幼儿健康登记卡(疫情通用版)
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幼儿园幼儿健康记录卡(2020.8.16)(1)
1.以上填写的所有信息均真实准确，无瞒报、谎报情况；
2.严格遵守新冠肺炎疫情防控工作的要求，服从幼儿园、班级安排，配合做好各项疫情防控工作；
3.出现乏力、咳、鼻涕、气促等不适症状，及时主动向教师报告。
表二：8月16日以来每日观察记录
日 期
幼儿居家相关信息
家庭成员相关信息
监护人
签名
是否在沭阳
体温值
是否发热或异常情况
健康记录卡
各位家长：
根据上级通知精神，师生员工需从8月16日起进行开学前14天的健康监测打卡，因此请各位家长如实、规范填写《幼儿健康记录卡》。此表将作为幼儿顺利入园的重要材料，请家长务必重视，开学时请将《幼儿健康记录卡》交给班主任核查，感谢您的配合！
表一：8月16日以来幼儿健康基本情况
幼儿姓名： 班级：
幼儿监护人签名：
2020年8月31日
是否离沭
如果离沭写明路线
家庭成员是否有发热
家庭成员是否离沭
如果离沭写明路线
上午
下午
8月16日
8月17日
8月18日
8月19日
8月20日
8月21日
8月22日
8月23日
8月24日
8月25日
8月26日
8月27日
8月28日
8月29日
8月30日
8月31日
备注∶
请本着对自己、家人、老师、同伴负责的态度填写表格，本表是开学报到的重要依据，请以书面形式如实填写、每日填写。
类 别
填写“有”或“无”
如果有写明时间地点
是否进行隔离观察（填写“是”或“否”）
隔离形式（集中医学隔离或居家医学隔离）
隔离日期（填写*月*日至*月*日）
隔离地点（详细）
2.严格遵守新冠肺炎疫情防控工作的要求，服从幼儿园、班级安排，配合做好各项疫情防控工作；
3.出现乏力、咳、鼻涕、气促等不适症状，及时主动向教师报告。
表二：8月16日以来每日观察记录
日 期
幼儿居家相关信息
家庭成员相关信息
监护人
签名
是否在沭阳
体温值
是否发热或异常情况
健康记录卡
各位家长：
根据上级通知精神，师生员工需从8月16日起进行开学前14天的健康监测打卡，因此请各位家长如实、规范填写《幼儿健康记录卡》。此表将作为幼儿顺利入园的重要材料，请家长务必重视，开学时请将《幼儿健康记录卡》交给班主任核查，感谢您的配合！
表一：8月16日以来幼儿健康基本情况
幼儿姓名： 班级：
幼儿监护人签名：
2020年8月31日
是否离沭
如果离沭写明路线
家庭成员是否有发热
家庭成员是否离沭
如果离沭写明路线
上午
下午
8月16日
8月17日
8月18日
8月19日
8月20日
8月21日
8月22日
8月23日
8月24日
8月25日
8月26日
8月27日
8月28日
8月29日
8月30日
8月31日
备注∶
请本着对自己、家人、老师、同伴负责的态度填写表格，本表是开学报到的重要依据，请以书面形式如实填写、每日填写。
类 别
填写“有”或“无”
如果有写明时间地点
是否进行隔离观察（填写“是”或“否”）
隔离形式（集中医学隔离或居家医学隔离）
隔离日期（填写*月*日至*月*日）
隔离地点（详细）
幼儿园开学疫情健康登记表及家长承诺书（1人1表建档）
幼儿园开学疫情健康登记表及家长承诺书（1人1表建档）
幼儿园幼儿健康登记表
建档学校：幼儿园填档时间：2020年月日
学生姓名：性别：出生年月：
家长电话：
班级：户籍地：
现居住地址：
是否有发热，是否经过或者是否经过确诊是否经过连续
相关情况干咳等症状接触过湖北，温
州等重点疫情
防控地区病例超过一百十四天居家观
家庭全体
成员姓名
人的区市察备注
说明：开学入校时，请将此表交给老师，不具备打印条件的本表可以自制。
承诺书
为配合学校加强疫情防控，阻断疫情传播，确保师生的健康平安，我和我的孩子做出如下承诺：我们全体家庭成员已于2月日起在本地居家观察，没有外出，连续居家时间达到十四天。
此前没有去过湖北，温州等重点疫情防控区域，没有接触湖北、温州等重点疫情防控区域人员。
全体家庭成员均无发热、干咳、乏力等症状。
（若无异议，请学生的监护人将上述承诺内容抄写在下面横线区域。
）
承诺人签名：
学生签名：
日期：。
3幼儿健康登记卡
行踪去向
接触外来 人员
情况 说明
1.体温测试要真实、准确，如因数据不真实，造成疫情扩散的责任人要负法律责任； 2.如有发热、诊疗、隔离等在情况说明栏目填写； 3.本表开学前三天拍照上传班主任，到校时交班主任审核，由学校留存； 4.本表可以打印、复印、手工绘制。
单 位： 幼儿姓 名：
日期
议堂镇中心幼儿园
本人体温（℃）
上午
下午
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日Байду номын сангаас
月日
月日
邳州市幼儿园幼儿健康登记卡
班 级：
家庭住址：
家人身体 状况
行踪去向
接触外来 人员
日期
月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日
家长姓名：
联系电话：
本人体温（℃）
上午
下午
家人身体 状况
健康状况信息登记表(儿童版)
填报人姓名:身份证号码:
填报人是否是儿童的监护人?口是口否填报日期:
2.口近距离接触过新冠肺炎病人或疑似病人(日期: )
3.口近距离接触过观察期的新冠病人(日期: )
4.口近距离接触过从外地回来未满14天的人(日期: )
5.口无上述情形
儿童目前健康状况(可多选):
口发热口咳嗽口流涕口咽痛口咳痰口胸痛口肌肉酸痛关节痛口气促口腹泻口乏力口结膜充血口畏寒口无上述异常症状
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承担由此引起的切后果及法律责任。
健康状况信息登记表(儿童版)姓ຫໍສະໝຸດ :性别:口男口女年龄:
班级:
监护人电话:
现居住(暂住)地址：
户籍地址:山西省稷山县清河镇南辛庄村第一居民组
返园前14天是否离并:口是口否
目的地:
是否隔离满14天:口是口否
返园前14天是否有发热:口是口否
最近2周是否有过以下情况:
1.口发热:口是口否，如有发热，请出示医院相关就诊证明。
填报人是否是儿童的监护人?口是口否填报日期:
2.口近距离接触过新冠肺炎病人或疑似病人(日期: )
3.口近距离接触过观察期的新冠病人(日期: )
4.口近距离接触过从外地回来未满14天的人(日期: )
5.口无上述情形
儿童目前健康状况(可多选):
口发热口咳嗽口流涕口咽痛口咳痰口胸痛口肌肉酸痛关节痛口气促口腹泻口乏力口结膜充血口畏寒口无上述异常症状
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承担由此引起的切后果及法律责任。
健康状况信息登记表(儿童版)姓ຫໍສະໝຸດ :性别:口男口女年龄:
班级:
监护人电话:
现居住(暂住)地址：
户籍地址:山西省稷山县清河镇南辛庄村第一居民组
返园前14天是否离并:口是口否
目的地:
是否隔离满14天:口是口否
返园前14天是否有发热:口是口否
最近2周是否有过以下情况:
1.口发热:口是口否，如有发热，请出示医院相关就诊证明。
新冠肺炎疫情防控幼儿园幼儿健康登记表
**中心幼儿园幼儿健康登记表一、基本情况1.学校：班级：2.幼儿姓名：监护人姓名：联系电话：3,性别：口男□女出生日期：年月日4.身份证号：5.现住址：省市县（区）乡（镇、街道）村（小区）号6.本人及家庭成员是否为新冠肺炎确诊病人或疑似病人口是口否如是，请提供诊治医院康复证明口有口否7.本人及家庭是否曾被要求隔离医学观察（或居家观察）口是口否如是，请提供解除隔离观察证明口有口否二、流行病学史返校前14天，您是否有以下情况（打J表示）1.是否曾出国或出境？□是口否如是，请具体填写什么时候到过哪些国家和地区：2,是否接触过新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似/无症状病例口是口否3.实际共同居住者是否接触过来自中高风险地区或从境外返回的人员口是口否4.周围人群中2人或以上出现发热、干咳等症状或接触过新型冠状病毒感染的肺炎患者？口是口否5.家人/同住人员有无发热、干咳等症状口有口无如有，请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况:三、请填写返校前本人健康监测情况（开学前14天开始填写）本人为自己所填内容真实性负责任，如有虚报、瞒报情况造成疫情传染或扩散情况，愿意承担相应的法律责任。
填报人签名：填报日期：―年—月—日监护人签名：监护人身份证号：备注:本登记表双面打印（即打印在同一张A4纸上），第一个表格为正面,第二表格为反面。
**市**街道中心幼儿园新冠肺炎疫情防控承诺书（家长）为全力配合做好新型冠状病毒肺炎疫情防控工作，在此，我自愿向学校郑重承诺：1.本人将每日登陆或协助孩子每日登陆泉州市校园卫生网络管理工作平台如实、准确上报数据。
2.本人向学校提供的孩子健康状况和旅居史、接触史、疾病史以及与境外回国人员接触情况真实无误。
3.本人向学校提供的本人及其他实际共同居住人的健康状况和旅居史、接触史、疾病史，以及与境外回国人员接触情况真实无误。
4.本人将做好自我防护，并督促孩子及其他实际共同居住人做好自我防护，家校“点对点”接送孩子上下学，最大限度减少与外界接触。
幼儿个人健康信息表(含14天健康信息记录表)
昆山市幼儿个人健康信息表
（2021年8月版）
亲爱的同学：
您好！为防控新冠肺炎，保障健康安全，请您如实在下面的信息排查表选项的“有”或“无”、“是”或“否”上打“√”，并认真填写好《14天健康监测记录表》。
开学时，所有学生凭《个人健康信息表》、绿色健康码，体温测量正常后方可进入校园。
此表请于返校当天交班主任。
（一）疫情防控信息排查表
其它需报备和疫情防控有关的情况
中、高风险地区名单可以从国务院网站查询，网址：/yqfxdjcx/index.html
特别提醒：根据《传染病防治法》《治安管理处罚法》等法律规定，如果您隐瞒上述情况或者拒绝配合学校开展调查等处置措施的，将承担相应法律责任
本监护人对以上提供的疫情防控排查信息和14天健康监测记录的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。
特此承诺！
学生签名：家长签名：
年月日。
幼儿园幼儿健康状况记录卡
4.记录内容一定要真实、准确，忌瞒报、漏报。
5.开学入园时需提交此记录卡给班级老师，审核通过方能正常入园。
6.对于无记录、不实记录等情况，造成不能正常入园或引发疫情防控问题的，监护人将承担相应责任。
备 注
幼儿监护人签字：
2020年 月 日
记录说明
1.请每天进行体温测量，发热的记录具体体温，不发热的记录“正常”。
2.身体无任何不适症状在“健康状况”栏记录“健康”，身体有不适的在“健康状况”栏记录主要症状，还需在“备注”栏记录就诊情况。
3.如有中、高风险区旅居史，中、高风险区人员接触史，除在“行踪情况”栏对应选项中打“√”，还需在“备注”栏记录行踪、接触人员详细情况。
幼儿园幼儿健康状况记录卡
班级：姓名：
日 期
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
体 温
健康状况
日 期
月Hale Waihona Puke 日月 日月 日月 日
月 日
月 日
月 日
体 温
健康状况
行踪情况
1.幼儿及家庭成员是否有中、高风险区旅居史。
是（ ） 否（ ）
2.幼儿及家庭成员是否有中、高风险区来访人员接触史。
是（ ） 否（ ）
5.开学入园时需提交此记录卡给班级老师，审核通过方能正常入园。
6.对于无记录、不实记录等情况，造成不能正常入园或引发疫情防控问题的，监护人将承担相应责任。
备 注
幼儿监护人签字：
2020年 月 日
记录说明
1.请每天进行体温测量，发热的记录具体体温，不发热的记录“正常”。
2.身体无任何不适症状在“健康状况”栏记录“健康”，身体有不适的在“健康状况”栏记录主要症状，还需在“备注”栏记录就诊情况。
3.如有中、高风险区旅居史，中、高风险区人员接触史，除在“行踪情况”栏对应选项中打“√”，还需在“备注”栏记录行踪、接触人员详细情况。
幼儿园幼儿健康状况记录卡
班级：姓名：
日 期
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
体 温
健康状况
日 期
月Hale Waihona Puke 日月 日月 日月 日
月 日
月 日
月 日
体 温
健康状况
行踪情况
1.幼儿及家庭成员是否有中、高风险区旅居史。
是（ ） 否（ ）
2.幼儿及家庭成员是否有中、高风险区来访人员接触史。
是（ ） 否（ ）
开学前14天幼儿去向及体温检测健康状况登记表
2022年2月17日
泗店镇中心幼儿园2022年2月17日开学前14天幼儿去向及体温检测健康状况登记表
姓名
性别
年龄
所在班
联系电话
现居住详细地址
（具体到几单元门牌号）
是否有中高风险区旅行史和接触史
家中是否有省外或境外、中高风险区返回宁人员？如有，请填报详细信息
是否接触过确诊或疑似病例
开学前第28天至第15天期间
体温是否正常
主要活动地点
为做好开学前准备工作，请如实填写下表信息（开学前14天个人活动记录）
日期
体温情况及是否外出
日期
体温情况及是否外出
2.04
2.05
2.06
2.07
2.08
2.09
2.10
2.11
2.12
2.13
2.14
2.15
2.16ห้องสมุดไป่ตู้
2.17
近期是否有发热、乏力、干咳等症状
近期家中是否有发热、乏力、干咳等症状的人员。如有，请填报详细信息。
按照法律规定，具有疫情重点地区居住旅行史、确诊病例密切接触史等人员，拒不遵守疫情防控要求，故意隐瞒病情、行程、接触史等相关信息，造成病毒传播危险，扰乱疫情防控秩序，严重侵害人民群众生命安全和身体健康，危害公共安全的，将依法追究法律责任。
家长承诺：以上信息全部真实，如有虚假，愿意承担相关法律责任。
承诺人签字：
泗店镇中心幼儿园2022年2月17日开学前14天幼儿去向及体温检测健康状况登记表
姓名
性别
年龄
所在班
联系电话
现居住详细地址
（具体到几单元门牌号）
是否有中高风险区旅行史和接触史
家中是否有省外或境外、中高风险区返回宁人员？如有，请填报详细信息
是否接触过确诊或疑似病例
开学前第28天至第15天期间
体温是否正常
主要活动地点
为做好开学前准备工作，请如实填写下表信息（开学前14天个人活动记录）
日期
体温情况及是否外出
日期
体温情况及是否外出
2.04
2.05
2.06
2.07
2.08
2.09
2.10
2.11
2.12
2.13
2.14
2.15
2.16ห้องสมุดไป่ตู้
2.17
近期是否有发热、乏力、干咳等症状
近期家中是否有发热、乏力、干咳等症状的人员。如有，请填报详细信息。
按照法律规定，具有疫情重点地区居住旅行史、确诊病例密切接触史等人员，拒不遵守疫情防控要求，故意隐瞒病情、行程、接触史等相关信息，造成病毒传播危险，扰乱疫情防控秩序，严重侵害人民群众生命安全和身体健康，危害公共安全的，将依法追究法律责任。
家长承诺：以上信息全部真实，如有虚假，愿意承担相关法律责任。
承诺人签字：
健康状况信息登记表(儿童版)
2.口近距离接触过新冠肺炎病人或疑似病人(日期: )
3.口近距离接触过观察期的新冠病人(日期: )
4.口近距离接触过从外地回来未满14天的人ຫໍສະໝຸດ 日期: )5.口无上述情形
儿童目前健康状况(可多选):
口发热口咳嗽口流涕口咽痛口咳痰口胸痛口肌肉酸痛关节痛口气促口腹泻口乏力口结膜充血口畏寒口无上述异常症状
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承担由此引起的切后果及法律责任。
健康状况信息登记表(儿童版)
姓名:
性别:口男口女
年龄:
班级:
监护人电话:
现居住(暂住)地址：
户籍地址:山西省稷山县清河镇南辛庄村第一居民组
返园前14天是否离并:口是口否
目的地:
是否隔离满14天:口是口否
返园前14天是否有发热:口是口否
最近2周是否有过以下情况:
1.口发热:口是口否，如有发热，请出示医院相关就诊证明。
填报人姓名:身份证号码:
填报人是否是儿童的监护人?口是口否填报日期:
3.口近距离接触过观察期的新冠病人(日期: )
4.口近距离接触过从外地回来未满14天的人ຫໍສະໝຸດ 日期: )5.口无上述情形
儿童目前健康状况(可多选):
口发热口咳嗽口流涕口咽痛口咳痰口胸痛口肌肉酸痛关节痛口气促口腹泻口乏力口结膜充血口畏寒口无上述异常症状
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承担由此引起的切后果及法律责任。
健康状况信息登记表(儿童版)
姓名:
性别:口男口女
年龄:
班级:
监护人电话:
现居住(暂住)地址：
户籍地址:山西省稷山县清河镇南辛庄村第一居民组
返园前14天是否离并:口是口否
目的地:
是否隔离满14天:口是口否
返园前14天是否有发热:口是口否
最近2周是否有过以下情况:
1.口发热:口是口否，如有发热，请出示医院相关就诊证明。
填报人姓名:身份证号码:
填报人是否是儿童的监护人?口是口否填报日期:
海贝尔幼儿园疫情防控教职工健康卡（4）
海贝尔幼儿园疫情防控教职工健康卡（4）海贝尔幼儿园疫情防控教职工、幼儿健康卡
姓名学校班级本人身体健康状况家庭成员身体健康状况假期去过何地是否接触过感染病毒患者或疑似感染病毒患者假期出行情况记录家庭详细地址晨、午体温记录日期：2020.5.11位置：
早：午：日期：2020.5.22位置：
早：午：日期：2020.5.23位置：
早：午：日期：2020.5.24位置：
早：午：日期：2020.5.25位置：
早：午：日期：2020.5.26位置：
早：午：日期：2020.5.27位置：
早：午：日期：2020.5.28位置：
早：午：日期：2020.5.29位置：
早：午：日期：2020.5.30位置：
早：午：日期：2020.5.31位置：
早：午：日期：2020.6.1位置：
早：午：日期：2020.6.2位置：
早：午：日期：2020.6.3位置：
早：午：日期：2020.6.4位置：
早：午：学生家长签名：学校意见：备注：此卡为返校依据，无健康卡一律不得返校；全体学生一定如实填写，否则后果自负。
疫情防控期间幼儿健康登记表
居家每日十问
1、个人健康状况是否良好？
2、个人是否去过中高风险地区？
3、是否接触中高风险地区来人？
4、共同生活的家人健康状况如何？
5、是否参加50人以上的聚集活动？
6、外出聚餐是否用公筷公勺？
7、家人是否购买不建议购买的冷链物品、食品？
8、领取快递包裹前是否先消杀？
9、外出是否做好个人防护措施（戴口罩、勤洗手、一米线等）？
10、暑假是否坚持体育锻炼、是否重视近视防控？
每日健康检测记录
（1、正常栏下填写体温。
2、异常情况需在下表相应日期栏目备注说明）
幼儿每日健康状况记录。
幼儿园新冠疫情健康监测卡
返回 时间
幼儿及家庭成员日常体温监测表
姓名/体温 4/12 4/13 4/14 4/15 4/16 4/17 4/18 4/19 4/20 4/21 4/22 4/23 4/24 4/25 4/26 4/27 4/28 4/29 3/1 3/2
本人承诺以上信息内容真实有效。若因谎报、瞒报造成学校（幼儿园）内新冠疫情的传播、蔓延，本人愿意承担相应的法律责任。
承诺人（签字）：
（本人）
（父）
（母）
驾）
离开 时间
返回 时间
单位名称
性别 年龄
家庭成员接触出行情况摸排表
家庭 关系
身份证号码
电话
健康 状况近Leabharlann 是 否与** 等疫情 严重地 域人员
接触
近期是 否与确 诊或疑 似病例 人员接
触
近期是 否离开 过居住
地
离开缘 由（探 亲、返 乡、出 游、出 差或其
他
出行方 式（火 车、飞 机、自
驾）
离开 时间
姓名 姓名
幼儿园新冠疫情健康监测卡
幼儿接触出行情况摸排表
家庭住址：
幼儿园 名称
性别 年龄 班级
身份证号码
电话
健康 状况
近期是 否与** 等疫情 严重地 域人员
接触
近期是 否与确 诊或疑 似病例 人员接
触
近期是 否离开 过居住
地
离开缘 由（探 亲、返 乡、出 游、出 差或其
他
出行方 式（火 车、飞 机、自
幼儿园幼儿健康状况记录卡
5.开学入园时需提交此记录卡给班级老师，审核通过方能正常入园。
6.对于无记录、不实记录等情况，造成不能正常入园或引发疫情防控问题的，监护人 将承担相应责任。
备注
幼儿监护人签字:
2020年月R
幼儿园幼儿健康状况记录卡
班级：姓名：
日期
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
体温
健康状况
日期
月 日
月 日
月பைடு நூலகம்日
月 日
月 日
月 日
月 日
体温
健康状况
行踪情况
1.幼儿及家庭成员是否有中、高风险区旅居史。
是（）否（）
2.幼儿及家庭成员是否有中、高风险区来访人员接触史。
是（）否（）
记录说明
1.请每天进行体温测量，发热的记录具体体温，不发热的记录'‘正常”。
2.身体无任何不适症状在“健康状况”栏记录“健康”，身体有不适的在“健 康状况”栏记录主要症状，还需在“备注”栏记录就诊情况。
3.如有中、高风险区旅居史，中、高风险区人员接触史，除在“行踪情况”栏 对应选项中打“J”，还需在“备注”栏记录行踪、接触人员详细情况。
4.记录内容一定要真实、准确，忌瞒报、漏报。
6.对于无记录、不实记录等情况，造成不能正常入园或引发疫情防控问题的，监护人 将承担相应责任。
备注
幼儿监护人签字:
2020年月R
幼儿园幼儿健康状况记录卡
班级：姓名：
日期
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
体温
健康状况
日期
月 日
月 日
月பைடு நூலகம்日
月 日
月 日
月 日
月 日
体温
健康状况
行踪情况
1.幼儿及家庭成员是否有中、高风险区旅居史。
是（）否（）
2.幼儿及家庭成员是否有中、高风险区来访人员接触史。
是（）否（）
记录说明
1.请每天进行体温测量，发热的记录具体体温，不发热的记录'‘正常”。
2.身体无任何不适症状在“健康状况”栏记录“健康”，身体有不适的在“健 康状况”栏记录主要症状，还需在“备注”栏记录就诊情况。
3.如有中、高风险区旅居史，中、高风险区人员接触史，除在“行踪情况”栏 对应选项中打“J”，还需在“备注”栏记录行踪、接触人员详细情况。
4.记录内容一定要真实、准确，忌瞒报、漏报。
幼儿健康申报卡
附件1：
幼儿园幼儿健康申报卡（正面）
幼儿园名称
姓名
性别
身份证号码
出生日期
联系电话
现住址
所在管居委会
家人及同住人员健康状况Fra bibliotek姓名性别
与本人关系
发热、干咳等
诊治情况
是（）
否（）
是（）
否（）
是（）
否（ ）
是（）
否（）
是（）
否（）
流行病学史调查
（返回新区前7天）
是否有过到疫情中、高风险地区的旅行史或居住史？
是（）
否（）
是否接触过新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）？
是（）
否（）
是否接触过来自疫情中、高风险地区的发热或有呼吸道症状的患者？
是（）
否（）
接触境外人员情况统计
近一个月内是否接触过境外人员
是（）
否（）
接触过请填写：
境外来津人员姓名（ ），来津时间（ ），航班号（ ）
目前所在地址：
如放假期间离开天津市
请写出活动轨迹
日期
出发地
目的地
中转地
交通工具（车次、班次等）
申报人承诺以上所填内容真实，如有不实，愿负一切法律责任。
（幼儿）签名： 学生家长签名： 班级： 年月日
幼儿园幼儿健康申报卡（背面）
日期
体温测量记录
咳嗽
其他不适（请说明）
家人健康状况是否出现异常
上午
下午
有
无
每人一档，学校存档备查
幼儿园幼儿健康申报卡（正面）
幼儿园名称
姓名
性别
身份证号码
出生日期
联系电话
现住址
所在管居委会
家人及同住人员健康状况Fra bibliotek姓名性别
与本人关系
发热、干咳等
诊治情况
是（）
否（）
是（）
否（）
是（）
否（ ）
是（）
否（）
是（）
否（）
流行病学史调查
（返回新区前7天）
是否有过到疫情中、高风险地区的旅行史或居住史？
是（）
否（）
是否接触过新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）？
是（）
否（）
是否接触过来自疫情中、高风险地区的发热或有呼吸道症状的患者？
是（）
否（）
接触境外人员情况统计
近一个月内是否接触过境外人员
是（）
否（）
接触过请填写：
境外来津人员姓名（ ），来津时间（ ），航班号（ ）
目前所在地址：
如放假期间离开天津市
请写出活动轨迹
日期
出发地
目的地
中转地
交通工具（车次、班次等）
申报人承诺以上所填内容真实，如有不实，愿负一切法律责任。
（幼儿）签名： 学生家长签名： 班级： 年月日
幼儿园幼儿健康申报卡（背面）
日期
体温测量记录
咳嗽
其他不适（请说明）
家人健康状况是否出现异常
上午
下午
有
无
每人一档，学校存档备查