健康登记卡(1) - 副本

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14
月 日
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15
月 日
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16
月 日
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17
月 日
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18
月 日
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19
月 日
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20
月 日
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特别声明：上述填报内容完全真实有效，若有虚假，自愿接受处罚并承担一切责任。
学生本人签字： 家长签字：
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5
月 日
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6
月 日
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7
月 日是□否□是□否□是□否□
8
月 日
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9
月 日
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10
月 日
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11
月 日
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12
月 日
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13
月 日
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四川艺术职业学院防疫期间学生健康登记卡
姓名
现居住地地址
籍贯
系部、专业
班级
联系电话
主要内容
备注
假期外出
情况
人员接触
情况
本人及同住家庭成员假期是否接触过湖北人员（如有，在备注中注明时间、地点）
是□
否□
本人及同住家庭成员假期是否接触过确诊病例或疑似病例（如有，在备注中注明时间、地点）
是□
否□
同住家庭成员身体状况
开学前14天体温是否≥37.3℃
是□
否□
开学前14天是否有咳嗽、乏力、呼吸急促等症状
是□
否□
学生本人身体状况
序号
日期
是否发热
(体温≥37.3℃即为发热)
是否干咳、乏力、呼吸急促
是否有其它不适症状
1
月 日
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2
月 日
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3
月 日
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4
月 日
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