肩胛骨骨折解剖及入路

·视频摘要· ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．２０９５－５７９０．２０１６．０３．０１６作者单位：２０１３９９上海复旦大学附属浦东医院骨科（Ｅｍａｉｌ：ｄｏｃｔｏｒｙｂｑ＠１６３．ｃｏｍ）肩胛骨骨折的手术入路禹宝庆 【摘要】　肩胛骨骨折临床并不常见，肩胛骨有三边、三角、三突、两面。

肩胛骨骨折手术前方入路以前内侧切口应用最广泛，该入路切口与皮纹几乎垂直，显露充分，但易出现疤痕。

术中应注意保护头静脉，该切口常被用于肱骨近端骨折切开复位内固定、习惯性肩关节脱位修复术、肱二头肌长头肌腱断裂修补术、前方或前下方肩胛盂骨折切开复位内固定术、肩关节成形术或人工肱骨头置换术、肩关节融合术等。

进行肩关节后方入路操作时患者取侧卧位，沿肩胛冈切开皮肤及皮下组织，可显露肩胛盂后部、肩胛骨体部、肩胛冈、肩峰等结构。

该入路常用于习惯性肩关节后脱位修复术、肩胛盂颈部或体部骨折切开复位内固定术、肩关节后方游离体摘除术、肩关节化脓性关节炎的切开引流术等。

１９８４年Ｈａｒｄｅｇｇｅｒ报道改良Ｊｕｄｅｔ入路———外侧直切口，该入路的优点是开窗暴露外侧柱，切口小，创伤小，肌肉软组织剥离少；缺点是无法显露内侧柱、肌肩胛冈。

在进行手术操作时，应注意保护四边孔内的腋神经和旋肱后动脉，三边体内桡神经。

另外应注意保护肩胛上神经，该神经起自臂丛上干，经肩胛切迹肩胛冈外缘进入冈下窝，支配冈上肌、冈下肌的运动。

而旋肩胛动脉升支损伤易导致出血而影响术野。

此外经肩峰入路不是一个常规的手术入路，该入路可通过肩峰截骨或已存在的肩峰骨折端进行暴露，肩峰需要进行有效固定，术中注意保护冈上肌。

【关键词】　肩胛骨骨折；手术入路；治疗·视频摘要· ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．２０９５－５７９０．２０１６．０３．０１７作者单位：６１００４１成都，四川省骨科医院上肢科（Ｅｍａｉｌ：ｊｏｓｃｅｐｈ＿ｘｍ＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ）肘关节术后医源性骨折伴僵硬向明 【摘要】　肘关节术后可因异位骨化而出现肘关节僵硬，如处理不当可出现医源性骨折伴关节僵硬。

【肩胛⾻⾻折】肩胛⾻盂极⾓（GPA）及肩关节上部悬吊复合体（SSSC）glenopolar angle GPA即盂极⾓：线⽚肩胛盂上下唇连线与肩胛盂上唇⾄肩胛下⾓连线之间的夹⾓（正常范围为30°～45°）来判断⾻折的严重程肩胛⾻正位X线⽚度。

有研究表明：盂极⾓＜30°时与盂极⾓＞30°时相⽐，⾻折预后的肩关节Constant－Murley评分明显降低；⽽盂极⾓＜20°的患者采取⾮⼿术治疗的预后极差。

肩关节上⽅悬吊复合体（Surperior Shoulder Suspensory Complex anatomy SSSC）：包括环形结构（关节盂、喙突、喙锁韧带、锁⾻远端、肩锁韧带和肩峰）、上⽅⾻性突起（中三分之⼀锁⾻）和下⽅⾻性突起（肩胛体最外侧和肩胛颈的最内侧连接部分）共同组成。

悬吊复合体中有2个部位及以上损伤，才会造成不稳定，导致“漂浮肩”（floating shoulder）floating shoulder：传统定义：两个⾻性⽀柱结构的⾻折导致盂肱关节同中轴⾻失去联系；2001年Willian将之扩展定义：肩胛颈合并关节盂和盂肱关节失去痛肩胛⾻和中轴⾻的⾻性及韧带连接；包括：肩胛⾻解剖颈⾻折；肩胛⾻外科颈⾻折+喙锁韧带断裂+喙肩韧带+-肩锁韧带断裂；肩胛⾻外科颈⾻折+锁⾻⾻折+喙肩韧带断裂+肩锁韧带断裂；肩胛⾻⾻折⼿术需要固定的区域：喙突，关节盂颈，肩胛冈基部、外侧缘；⼿术指征1、肩胛盂⾻折。

⾻折移位＞5 mm，关节⾯台阶＞3 mm，1/4前缘或1/3后缘的关节盂⾻折，关节盂⾻折导致肱⾻头半脱位，⾻折移位过⼤可能导致⾻不连；2、肩胛⾻突起部位⾻折。

⾻折移位≥10 mm，⾻折压迫神经⾎管束，⾻折伴韧带损伤，影响肩关节活动，伴需⼿术的同侧肩胛⾻⾻折；3、肩胛⾻颈部⾻折，移位≥10 mm，成⾓＞40°，盂极⾓＜20°。

4、 2处及2处以上肩关节上⽅悬吊复合体（SSSC）损伤。

肩关节后侧入路治疗肩胛骨骨折体会摘要］目的通过肩关节后侧入路对肩胛骨Ⅲ～Ⅴ型骨折进行外科手术治疗，以取得对此类骨折手术治疗的经验，并且对后侧入路的解剖进行描述，确定该入路对于肩胛骨骨折手术治疗的安全性。

方法对4例肩胛骨Ⅲ～Ⅴ型骨折患者采用后侧入路进行手术治疗，术后早期予以严格、规范、循序的功能指导训练，将手术患者的肩关节功能恢复情况与以往的非手术病人进行回顾分析比较。

结果对肩胛骨Ⅲ～Ⅴ型骨折采取肩关节后侧入路手术治疗的患者肩关节功能恢复情况明显较以前同类型骨折非手术患者要好。

结论肩关节后侧入路能够解决主要临床分型的几类肩胛骨骨折，是一种安全、可靠的手术入路，手术干预影响肩关节功能的Ⅲ～Ⅴ型肩胛骨骨折，可以使骨折获得满意的复位以及牢靠的固定，为患者进行早期功能训练、恢复肩功能奠定良好的基础。

［关键词］肩关节后侧入路；肩胛骨骨折Experience of scapular fractures through posterior approach to the shoulder［Abstract］ Objective To gain the treatment experience of scapular fracture (type Ⅲ to type Ⅴ) by the operation through posterior approach to the shoulder，and describe the anatomy of this approach，then be sure that this approach is safe to the operation of 4 cases of scapular fracture had been operated through posterior approach to the shoulder，and been exercised austeritily，standardily，orderly after operation，then analyse the functions of shoulders between the operated cases and nonoperated The operated cases with scapular fracture (type Ⅲ to type Ⅴ) can gain better shoulder functions obviously than the nonoperated cases with the same Posterior approach to the shoulder is able to treat most type of scapular fractures，is a safe，dependable approach，can make scapular fracture (type Ⅲ to type Ⅴ) be re sected satisfied，be interfixed firmly，can create a fine base for the cases to have earlier period exercises，and to gain satisfied functions of shoulders.［Key words］ posterior approach to the shoulder；scapular fracture肩胛骨骨折（scapular fracture，SF）是临床比较少见的骨折类型，大约占所有骨折的1%［1］，而且多为多发伤或者复合伤的并发伤，由于此类损伤常常涉及高能量的创伤，故损伤范围较大而且严重，甚至可累及肢体甚至危及生命。

『8分钟创伤』关节外肩胛骨：肩胛骨骨折手术技巧根据影像学测量指标，肩胛骨骨折的手术指征包括：关节面台阶＞4 mm、盂极角≤22°、体部骨折的成角≥45°、肩胛骨外侧缘骨折端的移位＞20mm。

今天，我们来了解一下关节外肩胛骨肩胛骨骨折的手术技巧。

患者体位•患者的手术体位为侧俯卧位，稍向头侧倾斜，整个身体的前半部分垂下，上肢外展90°并尽量前屈，并用手术枕固定。

切口入路•典型的肩胛颈骨折和肩胛体骨折的最佳手术入路是后方入路。

•Judet入路是后方入路手术的主要入路，根据骨折类型可显露整个肩胛骨后壁。

此切口起自肩峰，沿肩胛冈后缘向椎体边缘延伸，然后转向肩胛下角，长度根据需要决定。

•皮肤切口下的入路选择有很多，可根据骨折的复杂程度和伤后时间长短决定。

•可将三角肌从肩胛冈上剥离后向外侧牵拉，显露肩袖，也可将其置于原位，将肩袖向头侧和后方牵拉。

显露肩胛颈和肩胛体时可以保持三角肌完整，从而不需要术后6周保护三角肌以促进其愈合。

•对于在肩胛冈或肩胛骨外侧边界2~3个突起部位的骨折，治疗相对较为简单。

可切除覆盖在肩袖上的筋膜，通过肌间隙显示固定部位。

这些间隙包括冈下肌和小圆肌间隙，可显露肩胛骨外侧边界和肩胛颈；三角肌和斜方肌间隙，可显示肩胛冈；菱形肌和冈下肌间隙，可显示肩胛上角和脊柱边缘。

Judet切口是治疗肩胛骨骨折主要的后侧手术入路。

它沿着解剖标记做切口，在肩胛冈尾侧1cm，椎体边缘外侧1cm，图示为将皮肤-皮下组织瓣掀起后的情况，通过肌肉间隙可以到达骨组织，通过冈下肌和小圆肌间隙到达肩胛前外侧缘。

白线位于间隙的延伸处。

在复位前后和固定时，保留三角肌并将其牵向头侧，反折起冈下肌和小圆肌以暴露外侧缘。

这是一个保留肌肉的入路。

作为参照，对骨折进行CT 三维重建检查可以反映出术中肩胛骨的位置。

•对于迟发性骨折(伤后10-14天以上)或非常复杂的骨折(肩胛骨缘有3处以上骨折线)，由内向外从骨膜下剥离冈下肌就可完全显露肩胛骨后壁。