传统Judet 入路，应用组合式小切口入路具有手术效果好、时间短、对组织的干扰小、出血量少等优点。
【关键词】肩胛骨骨折组合式小切口入路Judet 入路比较Comparative study of combined small incision approach and Judet approach in the treatment of scapularfracturesHuang Ruixiong ，Rao Lidong ，Min Junjie ，et al.The People's Hospital of Gaoan City ，Gaoan Jiangxi 330800【Abstract 】Objective To compare the efficacy of combined small incision approach and Judet approach in the treatment of scapula fractures.Methods27patients diagnosed with scapula fractures were selected and randomly divided into group A（combined small incision approach ，15cases ）and group B （Judet approach ，12cases ）.The two groups of surgery and rehabilitation indicators were followed up with 6Observe and compare the functions of the moon scapula.Results The operation time ，surgical incision and fracture healing time of group A were significantly shorter than those of group B.The intraoperative blood loss in group A was less than that of group B.The difference was statistically significant （P <0.05）;group A was followed up 6The excellent and good rate of scapula function at the first month was 93.33%higher than that of group B 58.33%（P <0.05）.Conclusion In the treatment of scapular fractures ，compared with the traditional Judet approach ，thecombined small incision approach has the advantages of good surgical effect ，short time ，less interference to the tissue ，and lessbleeding.【Key Words 】Scapula fracture Combined small incision approachJudet approachComparison中图分类号：R4文献标识码：A文章编号：1672-1721（2021）13-1791-02DOI ：10.19435/j.1672-1721.2021.13.007组合式小切口入路和Judet 入路治疗肩胛骨骨折的比较研究黄瑞雄饶利栋闵筠杰兰伟吴正晖席兵同武志洪（高安市人民医院，江西高安330800）肩胛骨骨折是一种少见的骨折类型，通常是因外界暴力作用所致，并且多为粉碎性骨折，对患者正常的生活及工作造成巨大影响，需要进行及时有效的治疗[1]。
肩胛盂骨折的三种手术入路骨科基础尽管神经阻滞麻醉效果足够，但大部分病例还是建议采用全身麻醉，因为：1.手术时体位患者很难受：2.常常需要广泛的剥离和操作3.常常需要较长的手术时间4.患者头部接近手术区域。
全身麻醉前进行前予以区域阻滞麻醉可以用来术后镇痛管理。
肩关节应该广泛消毒铺单，为联合入路或者额外的暴露做准备。
前方入路•患者采用沙滩椅体位（图1）。
•骨性标志采用标记笔画出（图2）。
•沿Langer线切开，中心点位于孟肱关节处，上下延伸至肱骨头上下界（图3）。
•三角肌显露后（图4），在喙突处劈开肌肉纤维（图5），将联合肌腱和胸大肌向内侧牵拉，同时将三角肌向外侧牵拉。
•上肢处于外旋位置，放在无菌的支撑臂上，切除肩峰下滑囊，显露肩胛下肌腱（图6）（对于涉及肩胛盂窝上部分骨折的患者，打开肩袖间隙已达到足够的空间暴露（图7）。
•在距离肱二头肌腱沟内侧2.5cm处，沿着肩胛下肌腱上下界切开。
然后剥离显露下方的前方孟肱关节囊和肩胛颈部的骨膜，向内侧翻转（图8）。
•按照肩胛下肌腱切开方式切开前方关节囊，向内侧掀开（图9）。
•肱骨头牵开器插入孟肱间隙（Fukuda环状拉钩特别有用）将肱骨头拉开（图10），肩胛盂整个空间可以进行探查，轻度外旋肱骨，有助于放松前方软组织和扩大前方暴露。
术者必须注意避免损伤附近的腋神经。
（图11）是一个需要进行前放入路的病例。
下图顺序为图1——图11后方入路•患者采用外侧牵引体位：非手术侧在下（卷起的手巾置于患者腋下手术侧在上，躯干通过肾形袋固定（图12）。
•上肢和肩关节消毒并铺单，肘关节、上肢、腕关节和手套在一个无菌的包裹里，无菌包裹的Mayo支架作为一个灵活的可调节的上肢休息架。
骨性标志采用标记笔标出（图13）。
•切口从肩胛冈外1／3开始，沿着肩峰后侧至其外侧角，远端到达中外线2.5cm处（图14）。
•锐性和钝性剥离皮下组织深层，软组织瓣翻起并牵拉，暴露后方三角肌（图15）。
•后侧三角肌从肩胛网和肩峰上锐性剥离，从肩峰外角处沿肌纤维分离，不超过2.5cm。
肩胛骨骨折（scapular fracture，SF）临床上相对少见，多由高能直接暴力所致,绝大多数为粉碎性骨折。
既往观点认为大部分SF可通过功能康复治疗而获得满意疗效，仅少数移位严重或累及肩关节盂的骨折才需手术治疗。
随着临床研究的深入，发现手术病例肩关节功能恢复要优于非手术病例。
因此，手术机率逐渐升高。
目前临床上大多数肩胛骨骨折采用Judet 入路和肩胛骨外侧缘入路，部分骨折采用肩前方三角肌-胸大肌入路［1-3］。
本文通过对三种手术入路的局部解剖分析，探讨三种手术入路的优缺点及其各自的临床应用。
1 三种手术入路的局部解剖学特点1.1 肩前方三角肌-胸大肌间隙入路的局部解剖患者取仰卧位，切口起自喙突，沿三角肌胸大肌间沟作一长约10～15 cm的弧形切口，切开皮肤、皮下组织、浅筋膜，辨明三角肌胸大肌间沟和行于其间的头静脉，沿此肌间沟分离肌筋膜，向内侧牵开胸大肌，向外侧牵开三角肌，头静脉向内、外侧牵开均可，暴露下方的喙肱肌和肱二头肌短头联合腱，沿联合腱可扪及其止点喙突，进行喙突骨折的复位固定。
切开联合腱表面的筋膜，分离出肌腱，牵向内侧，显露肩胛下肌，距肱骨小结节肩胛下肌止点1 cm处垂直切断该肌，向内侧翻开切断的肩胛下肌，显露肩关节囊，纵行切开关节囊，即可显露肱骨头及肩关节内部，进行骨折的复位及固定。
肌皮神经在喙突下方5～8 cm处，从喙肱肌内侧深面斜穿该肌，经肱二头肌与肱肌之间下行，支配喙肱肌、肱二头肌和肱肌。
腋动脉第二段行于喙突下方，被胸小肌覆盖。
腋神经经腋动脉后方、桡神经外侧及肩胛下肌的前面斜向外下，继绕该肌的外侧部下缘向后入四边孔。
旋肱前动脉经喙肱肌和肱二头肌短头与肱骨外科颈之间外行，与旋肱后动脉吻合［2］。
1.2 Judet手术入路的局部解剖患者取俯卧位或侧俯卧位，肩关节外展90°，切口从肩峰基点开始沿肩胛冈下缘, 直到肩胛骨内侧缘转向肩胛下角，呈“L”型，切开皮肤、皮下组织、浅筋膜、深筋膜至肌肉层，向外侧牵拉开皮瓣后暴露肌肉层，扪及肩胛冈，其上方的肌肉为斜方肌，其下方的肌肉为三角肌，切断三角肌后部纤维并将其向外侧翻转后暴露下方的冈下肌和小圆肌，沿冈下肌与小圆肌间隙进入或沿内侧缘及肩胛冈切开冈下肌后即可显露肩胛冈下方骨部, 直达肩胛骨外侧缘及颈部、体部、肩峰基底部及盂缘后方骨折处。
肩胛上动脉及肩胛上神经从肩胛切迹上方进入肩胛区，支配冈上下肌，旋肩胛动脉经三边孔穿出后与肩胛上动脉吻合，旋肱后动静脉从四边孔穿出［4-5］。
1.3 肩胛骨外侧缘入路的局部解剖患者取俯卧位或侧俯卧位，肩关节外展90°，切口自肩峰后缘沿肩胛骨外侧缘走行,近端稍弧形,远端直切口，切开皮肤、皮下组织、浅筋膜、深筋膜至肌肉层，切断附着于肩胛冈切口下部分三角肌，向外侧牵开可暴露其下的冈下肌和小圆肌，分离冈下肌与小圆肌间隙即可显露肩胛骨体部及颈部外侧,紧贴肩胛骨剥离骨膜，肩胛骨颈部、肩胛冈及肩胛体均能清晰显露。
肩胛上动脉及肩胛上神经从肩胛切迹上方进入肩胛区，支配冈上下肌，旋肩胛动脉经三边孔穿出后与肩胛上动脉吻合，旋肱后动静脉从四边孔穿出［6-9］。
2 三种切口入路的优缺点及副损伤2.1 肩前方三角肌-胸大肌间隙入路的优缺点及副损伤三角肌-胸大肌入路能充分显露喙突、肩关节前方、盂缘前部，但此入路在肩胛骨骨折应用较局限，只适用于肩胛骨前方骨折。
术中分离三角肌胸大肌间隙时注意避免损伤头静脉。
在喙突附近手术操作时，如上肢处于外展位，腋动脉因被拉直而向前外邻近喙突后方，如不注意可能被损伤，所以该部位操作应注意保持上肢于内收位。
分离喙肱肌和肱二头肌短头联合腱表面筋膜时，应在喙肱肌外侧缘进行，以避免损伤从喙肱肌内侧缘进入肌肉的肌皮神经，过度地向下牵拉喙突及其附着的肌腱，会导致肌皮神经麻痹，应引起注意。
切断肩胛下肌止端时，应注意其下缘有无腋神经斜过，外旋上肢可以使腋神经远离肩胛下肌的切口线，还应注意避免损伤其下缘的旋肱前动脉［10-11］。
2.2 Judet手术入路的优缺点及副损伤Judet入路一般先通过冈下肌、小圆肌间隙显露肩胛颈以外区域,再配合将冈下肌、小圆肌内缘切开并向外剥离以显露肩胛体,这样位于盂缘后部、盂窝、肩胛颈部、肩胛骨外缘以及肩胛体等处的骨折均能良好显露并固定,也能同时固定肩胛冈、肩峰等处的骨折。
如果肩胛颈及盂缘后部骨折复杂,则将冈下肌止点切断显露更充分。
但该切口太偏向内侧，手术显露创伤大，增加术中出血，而且多数有手术适应证的肩胛骨骨折并不需要过于广泛的暴露,即使严重肩胛体骨折,通过肩胛骨外侧缘进行直接和间接复位固定,也可以获得良好的手术效果。
该入路中注意避免医源性损伤肩胛上神经、腋神经及旋肩胛血管是取得良好效果、减少并发症的重要环节。
肩胛上神经由肩胛上切迹向后分为两支分别支配冈上肌、冈下肌，剥离或翻开冈下肌时应意保护该神经。
如果骨折累及该部位,或术前有肩胛上神经受损症状,应予以探查松解,否则不必常规显露该神经。
腋神经与旋肱后动脉伴行穿四边孔后向外绕行肱骨颈,小圆肌构成四边孔的上界,沿小圆肌上缘分离比较安全,牵拉小圆肌时也不能过于粗暴,以免腋神经损伤。
如果术前已经有腋神经损伤症状,可于小圆肌下缘找到该神经,并予以探查松解。
旋肩胛血管穿三边孔后向内分支供应冈下肌等结构,在分离冈下肌时,应注意保护该血管束,以免影响冈下肌血运，造成术后冈下肌缺血坏死［4］。
2.3 肩胛骨外侧缘手术入路的优缺点及副损伤肩胛骨外侧缘入路上段经冈下肌和小圆肌间隙进入,显露肩胛盂的后下方和肩胛体的外侧部分，下段由冈下肌和大圆肌间隙进入,显露肩胛体和肩胛角的外侧部分。
该入路显露简便,显露术野满意,可任意向远端延长，尤其是显露肩胛骨颈肩峰基底部更是比较充分,为能满意复位钢板内固定提供了条件，且创伤小,不易损伤血管神经。
但是该入路完全居于肩胛骨外侧,不利于充分显露和复位内侧的骨折。
切口近端筋膜下有三角肌外后侧缘、深层为冈下肌,远端有小圆肌、大圆肌等,无重要血管神经通过,显露术野仅需切断三角肌外后缘部分肌纤维,冈下肌做钝性分开,做骨膜下剥离不易伤及知名血管及肩胛下神经,切断的肌肉只要缝合修复,术后对肩胛部功能无影响。
如需做肩胛冈的复位内固定,可延长近端切口,向肩胛冈方向走行,但应注意保护好由肩胛上切迹向后延伸支配冈上肌和冈下肌的肩胛上神经,至此肩胛骨颈部、肩胛冈及肩胛体均能清晰显露。
在剥离肩胛颈外缘时,应注意勿损伤走行于四边孔内的腋神经和旋肱后动脉。
若需显露体部时,可从肩胛骨外侧缘向内剥离冈下肌。
除非剥离时过于粗暴,一般不会造成腋神经和桡神经的误伤,因有肱三头肌长头的遮挡保护［6］。
肩前方三角肌-胸大肌间隙入路适用于肩胛盂骨折伴有前方骨折片者、喙突骨折和盂缘前部骨折者。
Judet入路适用于肩胛盂后上方骨折、盂窝骨折、肩胛颈骨折、肩胛冈骨折和肩胛体上、外方骨折及部分肩峰骨折者。
肩胛骨外侧缘入路适用于肩胛颈骨折（尤其是肩胛颈下骨折）、肩胛冈骨折、肩胛体外侧骨折及肩峰骨折者［12-17］。
综上所述，肩胛骨骨折三种手术入路各有其优缺点及副损伤，适用于不同部位的骨折，在选择时应根据骨折的类型而定。
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