肩胛骨骨折解剖及入路

肩胛骨关节盂骨折手术入路英文回答：Shoulder blade (scapula) fractures can be treated surgically depending on the severity and type of fracture. The surgical approach for scapular fractures can vary depending on the specific fracture pattern and thesurgeon's preference. One commonly used surgical approachis the posterior approach, also known as the Judet approach.The posterior approach involves making an incision onthe back of the shoulder blade to access the fracture site. This approach provides good exposure of the scapular body and allows for direct visualization and reduction of the fracture. The surgeon can then use plates, screws, or wires to stabilize the fracture and promote proper healing.Another surgical approach that can be used for scapula fractures is the anterior approach. This approach involves making an incision on the front of the shoulder blade toaccess the fracture site. The anterior approach provides good exposure of the glenoid (socket) and allows for direct visualization and reduction of the fracture. Similar to the posterior approach, plates, screws, or wires can be used to stabilize the fracture.In some cases, a combination of both the anterior and posterior approaches may be used to adequately address the fracture and provide optimal stability. This approach is known as the combined approach.The choice of surgical approach depends on various factors, including the location and complexity of the fracture, the surgeon's experience and preference, and the patient's individual characteristics. The goal of surgery is to restore the normal anatomy of the scapula, promote proper healing, and restore function and range of motion.In conclusion, there are different surgical approaches for scapula fractures, including the posterior, anterior, and combined approaches. The choice of approach depends on the specific fracture pattern and the surgeon's preference.The goal of surgery is to restore the normal anatomy of the scapula and promote proper healing.中文回答：肩胛骨（scapula）骨折可以根据骨折的严重程度和类型进行手术治疗。

中点折向腋窝后襞，
2.将皮褂牵向两ftt显示肩胛冈⑴、三角肌后部化冈下筋膜及其深面的冈下肌门》小圆肌⑷和大圆肌⑸也显露出。

显露可见1.肩胛冈、2.三角肌、3.岗下肌、4.小圆肌、5.大圆肌
it辱下分离人将三角肌后部小翻向外方，显示深面的冈下肌（叭小圆肌⑶ 肱三头肌长头⑷和大圆肌翻时避免损伤腋神经⑼和施肱后动沸脉⑹它们从四边创除出规后进入三和肌审1
手术步骤:
一、肩胛冈下缘切断三角肌，注意近端留出1cm备缝合修复，将三
角肌翻向外侧。

显露1.三角肌、2.岗下肌、3.小圆肌、4.肱三头肌
长头、5.大圆肌、6.腋神经和旋肱后动静脉（四边间隙又叫四边孔）四边孔：四边孔（quadrilateral foramen ）:指位于肩胛区肩胛骨
外缘后外侧的四边形间隙。

上界:小圆肌，肩胛骨外缘，肩胛下肌，肩关节囊。

下界：大圆肌和背阔肌。

内侧界：肱三头肌长头外侧缘。

外侧界：为肱骨外科颈。

穿行结构：腋神经，旋肱后动脉和静脉
三边孔：三边孔：指位于腋窝后壁，外科颈水平四边孔内侧1cm的
三角形间隙，其上界为小圆肌和肩胛下肌，下界为大圆肌和背阔肌, 外侧界为肱三头肌长头，内有旋肩胛血管通过。

分离岗下肌和小圆肌间隙即可显露肩胛体部和颈部外侧
岗下肌起点切断翻向内侧，可显露肩胛盂和颈部
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收
获，努力就一定可以获得应有的回报）。

肩胛盂骨折的三种手术入路骨科基础尽管神经阻滞麻醉效果足够，但大部分病例还是建议采用全身麻醉，因为：1.手术时体位患者很难受：2.常常需要广泛的剥离和操作3.常常需要较长的手术时间4.患者头部接近手术区域。

全身麻醉前进行前予以区域阻滞麻醉可以用来术后镇痛管理。

肩关节应该广泛消毒铺单，为联合入路或者额外的暴露做准备。

前方入路•患者采用沙滩椅体位（图1）。

•骨性标志采用标记笔画出（图2）。

•沿Langer线切开，中心点位于孟肱关节处，上下延伸至肱骨头上下界（图3）。

•三角肌显露后（图4），在喙突处劈开肌肉纤维（图5），将联合肌腱和胸大肌向内侧牵拉，同时将三角肌向外侧牵拉。

•上肢处于外旋位置，放在无菌的支撑臂上，切除肩峰下滑囊，显露肩胛下肌腱（图6）（对于涉及肩胛盂窝上部分骨折的患者，打开肩袖间隙已达到足够的空间暴露（图7）。

•在距离肱二头肌腱沟内侧2.5cm处，沿着肩胛下肌腱上下界切开。

然后剥离显露下方的前方孟肱关节囊和肩胛颈部的骨膜，向内侧翻转（图8）。

•按照肩胛下肌腱切开方式切开前方关节囊，向内侧掀开（图9）。

•肱骨头牵开器插入孟肱间隙（Fukuda环状拉钩特别有用）将肱骨头拉开（图10），肩胛盂整个空间可以进行探查，轻度外旋肱骨，有助于放松前方软组织和扩大前方暴露。

术者必须注意避免损伤附近的腋神经。

（图11）是一个需要进行前放入路的病例。

下图顺序为图1——图11后方入路•患者采用外侧牵引体位：非手术侧在下（卷起的手巾置于患者腋下手术侧在上，躯干通过肾形袋固定（图12）。

•上肢和肩关节消毒并铺单，肘关节、上肢、腕关节和手套在一个无菌的包裹里，无菌包裹的Mayo支架作为一个灵活的可调节的上肢休息架。

骨性标志采用标记笔标出（图13）。

•切口从肩胛冈外1／3开始，沿着肩峰后侧至其外侧角，远端到达中外线2.5cm处（图14）。

•锐性和钝性剥离皮下组织深层，软组织瓣翻起并牵拉，暴露后方三角肌（图15）。

•后侧三角肌从肩胛网和肩峰上锐性剥离，从肩峰外角处沿肌纤维分离，不超过2.5cm。

肩胛骨骨折之腋窝入路解剖演示导读肩胛骨骨折(scapula fracture, SF)的复杂类型使得其手术入路也较为多样性，临床上几种常规手术入路包括：传统Judet入路(classic Judet approach, CJA)、改良的Judet入路(modified Judet approach, MJA)、外侧缘入路 (lateral margin approach, LMA)、前方入路(anterior approach, AA)、前后联合入路(anterior and posterior approach, APA)，肩胛骨骨折不同手术入路各有其优缺点及副损伤, 适用于不同部位的骨折, 在选择时应根据骨折的类型来选择。

在进行手术入路的选择时通常应该遵循以下几个原则：（1）就近原则，就是在最靠近病变的部位或需要暴露的部位切口进行手术；（2）微创原则，尽可能减少对肩胛骨重要动脉及稳定结构的破坏；（3）熟悉原则，以手术医生对肩胛骨解剖的熟悉程度及习惯选择入路。

减少术中出血及保持手术野的清晰是所有外科医生所追求的目标。

本文为由田耘教授和吴丹凯教授合作探索肩胛骨骨折的腋窝解剖实战演示，为肩胛骨骨折的手术治疗提供了一种新的手术入路。

/解剖重点患者手术体位为侧卧位，术者位于患者背侧，患侧肩关节极度外展固定，切口起自腋窝皱褶的前上缘，向后沿着背阔肌的前缘延伸，切口长约8-10 cm，能够清楚显露肩胛骨的关节盂、肩胛颈以及肩胛骨外侧缘上1/2，术中可以根据具体情况适当延长切口。

因为肩关节部位重要的神经血管束都在关节前方，同时腋窝处组织质地柔软，术中容易牵拉软组织显露手术视野，腋窝入路相对偏后，较为安全有效。

首先辨识出背阔肌，当肩关节外展时容易触及背阔肌的前缘，沿着背阔肌前缘切开皮肤及皮下组织，打开以后可见背阔肌肌腱；用手指顺着背阔肌向上轻轻把筋膜分开，此时可以被动活动上肢，可看到肱骨头运动的地方，就是肱骨头与关节盂的交界处，也就是肩关节关节囊；用手指感受肱骨头活动的地方，手指在肱骨头活动地方上下滑动，可触及条索状物，即为腋神经和旋肱后动脉。

图文详解丨前方入路治疗肩胛盂骨折肩胛骨骨折约占所有骨折的1%。

由于通常是直接高能量创伤，并发骨和软组织损伤的概率较高（80%-95%），通常多发并且损伤严重，可能会对患者肢体和生命造成威胁。

肩胛盂骨折约占肩胛骨骨折的1/3，包括肩胛盂分离骨折（肩胛盂边缘和肩胛盂窝，图1）和肩胛胫骨折（图2）。

尽管高达90%的肩胛盂骨折只是轻微骨折，并且可以进行保守治疗，但仍有10%的病例明显移位，需要进行手术重建。

图1 Goss-Ideberg肩胛盂骨折分型图2 肩胛颈部骨折的分型患者采用沙滩椅体位（图3）。

图3 沙滩椅体位骨性标志采用标记笔画出（图4）。

图4 肩关节前方的骨性标记：肱骨、肩峰、锁骨、喙突沿Langer线切开，中心点位于盂肱关节处，上下延伸至肱骨头上下界（图5）。

图5 标准的前方入路，从肱骨头的上方延伸到肱骨头的下缘，中心点位于盂肱关节和Langer线三角肌显露后（图6），在喙突处劈开肌肉纤维（图33-7），将联合肌腱和胸大肌向内侧牵拉，同时将三角肌向外侧牵拉。

图6 抬起表层的软组织瓣，显露下方的三角肌图7 沿着三角肌纤维劈开，直接触摸到喙突，向内、外侧牵开上肢处于外旋位置，放在无菌的支撑臂上，切除肩峰下滑囊，显露肩胛下肌腱（图8）（对于涉及肩胛盂窝上部分骨折的患者，打开肩袖间隙以达到足够的空间暴露，图9）。

图8 三角肌外侧部分向外侧牵拉；内侧部分和下方的联合肌腱向内侧牵拉，上肢处于外旋位置，切除肩峰下滑囊，有利于显露肩胛下肌腱图9 在上肢上的标记可以看见肩袖间隙，切开后可以进入喙突的上方部分在距离二头肌腱沟内侧2.5cm处，沿着肩胛下肌腱上下界切开。

然后剥离显露下方的前方盂肱关节囊和肩胛颈的骨膜，向内侧翻转（图10）。

图10 在大结节内侧2.5cm垂直切开肩胛下肌腱，沿着肩胛下肌腱上下边界，分离下方的前方关节囊，标记并向内侧翻转按照肩胛下肌腱切开方式切开前方关节囊，向内侧掀开（图11）。

图11 前方盂肱关节囊切开的方式类似与肩胛下肌腱，标记并内侧翻转肱骨头牵开器插入盂肱间隙（Fukuda环状拉钩特别有用）将肱骨头拉开，肩胛盂整个空间可以进行探查，轻度外旋肱骨（图12），有助于放松前方软组织和扩大前方暴露。

肩胛骨骨折诊疗技术要点肩胛骨为一扁宽形不规则骨，位于胸廓上方两侧偏后。

肩胛骨平面与胸廓冠状面呈30°～40°角。

肩胛骨对稳定上肢以及发挥上肢的功能起着重要的作用。

肩胛骨骨折较为少见，多发于肩胛骨体部和颈部，常见于多发伤。

1.解剖与功能肩胛骨包括体部、肩胛冈、肩峰、喙突、肩胛颈以及肩盂。

初生时，肩胛骨体部及肩胛冈形成一骨化中心，而其他部位仍是软骨。

生后3个月至1岁半时，在喙突中部开始出现一骨化中心。

在7～10岁时，喙突的基底连同盂上1/3部位出现另一骨化中心。

有时称之为喙突下骨。

14～16岁时喙突骨骺与基底部融为一体。

同时在喙突的内侧顶端出现一包壳状的骨化中心。

18～25岁时与喙突体融合。

不同时期骨化中心的出现，不要误认为骨折。

喙突是喙肱肌、肱二头肌短头及胸小肌的起点。

腋动脉及臂丛神经位于胸小肌腱深层，经喙突的内下方通过。

喙突基底的内侧、肩胛骨的上缘部分是肩胛切迹。

切迹上有肩胛横韧带桥架相连。

肩胛上神经在肩胛横韧带下通过肩胛切迹走向背侧。

肩胛上动脉在该韧带上方通过。

肩胛冈的外端为肩峰，在肩峰部位，14～16岁时可出现2～3个，甚或4个骨化中心。

19岁时彼此相互融为一体。

至20～25岁时才与肩胛冈融合。

有时在25岁以后，在肩峰端仍有一骨化中心未与肩胛冈相融合，X射线片显示为一单独的骨块，称之为肩峰骨，双侧同时发生率为60%。

应与肩峰骨折相鉴别。

肩胛骨下角骨化中心15岁时出现。

肩胛骨脊柱缘骨化中心16～18岁时出现，25岁时融合。

肩胛体和颈发育障碍可形成肩胛骨骨孔，较为常见，无临床意义。

盂窝有4个骨化中心相继出现。

肩盂下极骨骺在20～25岁时最后与体部相连，盂窝发育变深。

肩胛颈、肩盂发育异常可使肩胛颈变短，合并肩峰、肱骨头发育不正常。

肩峰与锁骨形成肩锁关节，从而使肩胛骨通过肩锁关节、锁骨、胸锁关节连接。

此外肩胛骨通过肌肉与躯干形成软组织连接。

肩胛骨的稳定主要由肌肉连接来完成。

上臂上举过程中，1/3的活动发生于肩胛胸壁间。