学生个人健康登记卡

姓名
与本人关系
何时由何地来陕
健康状况
联系电话
家长确认签字
年 月 日
联系电话
村委会
(盖章) 年 月 日
意见
班主任签字
年级主任签字
年 月 日
注：学生一人一卡，要求之日起如实、及时记录身体状况。报到时由班主任、年级主任审核（体温无异常、14日内无重疫区人员接触史、签字盖章完备）签字后，方可入校。
学生健康状家庭住址
寒假期间何时去过何地
开学前14天身体状况（体温、症状等情况）自查登记。毕业班自3月22日起至4月4日，其他年级可推后4-7天填写
日期
健康状况
温度℃
日期
健康状况
温度℃
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
本人或家属有无接触湖北、南阳、温州等疫情重点地区人员情况（没有不填）

自驾
其他
返程是否经过湖北省：
是，具体地点为:
否
同行人姓名及联系方式：
体温：
本人抵达江西省前14天：
居住/途径湖北省武汉市（日期： ），或赴湖北省武汉市旅游（日期： ）
居住/途径湖北省（除武汉市）（日期： ），或赴湖北省（除武汉市）旅游（日期： ）
近距离接触过来自湖北省（尤其武汉市）的发热伴有呼吸道症状患者（日期： ）
学生（幼儿）健康状况信息登记卡
姓名：
性别：男 女
年龄：
学校名称：
年级：
班级/院系：
国籍：
身份证号/护照号：
在赣居住（暂住）地址：
户籍地址：
电话（己）：
监护人/紧急联系人电话：
寒假期间是否离赣：是 否
（若选“否”跳转至体温）
目的地：
返程日期：年 月 日
交通方式：
飞机（班次 ）
火车（车次 ）
汽车（发车时间 ）
近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者（日期： ）
居住/途径外地（除湖北省）(日期： )，或赴外地（除湖北省）旅游（日期： ）
其他特别情况（日期： ）
无上述情形
本人目前健康状况：
发热 咳嗽 流涕 咽痛 咳痰 胸痛 肌肉酸痛/关节痛 气促
腹泻 无上述异常症状

（单位：厘米）
坐位体前屈
（单位：厘米）
1分钟跳绳
（单位：次）
1分钟跳绳
（单位：次）
标准分
标准分
加分指标
成绩
附加分
加分指标
成绩
附加分
1分钟跳绳
（单位：次）
1分钟跳绳
（单位：次）
学年总分
学年总分
等级评定
等级评定
体育教师签字
体育教师签字
班主任签字
班主任签字
家长签字
家长签字
学校签章：
年
月
日
附表2
《国家学生体质健康标准》登记卡（小学3～4年级样表）
1分钟跳绳
（单位：次）
1分钟仰卧起坐
（单位：次）
1分钟仰卧起坐
（单位：次）
标准分
标准分
加分指标
成绩
附加分
加分指标
成绩
附加分
1分钟跳绳
（单位：次）
1分钟跳绳
（单位：次）
学年总分
学年总分
等级评定
等级评定
体育教师签字
体育教师签字
班主任签字
班主任签字
家长签字
家长签字
学校签章：
年
月
日
附表3
《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级样表）
学校
姓名
性别
学号
班级
民族
出生日期
单项指标
三年级
单项指标
四年级
成绩
得分
等级
成绩
得分
等级
体重指数（BMI）
（单位：千克/米2）
体重指数（BMI）
（单位：千克/米2）
肺活量
（单位：毫升）

附表5
《国家学生体质健康标准》登记卡（高中样表）
学校 姓 班 名 级 性 别 民 族 学 号 出生日期
单项指标
体重指秒） 坐位体前屈（厘米） 立定跳远（厘米） 引体向上（男）/ 1分钟仰卧起坐（女）（次） 1000米跑（男）/ 800米跑（女）（分·秒）
成绩
高一 得分
等级
成绩
高二 得分
等级
成绩
高三 得分
等级
毕业成绩 得分 等级
标准分 加分指标
引体向上（男）/ 1分钟仰卧起坐（女）（次） 1000米跑（男）/ 800米跑（女）（分·秒）
成绩
附加分
成绩
附加分
成绩
附加分
学年总分 等级评定
体育教师签字 班主任签字 家长签字
注：中等职业学校参照本样表执行。 学校签章： 年 月 日

39
1000米跑（男）/ 800米跑(女)（分·秒）
标准分 加分指标
引体向上（男）/ 1分钟仰卧起坐(女)（次）
3′49″ 成绩
1000米跑（男）/ 800米跑(女)（分·秒）
学年总分 等级评定 体育教师签字 班主任签字 家长签字
《国家学生体质健康标准》登记卡
学校
性别
女
学号
初一 得分
民族 等级
成绩
汉
初二 得分
等级
出生日期 成绩
初三 得分
100
正常
79
及格
80
良好
77
及格
81
良好
79
及格
90
优秀
XX中学
10002
2002-04-03
等级
毕业成绩
得分
等级
附加分
成绩
附加分
成绩
附加分
84 良好
李 张
学校签章：
年
月
附表4
姓名
罗
班级
701
单项指标 体重指数（BMI）（千克/米2）
成绩 19.1
肺活量（毫升） 50米跑（秒） 坐位体前屈(厘米） 立定跳远（厘米）
《国家学生体质健康标准》登记卡
学校

性别
男
学号
初一 得分
民族 等级
成绩
汉
初二 得分
等级
出生日期 成绩
初三 得分
100
正常
100
优秀
100
优秀
83
良好
100
优秀
100
优秀
95
优秀
XX中学
10003

学校
姓名
性别
学号
班级
民族
出生日期
单项指标
五年级六年级毕业来自绩成绩得分等级
成绩
得分
等级
得分
等级
体重指数（BMI）
（单位：千克/米2）
肺活量
（单位：毫升）
50米跑
（单位：秒）
坐位体前屈
（单位：厘米）
1分钟跳绳
（单位：次）
1分钟仰卧起坐
（单位：次）
50米×8往返跑
（单位：分·秒）
标准分
加分指标
成绩
附加分
成绩
1分钟跳绳
（单位：次）
1分钟仰卧起坐
（单位：次）
1分钟仰卧起坐
（单位：次）
标准分
标准分
加分指标
成绩
附加分
加分指标
成绩
附加分
1分钟跳绳
（单位：次）
1分钟跳绳
（单位：次）
学年总分
学年总分
等级评定
等级评定
体育教师签字
体育教师签字
班主任签字
班主任签字
家长签字
家长签字
学校签章：
年
月
日
附表3
《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级样表）
（单位：厘米）
坐位体前屈
（单位：厘米）
1分钟跳绳
（单位：次）
1分钟跳绳
（单位：次）
标准分
标准分
加分指标
成绩
附加分
加分指标
成绩
附加分
1分钟跳绳
（单位：次）
1分钟跳绳
（单位：次）
学年总分
学年总分
等级评定
等级评定
体育教师签字

坐位体前屈
（单位：厘米）
坐位体前屈
（单位：厘米）
1分钟跳绳
（单位：次）
1分钟跳绳
（单位：次）
标准分
标准分
加分指标
成绩
附加分
加分指标
成绩
附加分
1分钟跳绳
（单位：次）
1分钟跳绳
（单位：次）
学年总分
学年总分
等级评定
等级评定
体育教师签字
体育教师签字
班主任签字
班主任签字
家长签字
家长签字
学校签章：
年
月
日
《国家学生体质健康标准》登记卡（小学3～4年级样表）学校Βιβλιοθήκη 姓 名性别学号
班 级
民族
出生日期
单项指标
五年级
六年级
毕业成绩
成绩
得分
等级
成绩
得分
等级
得分
等级
体重指数（BMI）
（单位：千克/米2）
肺活量
（单位：毫升）
50米跑
（单位：秒）
坐位体前屈
（单位：厘米）
1分钟跳绳
（单位：次）
1分钟仰卧起坐
（单位：次）
50米×8往返跑
（单位：分·秒）
标准分
加分指标
成绩
附加分
（单位：次）
1分钟跳绳
（单位：次）
1分钟仰卧起坐
（单位：次）
1分钟仰卧起坐
（单位：次）
标准分
标准分
加分指标
成绩
附加分
加分指标
成绩
附加分
1分钟跳绳
（单位：次）
1分钟跳绳
（单位：次）
学年总分
学年总分

3.到校方式指步行和乘座公共汽车、出租车、网约车和私家车，私家车含家庭购买的小汽车、摩托车、电动车等。 4.学生在校期间家庭成员出行情况如出行多人且出行地点、出行日期、返程日期一致可填写一行，如不一致需分行填写。
潢川三小 年级 班在校学生健康登记卡
姓名: 日期
监护人：
联系电话：
家庭住址:
学生健康状 况
家庭成员健康状况
学生在校期间其他家庭成 员出行情况
体 温
有无其 他症状
体温
有无其他症 状
出行 人数
出行 地点
出行 日期
返程 日期
到校 方式
检查ห้องสมุดไป่ตู้ 师签名
班主任 签名
因事
症状
缺勤情况
因病
医生诊断 结果
病因 追查
复学证明
月 日上午
月 日下午
月 日上午
月 日下午
月 日上午
月 日下午
月 日上午
月 日下午
月 日上午
月 日下午
月 日上午
月 日下午
月 日上午
月 日下午
月 日上午
月 日下午
月 日上午
月 日下午
月 日上午
月 日下午
注：1.学生健康状况中体温需填写实测体温，有无其他症状直接填写无或除体温以外的其他症状。 2.家庭成员健康状况中的体温如正常填正常即可，如发烧填写实测体温，填写方式如：父亲37.3度，其他人正常；有无其他症状比照填写。

2020.8.28
2020.8.30
2020.8.31
填表说明
1.假期学生如未离青填无。如有外出请如实填写。2.应核酸检测项目四类情况如无请填无。若有请告知班主任并填写情况类型，在备注说明情况。3.同住家庭成员情况：请如实填写。4.所在位置：测体温时所在地。
所在位置
应核酸检测情形（有无）
备注（有应核酸检测情况的请说明）
2020.8.14
2020.8.15
2020.8.16
2020.8.17
2020.8.18
2020.8.19
2020.8.20
2020.8.21
2020.8.22
2020.8.23
2020.8.24
2020.8.25
2020.8.26
2020.8.27
城阳区第实验小学学生健康信息登记卡学生姓名性别班级班主任家长姓名联系电话家庭住址假期离青外出目的地离青日期回青日期假期离青外出目的地离青日期回青日期假期离青外出目的地离青日期回青日期应核酸检测项目1
城阳区第 实验小学学生健康信息登记卡
学生姓名
性别
班级
班主任
家长姓名
联系电话
家庭住址
假期离青外出目的地
离青日期
回青日期
假期离青外出目的地
离青日期
回青日期
假期离青外出目的地
离青日期
回青日期
应核酸检测项目
1.有发热、咳嗽等可疑症状的。
2.本人或家庭成员为密切接触者
3.14天内本人及家庭成员有疫情中高风险等地区（境外)旅居史。接触史
4.21天内所居住的社区发生疫情的
健康信身体状况
同住家庭成员健康及其他情况