利尿剂抵抗ppt课件

清除率 公式
Kd=(QdoutCdout –QdinCdin)/ Cbin
对于透析液中 Kd=QdoutCdout / Cbin 没有的物质
在 CBP 中
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Kd=Qd
back
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对流
• 在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压 力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧 移动，液体中的溶质也随之通过半透膜， 这种方法即为对流
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实用CVVH置换液配方
生理盐水
2000ml
5％葡萄糖 500ml
5％碳酸氢钠 125ml
25%硫酸镁 1ml
10％葡萄糖酸钙10ml
15％氯化钾 5ml
•碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以免与钙、镁形成沉淀
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置换液离子浓度mEp/L
Na Cl HCO3 K Ca Mg SO4
•C前＝300*[300/(300+300)]=150
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5、抗凝
• 常规应用肝素抗凝法 • 首剂量1000～3000U，经动脉管路，此
后，5～15U/Kg/hr • 4个小时检测一次APTT时间，使延长并
达到正常值的两倍
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其他抗凝方法
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CVVH 连续性静脉静脉血液滤过
血液滤过：指血液通过滤过器时，大部分 体内水分、电解质、中小分子物质通过 膜被除去，然后补充相似体积的液体和 血浆等有用成分（称置换液），从而达 到排出体内废物和过多水分的目的。
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CVVH 模式图

尿路感染多发生于老年人、儿童、孕妇和身体虚弱者，与免疫力低下有关。
尿路感染的传播途径主要是通过上行性感染，即细菌从尿道口逆行至膀胱、输尿管、 肾脏等部位。
尿路感染的流行病学特点还与地域、社会经济状况、卫生习惯等因素有关。
尿路感染的病 因和发病机制
病因
细菌感染：最常见的原因是细菌感染，如大肠杆菌、变形杆菌等 尿路梗阻：尿路结石、前列腺增生等疾病导致尿路梗阻，使细菌容易繁殖 免疫力低下：糖尿病患者、长期使用免疫抑制剂等人群容易发生尿路感染 其他因素：性传播疾病、泌尿系畸形等也可引起尿路感染
健康饮食：保持饮食清淡，多摄入富含维生素和纤维素的蔬菜和水果， 减少油腻、辛辣、刺激性食物的摄入。
适量运动：根据自身情况选择合适的运动方式，如散步、太极拳等，增 强身体免疫力。
心理调适：保持乐观的心态，积极面对疾病，避免情绪波动对病情的影 响。
尿路感染的案例 分析和经验分享
典型案例分析
患者情况：一位 65岁的女性，因 尿频、尿急、尿痛 等症状就诊
抗生素治疗：针对尿路感染的常见治疗方法，可以有效杀死引起感染的细菌。 抗炎药治疗：用于缓解尿路感染引起的炎症反应，减轻疼痛和不适感。 碱化尿液治疗：通过增加尿液的PH值，降低细菌在尿道内的粘附性，从而减少感染的发生。 其他药物治疗：如利尿剂、抗痉挛药等，可辅助治疗尿路感染，缓解相关症状。
非药物治疗
饮食调整：保持充足的水分摄入，避免过度摄入咖啡因、酒精等刺激性物质，增加水果、蔬菜 等富含维生素的食物。
生活方式改变：保持规律的作息时间，避免长时间久坐，适量运动以增强免疫力。
心理支持：尿路感染往往会给患者带来一定的心理压力，因此心理支持也是非药物治疗的重要 方面。
物理疗法：如温热疗法、按摩等，可以缓解尿路感染的症状。

3. BNP、NT-proBNP
心室负荷重、室壁张力增加时，二者分泌增加。
临床意义
心脏负荷过重的血浆标志物。
发现早期心衰；排除心衰。
判断治疗效果及判断预后。 BNP水平越高，病情越重，预后越差。
对心衰的评估价值类似于感染时的“WBC” 。
(the level of BNP has been proposed as a “surrogate” of congestion)
有持续液体潴留 (心衰恶化:终末器官 灌注不足)-----应继续利尿
收缩压 >100 85－100
<85 <85
慢性心衰急性加重期
肺淤血 静脉用药 + 呋塞米 血管扩张剂 + 血管扩张剂 正性肌力药
- 快速扩容 + 血流动力学监测下补充血容
量，正性肌力药或去甲肾
对利尿剂的反应
取决于药物浓度和进入尿液的时间
BNP诊断价值
-----diastolic VS systolic dysfunction
-----Am Coll Cardiol. 2003;410(11):2010–2017
BNP鉴别诊断----肺部疾病
一个呼吸困难的病人， 血浆BNP正常，则基本能排除心衰（特异性95%）。
BNP鉴别诊断----肺水肿
结果：BNP与右室舒张、收缩末期容积成正相关
结论：右室容量负荷过重是血浆BNP升高的独立危险因素
15;104(1):39-45.
------- Int J Cardiol. 2005 Sep
心衰患者BNP水平与NYHA心功能分级密切相关
-------N Engl J Med. 2002:347(3);161–167

UF
2019/3/10
PPT课件
11 11
CVVH Continuous veno-venous hemofiltration
heater
PV
Advantage
BLD SAD
no arteriigh-flux
V heparin V
PA
good elimination of small and large molecules
BLD
exact filtration
D UF
D
2019/3/10
PPT课件
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治疗的细节：滤器?置换液?流量？
Filter SCUF CVVH CVVHD CVVHDF HF HD HDF HP PEX PAP

基础理论
PPT课件
5
ICU 中的CRRT指征
• 急性肾衰，尤其是伴有血流动力学不稳定，高代谢，多脏器衰竭 等的病例 • 利尿剂抵抗的液体滁留 • 需要全静脉营养但伴有少尿 • 钾代谢异常 • 钠代谢异常 • 去除毒素及炎症介质 (endotoxin, pg, leukotrins etc.)
PPT课件
PV
Advantage
heater SAD
no arterial access blood flow sufficient good elimination of small molecules
low-flux
V
heparin V
PA
BLD
exact filtration
D UF
D
2019/3/10
PPT课件
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CVVHDF Continuous veno-venous hemodiafiltration

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四、利尿剂
降压作用明确，是难治性高血压的基础药物之一，尤其对老年高血压、心力衰竭患者有益，慎用于有糖脂代谢异常者，大剂量利尿剂对血钾、尿酸及糖代谢可能有一定影响，要注意检查血钾、血糖及尿酸。常用药有双氢氯噻嗪 、呋噻米 、螺内酯 。
*
五、β受体阻滞剂
降压作用明确，小剂量适用于伴心梗后、冠心病心绞痛或者心率偏快的1-2级高血压。对心血管高危患者的猝死有预防作用。对哮喘、慢性阻塞性肺气肿、严重窦性心动过缓及房室传导阻滞患者禁用，慎用于糖耐量异常者或运动员。β受体阻滞剂能改善提高心梗后生存率，减压缓和,1～2周内起作用。副作用：支气管痉挛、心动过缓、体位性低血压、心力衰竭加重、抑郁、引起血脂升高、低血糖、末梢循环障碍、乏力及气管痉挛、抑制心肌收缩力和引起传导阻滞。 HR<55考虑停药，长期适用注意对糖脂代谢的影响。常用药有： 美托洛尔 、比索洛尔 。
*
硝苯地平有短效与长效之分，短效硝苯地平片口服后瞬时全部被吸收，大约在十分钟就起作用，但也很快就消退了约3到4小时。 长效硝苯地平，包括缓释与控释2种剂型。缓释片，作用特点在每一个药物分子外面用上不同的生物外膜，延缓它吸收，药物在体内缓慢释放，开始时释放速度较快，降压效果较好；随着时间推移，释放速度逐渐减慢，降压效果也逐渐减弱。硝苯地平控释片则不同，其作用特点是，在24小时内药物释放以等速定时定量释放，血药浓度维持较稳定，血压控制较平稳 。
*
六、α受体阻滞剂
降压作用起效较迅速强力，但是随着时间延长降压效力就逐渐减弱了。除长效制剂外持续时间一般较短。优点：改善胰岛素抵抗。适用于高血压伴前列腺增生患者，但体位性低血压者禁用，心力衰竭者慎用，不良反应：1、体位性低血压：为这类药物的主要不良反应，在首次给药时、老年患者更易发生。为避免首剂低血压的发生，建议首次给药放在睡觉前，并且首剂减半。在给药过程中，应嘱患者在体位变化时动作应慢。2、心动过速； 3、水钠潴留； 4、一般反应：包括头晕、头痛、乏力、口干、恶心、便秘、皮疹等，常用药有：哌唑嗪、乌拉地尔 。

⌮ 襻利尿剂联用血管加压素V2受体拮抗剂
⌮ 改善肾血流：小剂量多巴胺（血压偏低）；小剂量硝普钠或硝酸甘油（血压正常者）；重组人利钠肽。
⌯ 血液超滤、血液透析或腹膜透析
⌯
其他治疗：大量腹水时可行腹腔穿刺引流，降低腹腔内压，改善肾小球滤过率 心衰的容量管理
其他辅助利尿的药物治疗
1.小到中等剂量多巴胺
➢适用于血压偏低者；2-5ug/kg.min。 ➢部分研究显示多巴胺与利尿剂联用可以明显增加尿量、改善肾功能。 ➢未在大型RCT研究中证实。 ➢心衰越重需应用更大剂量才可增加肾脏血流、降低肾血管阻力。
淤血症状的改善是心衰容的容量量管理控制达标的直接反映Βιβλιοθήκη 通过检查和化验判断容量状态
胸片
肺上叶血管扩张、肺淤血（敏感性60%，特异性68%） 肺泡间质水肿（敏感性60%，特异性73%） 胸腔积液（敏感性43%，特异性79%）、克氏线提示：容量超负荷。
血液浓缩指标
红细胞比容、血红蛋白浓度、白蛋白水平、总蛋白水平、血 钠等进行性升高，提示容量超负荷已纠正，甚或出现了 容量不足。
可与襻利尿剂合用，有协同利尿效果。
心衰的容量管理
利尿剂抵抗
1.什么是利尿剂抵抗？
定义：存在心原性水肿的情况下，大剂量利尿剂的利尿作用减 弱或消失的临床症状；或尽管利尿剂剂量递增，仍无法充分控 制液体潴留和淤血症状。
2.利尿剂抵抗的诊断标准：
1.使用大剂量利尿剂（静脉应用呋塞米≥ 80mg/d）仍持续 存在淤血。
容量负荷重：尿量 3000-5000ml/d， 每天出入量负平衡约500ml。体质量下降0.5kg／ d。 严重肺水肿者，负平衡1000-2000ml/d。甚至可达3000-5000ml/d。 3-5d后，如肺淤血、水肿消退，可减少负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。

作用强度最弱，要达到利尿作用需要使用高剂量醛固酮受体拮抗剂，如50-100mg螺内酯。 血尿素氮／血肌酐比值＞20：1
根据检查作和化用验判强断容度量状中态 等，适用于有轻度液体储留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者，
剂量与效应呈线性关系，剂量越大，利尿作用越强。
或长期使用襻利尿剂剂发生利尿剂抵抗者。 浆膜腔积液、胸腔积液、腹腔积液新报积液也是液体潴留形式等 。
➢ 慢性D期心衰患者可将液 体摄入量控制在1.5~2L/d；
➢ 也可根据体质量设定液 体摄入量： 体质量< 85kg患者每日摄 入液体量为30ml/kg。 体质量> 85kg患者每日摄 入液体量为35ml/kg。
➢ 急性心衰患者，尤其是肺 淤血、体循环淤血明显者， 无明显低血容量因素(大 出血、严重脱水、大汗淋 漓等)时：
因此，控制液体潴留，减轻容量超负荷，是 缓解心衰症状、降低再住院率、提高生活质 量的重要措施，是治疗充血性心衰的基石之 一。
容量管理流程
01、评估容量状态 03、选择容量管理措施
02、确定容量管理目标 04、利尿剂抵抗的处理
01 评估容量状态流程
容量状态评估是容量管理的基础。
第一步
第二步
第三步
根据症状、体 征初步判断容 量状态
教育患者自我管理利尿剂和液体摄入，进行体质量、尿量监测。 控制害时(肌配清除率<30 ml/min时)噻嗪类利尿剂失效。 随机对照研究（FUSIONII、ASCENDHF、ROSE－AHF）未显示重组人脑钠肽改善心衰症状、增加尿量、降低死亡率或再住院率等临床获益，但常规利尿剂效果不佳者，仍建议尝试使
增加或无心衰症状和体征加
Ø 治疗目标：①容量负荷重，每日尿量目标重可为准为。3000~5000ml，直 至达到最佳容量状态

评估病人
一.病因和发病机制
溶血性链球菌感染 机体发生免疫反应 急性肾小球肾炎
二.临床表现
1．尿液改变：尿量减少，血尿常为首发症状， 绝大多数病人有蛋白尿，往往不是大量蛋白尿。 2．水肿：常为首发症状，多表现为晨起眼睑水 肿，面部肿胀。
3．高血压：70%～90%的病人有不同程度的高 血
压，多为轻、中度高血压。 4．肾功能异常：常为一过性轻度氮质血症。 5．并发症：少见。
2．多尿 多尿指24h尿量超过2500ml 多尿分为肾性和非肾性两类 肾性多尿见于各种原因所致的肾小管功能不
全，非肾性多尿见于糖尿病、尿崩症等。
3．夜尿增多 夜尿增多是指夜间尿量超过白天尿量或夜
间尿量多于750ml。持续夜尿增多，且尿比 重低于1.018，提示肾小管浓缩功能减退。
（四）蛋白尿
24h尿蛋白含量持续超150mg，蛋白质定 性 阳性反应，称蛋白尿。 1．肾小过球性蛋白尿 2．肾小管性蛋白尿 3．混合性蛋白尿 4．溢出性蛋白尿 5．组织性蛋白尿 6．生理性蛋白尿
制定计划
四、治疗要点
1.饮食调整 见护理措施
2.降压治疗 控制高血压是延缓进展至慢性肾衰竭的重
要措施。低盐饮食、降压、利尿。 3.血小板解聚药 4.避免加重肾损害的因素
实施护理
五、护理诊断及措施
（一）护理诊断
1．体液过多 与肾小球滤过下降导致水钠潴留 有关。
2．营养失调：低于机体需要量 与摄入量减少、 肠道吸收障碍有关。
3．有感染的危险 与大量蛋白丢失，抵抗力下 降有关。
（二）护理措施
1.休息与活动：轻度活动，避免劳累。 2.饮食护理：肾功能减退：予低蛋白、低磷饮食；
明显水肿、高血压：应限盐的摄入（2～ 3g/d）、控制液体入量（前一日尿量 +500ml）。予高维生素、高热量饮食。戒烟 酒。

哪些心衰患者需要使用利尿剂或者出超？ • 有容量超负荷的需要出超； • 无容量超负荷的部分病人也需要利尿剂维持治疗，不需要出超。
利尿剂
哪些心衰患者需要使用利尿剂？ • 急性心衰绝大部分要使用利尿剂（无论有无充血表现）； • 慢性心衰EF小于30%：需要维持利尿剂治疗，调整强度 EF 30-40%：呋塞米20mg qod EF大于40%：一般稳定后不需要维持 • 合并肾功能不全：一般需要利尿剂维持治疗，调整强度
托伐布坦7.5mg qd 间中联合使用多巴胺2-3μg/kg/min 纠正酸中毒（碳酸氢钠） 低蛋白血症（白蛋白？）
利尿剂抵抗？
患者男74岁，肺癌，有前列腺增生病史，血压94/72mmHg，HR 102bpm，肌酐 102μmol/L，少尿；速尿80mg/d，插尿管，24小时总尿量1000ml。
病例
心衰，浮肿 既往口服呋塞米20mg bid；改静脉呋塞米20mg bid 肌酐212μmol/L，托拉塞米20mg iv bid 血钠132mmol/L,托伐布坦7.5mg qd，可联合呋塞米或托拉塞米 利尿剂抵抗：呋塞米-托拉塞米-托伐布坦-透析
利尿合剂 联合HCT
病例1：EF 26%，无明显气促，浮肿；呋塞米 20mg qd-qod 病例2：EF 46%，缺血性心肌病，间中气促，肌酐202μmol/L；托拉塞米10mg bid
利尿剂使用流程
是否有容量超负荷？ 未用过利尿剂：20-40mg速尿；用过利尿剂，1-2倍口服剂量（口服速尿20mg qd转换为 静脉20mg qd；20mg bid）；安体舒通20mg qd-bid
➢ 分析原因：“干”；肾功能不全；低钠血症；低蛋白血症，尿蛋白 ➢ 调整利尿方案：换药（托拉塞米），加药HCT，托伐布坦，SGLT2-Ⅰ 透析超滤

利尿剂抵抗的处理：加用泼尼松
Can J Cardiol 2007;23(11):865-868.
利尿剂抵抗的处理
如果利尿效果不好时，可以考虑：
寻找合并症，特别是肾功能不全 合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯（Ⅱa） 使用其它袢利尿剂或新型利尿剂 持续静脉使用袢利尿剂（Ⅱa） 提高血浆渗透压：白蛋白，甘露醇，高张盐水
脑利钠肽药理作用四：天然抗心脏重塑
正常小鼠
Nppb
BNP基因缺失小鼠
Nppb
正常小鼠
A受体基因缺失小鼠
Npr+/+
Npr1-/-
Nppb
Nppb
Npr+/+ Npr1-/-
Npr1-/Npr1-/-
敲掉小鼠染色体上的BNP基因，与正常小 鼠比较，观察心脏的纤维化增生情况。
2016
年
ESC
心力 衰竭 指南
Euro Heart J 2016,
37(27):21 29–2200
2014中国慢性心力衰竭指南： HF-REF的药物治疗——利尿剂
适应证
有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患 者均应给予利尿剂（I类，C级）
应用方法 从小剂量开始，体重每日减轻0.5 1.0kg为宜， 病情控制后以最小有效剂量长期维持 每日体重的变化是最可靠的监测指标
如果利尿效果不好时，可以考虑：
寻找合并症，特别是肾功能不全 合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯（Ⅱa） 使用其它袢利尿剂或新型利尿剂 持续静脉使用袢利尿剂（Ⅱa） 提高血浆渗透压：白蛋白，甘露醇，高张盐水
联合静脉点滴小剂量多巴胺（Ⅱb） 加用泼尼松（1mg/kg/天） 使用重组人脑利钠肽rhBNP （新活素） 血液滤过（Ⅱb）