停课不停学返校人员健康卡师生健康登记卡
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3.以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人承担一切法律责任和相应后果。
说明：1.若填报类型选择教职工，监护人姓名、联系方式可不填写；2. 3月16日为高三、初三、中职 毕业年级春季开学时间，本次填报对象为高三、初三、中职毕业年级每名学生；3.其他学段学生开学时 间确定后按相同要求填写；4.健康卡提前填写好后电子版报班主任，纸质版开学报到时由班主任交学校 统一保管。
） □否
11.3月16日之前的14日内您是否进行主动自我居家隔离：
□是（居家持续隔离已
天） □否
12.假期内您或家人是否到过（途径）湖北：
□是，到达（途径）：湖北省
市
□否
13.前往（途径）湖北同行人姓名及其联系方式（若无则填写无）：
承诺
1.返校后主动配合学校卫生工作人员测量体温。2.疫情期间除上、下学外不外出、不聚集。
3.返校（或预计返校）时间：
月日 □返校
4.返校（或预计返校）交通工具：□飞机（航班号：
） □火车（班次号：
）
□客车 □公共汽车
□自驾 □其他（备注：
）
5.您是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、阳性感染者：□是（确诊时间：
）□
否6.您是否正在隔离进行医学观察：□是（隔离时间及地点：
）□
否7.3月16日之前的14日内您是否与确诊病例密切接触或与确定为密切接触者接触：
师生 健康 登记卡
填写时间： 年
地（州、市）：
县（区、市）：
基本 信息
姓名：
性别：□男 □女
身份证号：
类型：□教职工 □学生
年级：
联系电话：
监护人姓名：
居住地址：
监护人 /紧急
户籍地址：
返校 信息
1.假期内您是否离疆：
□否
□是，目的地：
省（市区）
市（地州）
2.返疆时间（如无离疆可不填）：
返疆去向：□返家
续干咳、腹泻、乏力等症状： ） □否 、持续干咳、腹泻、乏力等症状：
）□ ）□
） □否
居家隔离：
□否 式（若无则填写无）：
承诺 。2.疫情期间除上、下学外不外出、不聚集。 切法律责任和相应后果。
填报人签名： 姓名、联系方式可不填写；2. 3月16日为高三、初三、中职 、初三、中职毕业年级每名学生；3.其他学段学生开学时 好后电子版报班主任，纸质版开学报到时由班主任交学校
健康 登记卡
填写时间： 年 月 日 学校： 基本 信息 生源地：□疆内 □疆外 民族： 班级/院系：
返校 信息
户籍地址：
Байду номын сангаас
）
市（地州）
返疆去向：□返家 □返校
班号：
） □火车（班次号：
）
他（备注：
）
感染者：□是（确诊时间： 时间及地点：
切接触或与确定为密切接触者接触： ） □否 高发地区人员有过接触：
□是（接触时间：
） □否
8.3月16日之前的14日内您是否与湖北等疫情高发地区人员有过接触：
□是（接触时间及方式：
） □否
9.3月16日之前的14日内您是否曾有发热、持续干咳、腹泻、乏力等症状：
□是（异常时间：
） □否
10.3月16日之前的14日内您家人是否曾有发热、持续干咳、腹泻、乏力等症状：
□是（异常时间：
