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·视频摘要· ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．２０９５－５７９０．２０１６．０３．０１６作者单位：２０１３９９上海复旦大学附属浦东医院骨科（Ｅｍａｉｌ：ｄｏｃｔｏｒｙｂｑ＠１６３．ｃｏｍ）肩胛骨骨折的手术入路禹宝庆 【摘要】 肩胛骨骨折临床并不常见，肩胛骨有三边、三角、三突、两面。
肩胛骨骨折手术前方入路以前内侧切口应用最广泛，该入路切口与皮纹几乎垂直，显露充分，但易出现疤痕。
术中应注意保护头静脉，该切口常被用于肱骨近端骨折切开复位内固定、习惯性肩关节脱位修复术、肱二头肌长头肌腱断裂修补术、前方或前下方肩胛盂骨折切开复位内固定术、肩关节成形术或人工肱骨头置换术、肩关节融合术等。
进行肩关节后方入路操作时患者取侧卧位，沿肩胛冈切开皮肤及皮下组织，可显露肩胛盂后部、肩胛骨体部、肩胛冈、肩峰等结构。
该入路常用于习惯性肩关节后脱位修复术、肩胛盂颈部或体部骨折切开复位内固定术、肩关节后方游离体摘除术、肩关节化脓性关节炎的切开引流术等。
１９８４年Ｈａｒｄｅｇｇｅｒ报道改良Ｊｕｄｅｔ入路———外侧直切口，该入路的优点是开窗暴露外侧柱，切口小，创伤小，肌肉软组织剥离少；缺点是无法显露内侧柱、肌肩胛冈。
在进行手术操作时，应注意保护四边孔内的腋神经和旋肱后动脉，三边体内桡神经。
另外应注意保护肩胛上神经，该神经起自臂丛上干，经肩胛切迹肩胛冈外缘进入冈下窝，支配冈上肌、冈下肌的运动。
而旋肩胛动脉升支损伤易导致出血而影响术野。
此外经肩峰入路不是一个常规的手术入路，该入路可通过肩峰截骨或已存在的肩峰骨折端进行暴露，肩峰需要进行有效固定，术中注意保护冈上肌。
【关键词】 肩胛骨骨折；手术入路；治疗·视频摘要· ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．２０９５－５７９０．２０１６．０３．０１７作者单位：６１００４１成都，四川省骨科医院上肢科（Ｅｍａｉｌ：ｊｏｓｃｅｐｈ＿ｘｍ＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ）肘关节术后医源性骨折伴僵硬向明 【摘要】 肘关节术后可因异位骨化而出现肘关节僵硬，如处理不当可出现医源性骨折伴关节僵硬。
肩胛骨骨折诊疗技术要点肩胛骨为一扁宽形不规则骨，位于胸廓上方两侧偏后。
肩胛骨平面与胸廓冠状面呈30°～40°角。
肩胛骨对稳定上肢以及发挥上肢的功能起着重要的作用。
肩胛骨骨折较为少见，多发于肩胛骨体部和颈部，常见于多发伤。
1.解剖与功能肩胛骨包括体部、肩胛冈、肩峰、喙突、肩胛颈以及肩盂。
初生时，肩胛骨体部及肩胛冈形成一骨化中心，而其他部位仍是软骨。
生后3个月至1岁半时，在喙突中部开始出现一骨化中心。
在7～10岁时，喙突的基底连同盂上1/3部位出现另一骨化中心。
有时称之为喙突下骨。
14～16岁时喙突骨骺与基底部融为一体。
同时在喙突的内侧顶端出现一包壳状的骨化中心。
18～25岁时与喙突体融合。
不同时期骨化中心的出现，不要误认为骨折。
喙突是喙肱肌、肱二头肌短头及胸小肌的起点。
腋动脉及臂丛神经位于胸小肌腱深层，经喙突的内下方通过。
喙突基底的内侧、肩胛骨的上缘部分是肩胛切迹。
切迹上有肩胛横韧带桥架相连。
肩胛上神经在肩胛横韧带下通过肩胛切迹走向背侧。
肩胛上动脉在该韧带上方通过。
肩胛冈的外端为肩峰，在肩峰部位，14～16岁时可出现2～3个，甚或4个骨化中心。
19岁时彼此相互融为一体。
至20～25岁时才与肩胛冈融合。
有时在25岁以后，在肩峰端仍有一骨化中心未与肩胛冈相融合，X射线片显示为一单独的骨块，称之为肩峰骨，双侧同时发生率为60%。
应与肩峰骨折相鉴别。
肩胛骨下角骨化中心15岁时出现。
肩胛骨脊柱缘骨化中心16～18岁时出现，25岁时融合。
肩胛体和颈发育障碍可形成肩胛骨骨孔，较为常见，无临床意义。
盂窝有4个骨化中心相继出现。
肩盂下极骨骺在20～25岁时最后与体部相连，盂窝发育变深。
肩胛颈、肩盂发育异常可使肩胛颈变短，合并肩峰、肱骨头发育不正常。
肩峰与锁骨形成肩锁关节，从而使肩胛骨通过肩锁关节、锁骨、胸锁关节连接。
此外肩胛骨通过肌肉与躯干形成软组织连接。
肩胛骨的稳定主要由肌肉连接来完成。
上臂上举过程中，1/3的活动发生于肩胛胸壁间。
肩胛骨骨折之腋窝入路解剖演示导读肩胛骨骨折(scapula fracture, SF)的复杂类型使得其手术入路也较为多样性，临床上几种常规手术入路包括：传统Judet入路(classic Judet approach, CJA)、改良的Judet入路(modified Judet approach, MJA)、外侧缘入路 (lateral margin approach, LMA)、前方入路(anterior approach, AA)、前后联合入路(anterior and posterior approach, APA)，肩胛骨骨折不同手术入路各有其优缺点及副损伤, 适用于不同部位的骨折, 在选择时应根据骨折的类型来选择。
在进行手术入路的选择时通常应该遵循以下几个原则：（1）就近原则，就是在最靠近病变的部位或需要暴露的部位切口进行手术；（2）微创原则，尽可能减少对肩胛骨重要动脉及稳定结构的破坏；（3）熟悉原则，以手术医生对肩胛骨解剖的熟悉程度及习惯选择入路。
减少术中出血及保持手术野的清晰是所有外科医生所追求的目标。
本文为由田耘教授和吴丹凯教授合作探索肩胛骨骨折的腋窝解剖实战演示，为肩胛骨骨折的手术治疗提供了一种新的手术入路。
/解剖重点患者手术体位为侧卧位，术者位于患者背侧，患侧肩关节极度外展固定，切口起自腋窝皱褶的前上缘，向后沿着背阔肌的前缘延伸，切口长约8-10 cm，能够清楚显露肩胛骨的关节盂、肩胛颈以及肩胛骨外侧缘上1/2，术中可以根据具体情况适当延长切口。
因为肩关节部位重要的神经血管束都在关节前方，同时腋窝处组织质地柔软，术中容易牵拉软组织显露手术视野，腋窝入路相对偏后，较为安全有效。
首先辨识出背阔肌，当肩关节外展时容易触及背阔肌的前缘，沿着背阔肌前缘切开皮肤及皮下组织，打开以后可见背阔肌肌腱；用手指顺着背阔肌向上轻轻把筋膜分开，此时可以被动活动上肢，可看到肱骨头运动的地方，就是肱骨头与关节盂的交界处，也就是肩关节关节囊；用手指感受肱骨头活动的地方，手指在肱骨头活动地方上下滑动，可触及条索状物，即为腋神经和旋肱后动脉。
