心力衰竭患者利尿剂抵抗与治疗策略 (修改)

一例慢性心力衰竭患者利尿剂抵抗的分析利尿剂是急、慢性心力衰竭标准治疗方案中必不可少的药物，特别是对于有体液潴留的心力衰竭患者，利尿剂是唯一能充分控制和有效消除体液潴留的药物，恰当使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键和基础[1]。

但有部分患者在服用利尿剂后利尿剂效应减弱甚至消失，称为利尿剂抵抗，因此如何避免甚至纠正利尿剂抵抗成为该类患者治疗持续的关键，本文通过对一例慢性心衰患者利尿剂抵抗的分析，为此类患者的合理用药提供参考。

1病史摘要患者，男性，72岁，体重：60kg，以“反复气促1年半，加重1天”为主诉于入院。

入院前1年半无明显诱因出现气促，伴夜间频繁咳嗽、背痛，收住我科治疗，诊断“慢性心力衰竭急性发作右侧胸腔积液心功能iv级”，予相关药物治疗，症状好转后出院。

入院前1天无明显诱因再发气促，不能平躺，双下肢水肿明显。

既往：“持续性心房颤动”病史20余年、“慢性心衰”病史14余年，近数年服用“倍他乐克、布美他尼片、氯化钾缓释片”。

入院查体：T:36.5℃;P:41次／分;R:20次／分;BP:88／58mmHg。

生化示：总胆红素110.52umol/l，肌酐108ummol/l，尿酸568umol/l，钾4.8mmol/l。

BNP3134ng/l。

肌钙蛋白I 0.24mg/l。

入院诊断：1.慢性心力衰竭急性发作心功iv级 2.持续性心房颤动 3.黄疸 4.脑萎缩 5.腔隙性脑梗死。

2利尿剂使用情况患者入院给予呋塞米片20mg,bid,患者日出量：800ml，入量：1500ml。

第2日持续正平衡。

第3日将呋塞米片剂量改为40mg,tid.患者出入量显示在-400ml~-600ml之间。

但入院第6日出入量再次显示正平衡，遂将呋塞米片改为布美他尼片2mg，tid,但患者出入量负平衡仍欠佳。

入院第9日，复查患者BNP:2430 ng/l，钾:3.2mmol/l。

治疗上将利尿剂改为布美他尼注射液1mg,bid静推，同时加用螺内酯片20mg,qd口服，氯化钾缓释片1g,bid口服。

充血性心力衰竭利尿剂抵抗的机制及处理对策利尿剂是充血性心力衰竭（心衰）患者最常用的药物，虽然还没有证据表明能改善心衰预后，但它能够改善充血症状。

然而，利尿剂抵抗现象在慢性严重心衰和长期应用利尿剂的患者中较常见。

充血性心衰患者利尿剂抵抗是指在使用足量利尿剂的情况下，心衰患者体内水钠潴留的状态未得到改善而达到了钠、水摄入和排泄的平衡。

一、心衰患者利尿剂抵抗的发生机制1.利尿剂的药效学和药代动力学发生改变：襻利尿剂由肾近端小管通过有机离子转运体主动分泌到小管液中，阻断肾小管髓襻升支粗段上皮细胞Na+-K+-Cl-转运体，从而减少Na+和水的重吸收。

襻利尿剂在小管液中发挥利尿作用存在一个阈值，任何使小管液中利尿剂浓度降低的因素都会影响其利尿作用：（1）胃肠道淤血：利尿剂效应取决于药物的浓度和进入肾脏速度。

轻度心衰，低剂量反应很好，因会很快被肠道吸收，迅速到达肾小管。

但严重心衰者肠道淤血和水肿影响利尿剂的吸收和分布，到达肾小管药物减少，且达峰时间也相应延长，使利尿作用减弱。

（2）肾功能不全：部分心衰患者伴有不同程度的肾功能损伤，使肾小管分泌利尿剂能力减低，且内源性有机阴离子积聚，与利尿剂竞争有机阴离子转运体，二者均能使小管液中利尿剂浓度减低。

因此，对中到重度肾功能不全患者利尿效果减弱，需更高的起始剂量。

（3）肾血流减少：心衰时，体循环血容量不足，激活交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），使肾动脉收缩，肾血流减少，减少利尿剂的分泌。

部分患者同时服用非甾体类抗炎药（NSAIDS），抑制了环氧酶活性，使体内前列腺素合成减少，从而减少肾血流影响利尿剂的分布。

2.钠盐摄入未严格控制：当肾小管内利尿剂浓度降低后，其对Na+的重吸收能力代偿性增强，此时，若钠盐摄人量较高，则重吸收的Na+增多，利尿剂作用减低。

3.远端肾小管上皮细胞增生：Stanton和Kaissling研究发现持续泵入呋塞米导致大鼠远曲小管和集合管上皮细胞及其线粒体体积增大，远端小管主细胞增生，转运Na+能力增强。

心力衰竭病例分享、心衰利尿治疗、利尿剂抵抗处理措施及静推托拉塞米与利尿剂抵抗关系心力衰竭是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段。

对于慢性心衰加重及急性心衰发作的患者，避免液体超负荷的管理是控制病情的治疗基石。

短期或长期使用利尿剂均有可能出现利尿效果不佳，即利尿剂抵抗，其在心力衰竭患者中的发生率为20%～30%。

病例回顾患者，男性，70岁，身高177 cm，体质量85 kg，因反复胸痛6 年，胸闷气急3 年，加重1个月入院。

患者6年前因急性广泛前壁心肌梗死，植入支架一枚。

出院后规律服用阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片、阿托伐他汀钙片以及美托洛尔缓释片。

患者再次因胸闷、气急在我科住院治疗，查超声心动图示全心腔增大，心功能不全，予利尿、强心等对症治疗后好转出院，出院后口服托拉塞米片。

1个月前患者无明显诱因再次出现胸闷气喘不适，同时伴夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，小便减少，双下肢逐步出现中重度水肿，逐渐增加托拉塞米剂量至40 mg qd，小便较前增多，但仍感胸闷气喘，现患者为求进一步控制心衰症状入院。

患者院外使用托拉塞米片（40 mg qd）利尿，但水钠潴留仍较严重，提示疗效不佳。

入院后改为静推托拉塞米注射液（40 mg qd），次日患者 24 h尿量为1500mL，评估后认为患者存在利尿剂抵抗。

心衰利尿治疗容量管理是心衰管理中的一个重要组成部分，有液体潴留证据的心衰患者如无禁忌证均应使用利尿剂，根据患者的反应调整剂量。

临床常用的利尿剂的初始和最大日剂量。

心衰患者由于药效学和药物代谢动力学的改变，剂量-反应曲线向右向下移，利尿剂达到阈值的时间延长、利尿效应减弱，使用相同剂量的利尿剂无法发挥同样的效果。

尤其是对于慢性心衰患者，每天使用呋塞米达80 mg 以上仍不能消除水肿，或是呋塞米160 mg 口服，每日2 次，而尿钠排出少于90 mmol，或静脉应用袢利尿剂后体重不减少或未出现液体负平衡，表明存在利尿剂抵抗。

心力衰竭患者利尿剂抵抗的处理策略心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿。

随着治疗技术和治疗水平的持续改善,越来越多的心血管病患者得以存活下来,从而使得心力衰竭的发生时机越来越大。

利尿剂是心力衰竭治疗的根底用药,临床上常常遇到在应用利尿剂的过程中出现利尿效果降低,多称之为利尿剂抵抗。

作者:炜来源:中国心血管杂志利尿剂抵抗的定义目前尚未统一,但多数学者同意利尿剂抵抗是指每日静脉呋塞米剂量≥80mg或相当于上述呋塞米的日剂量,但仍不能到达适宜的尿量。

也有学者认为利尿剂抵抗是指在适宜的剂量下,体质量减少不能到达每天0.5~1kg。

还有学者进一步将利尿剂抵抗区分为短期抵抗和长期抵抗。

有研究说明,利尿剂抵抗的发生率可达20%~35%;并且利尿剂抵抗患者近期及远期死亡率均会明显增高。

〔1〕肾功能不全：包括心肾综合征、低血容量、呋塞米的直接肾脏损伤，合并应用其他药物所致的急性肾损伤〔尤其要注意抗生素所致的急性肾损伤〕；〔2〕利尿剂到达肾小管障碍：包括肠道吸收利尿剂障碍、肾小球滤过率降低、严重的肾小管病变及低蛋白血症致利尿剂分泌入肾小管减少；〔3〕药物相互作用：如阿司匹林及非甾体类抗炎药可降低利尿剂的利尿效果；〔4〕远端肾小管对钠重吸收增加；〔5〕利尿后钠潴留；〔6〕肾素－血管紧素－醛固酮〔RAS〕系统激活；〔7〕低钠及低蛋白血症；〔8〕低血压；〔9〕食物影响〔利尿剂需空腹服用，如与食物同服将影响吸收〕及用药依从性差。

〔1〕针对具体原因处理急性肾损伤。

〔2〕停用可能与利尿剂产生相互作用的药物如非甾体类抗炎药。

〔3〕联合应用不同种类的利尿剂或换用其他袢利尿剂。

当单独应用袢利尿剂效果不好时，可以在袢利尿剂的根底上加用噻嗪类利尿剂和〔或〕螺酯。

噻嗪类利尿剂是最常与袢利尿剂联合应用的药物，包括氢氯噻嗪〔25~100mg/d〕、氯噻酮〔500~1000mg/d〕、美托拉宗〔2.5~10mg/d〕等，袢利尿剂联合噻嗪类利尿剂的效果可能优于袢利尿剂剂量翻倍。

心力衰竭患者利尿剂抵抗的处理策略摘要】目的：探讨利尿剂抵抗心力衰竭患者的临床疗效。

方法：选取我院2017年1月—2018年1月收治的90例利尿剂抵抗的心力衰竭患者给予多巴胺、呋塞米以及多巴酚丁胺治疗，对比治疗前后患者的临床情况。

结果：本次90例患者经治疗后显效率为12.2%（11/90），有效率为81.1%（73/90）。

治疗后患者的尿量明显增加，体质量明显减少，相比于治疗前差异性明显（P＜0.05），有统计学意义，而治疗前后患者的血清肌酐差异性不大（P＞0.05）。

结论：利尿剂抵抗的心力衰竭患者进行多巴胺、呋塞米以及多巴酚丁胺治疗可有效改善其临床症状，效果显著，建议在临床治疗中应用。

【关键词】心力衰竭；利尿剂抵抗；疗效【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）23-0061-01由于我国近年来老年人口的急剧增加，心力衰竭患者的发病率处于不断增加的阶段，严重影响我国老年人的生活质量。

心力衰竭临床治疗中常用药物是利尿剂，可改善其水肿以及血流动力学[1]。

但是有关研究表示，治疗中部分患者出现利尿剂抵抗，指的是没有达到水肿缓解的情况下，利尿剂的作用减弱或者是消失，常见于长期使用利尿剂或者慢性严重心力衰竭的患者。

本次对我院收治的90例利尿剂抵抗的心力衰竭患者进行多巴胺、呋塞米以及多巴酚丁胺治疗，以下是本次研究报告。

1.资料与方法1.1 一般资料选取我院2017年1月—2018年1月收治的90例利尿剂抵抗的心力衰竭患者进行研究调查，其中男性61例，女性29例，年龄在52～78岁，平均年龄为（72.5±1.9）岁，心力衰竭病因：58例为冠状动脉粥样样硬化性心脏病，20例为高血压性心脏病，8例为扩张型心肌病，4例为风湿性心脏病。

所有患者心功能分级为Ⅳ级，在基础治疗以及每天口服一定量的利尿剂或者静脉滴注利尿剂的基础上，患者尿量每天总量在800ml以下。

1.2 方法在常规治疗的基础上给患者静脉滴注小中剂量的多巴胺、2～10μg/（kg.min）多巴酚丁胺，20～100mg/d呋塞米，每天维持8h，连续使用时间为3～7d，密切监测患者电解质、肝肾功能，给患者低盐饮食，同时根据患者的身体状况口服或者静脉滴注氯化钠、氯化钾。

《心力衰竭患者利尿剂抵抗诊断及管理中国专家共识》（2024）要点1 DR的发生率及定义DR尚无统一定义,其核心为使用襻利尿剂(LDs)后水钠排泄不满意,影响容量负荷的调控。

据多位学者的观点,DR是每日静脉使用呋塞米剂量≥80mg或使用等效剂量其他利尿剂后,仍无法达到合适尿量(0.5～1.0mL/kg/h)。

鉴于目前DR的定义尚未统一,仅依据利尿剂用量、尿量及体重的变化,只能反映身体总水量的变化,而无法准确反映DR的本质。

DR的本质是尿钠排泄不足和水钠潴留。

因此,尿钠排泄是较为客观的指标。

在本共识中建议较为精确的DR的定义为在充分使用利尿剂的情况下仍无法消除细胞外液潴留,即使增加利尿剂剂量,充血状态持续,利钠及利尿反应仍降低或消失。

2 发生机制DR发生机制较为复杂,根据目前的分类,DR大致归类为肾前性因素和肾性因素,肾性因素可以进一步分为亨利氏襻前DR、亨利氏襻DR和亨利氏襻后DR。

2.1 肾前性因素2.2 肾性因素2.2.1 亨利氏襻前因素2.2.2 亨利氏襻因素2.2.3 亨利氏襻后因素3 DR的评估及管理3.1 容量状态评估3.1.1 症状和体征容量负荷过重可导致肺循环及体循环淤血表现,典型的临床表现包括劳力性呼吸困难、端坐呼吸、俯身呼吸困难、疲劳、腹胀等症状。

同时,可能伴有颈静脉充盈、肺部啰音、外周水肿、肝颈静脉回流征、第三或第四心音、体重增加等体征。

3.1.2 实验室检查(1)容量状态相关生物标记物①利钠肽②肾上腺髓质素③可溶性生长刺激表达基因2蛋白(2)其他实验室指标①血液浓缩指标②肾脏指标③肝脏指标3.1.3 影像学检查(1)X线胸片(2)经胸超声心动图①下腔静脉②左室充盈压及左房压(3)肺部超声(4)颈静脉超声(5)肾静脉超声3.1.4 有创的血流动力学监测3.2 DR的一般处理发生DR后,需要评估患者全身状态,纠正低血容量、低血压、低氧血症、低钠血症、低蛋白血症、酸中毒、感染等可逆因素,当患者存在明显肺淤血、体循环淤血及水肿时应严格限制饮水量及静脉输液速度。

心力衰竭患者合理使用利尿剂的最全策略！利尿药是心力衰竭治疗的基本用药，是改善心力衰竭症状最快的药物，是解除心力衰竭水钠潴留唯一的药物，是目前应用最多的药物之一，在心力衰竭治疗中具有重要地位。

利尿药是一把双刃剑，使用得当会促进患者康复，应用不当则可能带来严重的电解质紊乱，使心力衰竭恶化甚至危害生命。

用还是不用？如何用得更好？是个大问题！一、常用的袢利尿药临床上常用的袢利尿药为：呋塞米、托拉塞米、布美他尼。

美国心脏病协会将3者并列推荐治疗心力衰竭。

3者利尿强度依次增强，10mg托拉塞米的利尿作用与20～40mg呋塞米和1mg布美他尼相当。

呋塞米呋塞米是治疗心力衰竭患者应用最多的药物，适用于有明显体液潴留的或有肾功能受损的患者。

1、2008欧洲心脏病学会(ESC)建议呋塞米治疗慢性心力衰竭(CHF)起始剂量为每天20～40mg，常用剂量为每天40～240mg。

2、有研究比较了呋塞米在治疗急性失代偿性心力衰竭(ADHF)患者时持续静脉点滴与间断推注的效果，结果显示与间断用药相比，持续静脉点滴具更好的耐受性且利尿效果更好。

在口服30min内、静脉注射5min后生效，维持2～3h；主要通过肾近曲小管有机酸分泌机制排泌或经肾小球滤过，随尿以原形排除；t1/2受肾功能影响，正常为1h，肾功能不全时可延长至10h。

关于用药方式选择上，通常认为静脉注射的效果优于口服的效果。

托拉塞米托拉塞米是新的长效吡啶磺酰脲类强效袢利尿药，临床上除了主要用于有液体潴留的心力衰竭外，由于其作用持续时间较长也用于治疗噻嗪类抵抗或者无效的高血压患者。

1、ESC推荐治疗CHF托拉塞米的起始剂量为每天5～10mg，常用剂量是10～20mg。

2、有学者比较证实了国产托拉塞米每天10～20mg与呋塞米每天20～40mg治疗CHF水肿的疗效和安全性相近。

3、TORIC结果显示:在CHF患者中应用托拉塞米(每天10mg)与呋塞米(每天40mg)相比，死亡率较低且心功能改善明显、血钾水平的异常出现较少。

心衰患者利尿剂抵抗的应对策略心力衰竭为一种较为复杂的临床症状，在众多的治疗药物中，利尿剂是唯一能够有效控制水钠潴留的药物，然而该种药物在治疗过程中，会有部分患者出现利尿剂抵抗现象。

利尿剂抵抗主要是在足量的利尿剂条件下，患者发生水肿的持续现象。

据相关调查研究显示，利尿剂抵抗，与心衰患者的总死亡率、猝死、泵衰竭死亡有关。

因此，对尿剂抵抗的发生机制进行分析，并对抵抗进行良好的控制就显得尤为重要。

标签：心衰患者；利尿剂抵抗；应对策略【Abstract】Heart failure is a complex clinical symptoms，in numerous therapeutic agents，diuretics are only able to effectively control the retention of water and sodium drug.However，the drug in the treatment process，a part of patients with diuretic resistance phenomenon.Diuretic resistance is mainly in adequate amounts of diuretic conditions，edema occurs in patients with persistent phenomenon.According to the relevant investigation shows，diuretic resistance，and total mortality in patients with heart failure，sudden death，pump failure death.Therefore，to analyze the mechanism of urinary agent resistance and resistance were good control is particularly important.【key words】Heart failure patients；diuretic resistance；coping strategies心力衰竭的发病率、死亡率较高，尤其在中老年人群中，更是有着较高的发病趋势。

充血性心力衰竭利尿剂抵抗及应对措施一、利尿剂抵抗对利尿剂失效或者再加大剂量患者也无反应，称为利尿剂抵抗。

有两种形式的利尿剂的抵抗：其一，短期抵抗，指给一剂利尿剂之后对利尿剂反应降低。

恢复因利尿所致的血容量丢失后对利尿剂的反应恢复，此抵抗对维持血容量有利。

其二，长期耐受，长期给髓袢利尿剂，在亨利袢未被吸收的溶质被带到肾单位的更远的区域。

溶质引起远端肾单位的肥厚，后者又增加了钠的代偿性重吸收，降低了利尿效果。

多数学者认为，利尿剂抵抗是多种机制共同作用的结果，主要有以下几点：（1）髓袢类利尿剂的运输髓袢类利尿剂与血浆蛋白结合都有很高的结合率，如速尿91%~97%，布美他尼94%~96%，托拉塞米99%，因此髓袢类利尿剂更依赖血浆蛋白来运输到肾脏部位。

白蛋白分子构象改变或尿毒症毒素与药物竞争结合白蛋白特异结合部位，造成白蛋白对髓袢类利尿剂亲和力降低。

更多未被结合的药物被代谢和排泄，导致药物被浪费或者生物利用度降低，T1/2缩短，作用减弱，从而产生利尿剂抵抗。

肾衰、肝硬化腹水患者血浆蛋白降低，白蛋白对药物的亲和力降低而影响髓袢类利尿剂的运输。

因此，低蛋白血症患可喝浓奶粉来缓慢提高血浆蛋白浓度，最后一招是输注白蛋白。

（2）髓袢类利尿剂肾小管转运肾小管和集合管的转运包括重吸收和分泌。

重吸收是指物质从肾小管液中转运至血液中，而分泌是指上皮细胞本身产生的物质或血液中的物质转运至肾小管腔内。

重吸收：药物→肾小球滤过、肾小管分泌→肾小管内→随尿液的浓缩被重吸收。

重吸收是被动转运过程。

其重吸收有主动和被动两种类型。

大多数药物主要是被动转运，其重吸收程度取决于药物的脂溶性和解离度。

碱化尿液使酸性药物在尿中离子化，酸化尿液则使碱性药物在尿中离子化，利用离子障原理阻止药物的再吸收，碱化尿液使酸性药物在尿中离子化，酸化尿液则使碱性药物在尿中离子化，利用离子障原理阻止药物的再吸收，加速其排泄，这是药物中毒常用的解毒方法。

排泄主要通过肾小管主动分泌，方式两个主动分泌通道，有机弱酸性通道、有机弱碱性通道，分别由对应的两种载体转运。

慢性心力衰竭患者发生利尿剂抵抗怎么办利尿剂是治疗急、慢性心力衰竭的基础药物，是有液体潴留的心力衰竭患者标准治疗中必不可少的组成部分。

但近年来，越来越多的心力衰竭患者在接受利尿剂治疗时出现了利尿剂抵抗的现象，发生率可达20%～35%。

因此，了解利尿剂抵抗及其应对方法将会对于临床医生具有很大的帮助。

何为利尿剂抵抗利尿剂抵抗的概念目前还没有统一的认识，通常认为，每天静脉应用呋塞米≥80mg或相当于上述呋塞米的日剂量仍不能达到合适的尿量[0.5~1.0ml/(kg·h)]为利尿剂抵抗；也有部分学者认为，利尿剂抵抗是指在合适的剂量下体质量减少不能达到0.5~1.0ml/(kg·h)。

为何出现利尿剂抵抗1药代动力学改变慢性心衰伴随有胃肠道淤血，利尿剂经口服吸收后因此受到累及，药物吸收受影响。

而吸收入血的药物在转运时有赖于血浆清蛋白作为载体，慢性心衰患者因胃肠瘀血，消化、吸收功能障碍，肝功能损害，多伴低清蛋白血症，且常合并肾功能异常，有机酸大量堆积，如血尿素氮堆积等，其将与利尿剂竞争载体，使药物转运缓慢。

同时，慢性心衰时肾脏灌注减少，使药物到达作用部位的量减少，而呋塞米等利尿剂存在明显量效关系。

上述药代动力学改变均可导致其利尿作用减弱，产生利尿剂抵抗。

2电解质紊乱利尿剂的作用依赖于Na+-K+-Cl-转运通道，慢性心衰患者常合并电解质紊乱，因饮食控制不佳或使用利尿剂所致。

高钠饮食导致大量Na+在利尿后重吸收，抵消了利尿剂的作用。

另外，低钠血症可导致远曲小管Na+转运减弱或产生继发性高醛固酮血症，引起水钠潴留，导致利尿作用下降。

3肾功能损害慢性心衰时肾脏灌注不足刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统及交感神经系统。

随着周围血管和肾内血管的收缩，肾血流量进一步减少，肾小球滤过率下降；引发肾缺氧、炎症，释出炎性细胞因子，进而引起进行性肾结构及功能损害，临床表现为水钠潴留，最终导致不可逆性肾损害。

同时，心衰患者肾血流量下降和肾小管输送利尿剂作用受损，由于累积的有机离子对协同转运体的竞争，近端小管运输系统(有机离子/Na+-协同转运体)转运能力下降，从而导致利尿剂抵抗的产生。

心力衰竭患者利尿剂抵抗的用药分析一、案例背景知识简介利尿剂是控制心力衰竭患者液体潴留的药物，是心力衰竭标准治疗的必要组成部分，它能快速、有效地减少充血性的症状和体征。

然而25%～30%的心力衰竭患者会发生利尿剂抵抗，尤其是中度或重度心力衰竭患者，利尿剂抵抗的发生率更高。

拟通过该病例，对利尿剂抵抗的发生机制及处理原则等进行探讨。

二、病例内容简介患者，女性，80岁，主因活动后憋气，加重3周伴双下肢、腰骶部及双侧乳房重度水肿7天入院。

患者2008年9月出现持续性胸前区疼痛，就诊于本院诊断为急性前壁心肌梗死，行急诊PCI术，于前降支植入支架2枚。

2008年11月开始出现胸闷、憋气，夜间不能平卧伴双下肢水肿，就诊于外院给予强心、利尿等治疗患者喘憋症状好转，但肌酐升高，后就诊于本院给予强心、利尿、降压、抗感染、床旁血滤等治疗，患者好转出院。

患者于3周前无明显诱因再次出现胸闷，夜间不能平卧，坐起可缓解，伴咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，多在夜间及晨起时出现，双下肢、腰骶部及双侧乳房重度水肿，遂入院。

患者入院时精神尚可，体力正常，食欲一般，睡眠差，体重无明显变化，大便正常，排尿正常。

高血压病史40余年，血压最高200/120mmHg，现口服厄贝沙坦氢氯噻嗪片、非洛地平缓释片，血压控制在150/70mmHg左右。

糖尿病史30年。

20年前诊断为高尿酸血症。

对阿莫西林过敏。

入院查体：体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压141/83mmHg。

辅助检查：血生化显示尿素：19.48mmol/L肌酐：247.3μmol/L，血清尿酸：728.9μmol/L，BNP＞35 000pg/ml，经计算肌酐清除率：15.1ml/min。

入院诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性前壁心肌梗死，冠脉支架植入术后，慢性心力衰竭急性加重，心功能Ⅳ级；②高血压3级（极高危）；③高脂血症；④慢性肾功能不全；⑤2型糖尿病；⑥肾性贫血；⑦高尿酸血症；⑧痛风性关节炎。

2017 利尿剂抵抗的处理策略背景利尿剂是治疗心血管疾病和肾脏疾病的重要药物之一。

利尿剂能够通过减少肾脏对水和电解质的重吸收，增加尿量，降低血容量和血压，有利于减轻心脏和肾脏的负担。

不过，一些患者在长期使用利尿剂后，可能会出现利尿剂抵抗的现象，即利尿效果下降，尿量减少，血容量和血压难以控制。

2017 年，美国心脏协会发布了关于利尿剂抵抗的处理策略指南，本文将对这些策略进行介绍和。

处理策略评估原因首先，需要对利尿剂抵抗的原因进行评估。

利尿剂抵抗的原因多种多样，常见的因素包括不当的药物使用、盐类摄入过多、肾脏功能不全、肝功能不全、神经内分泌失调、药物相互作用等。

评估原因有助于制定个体化的处理方案。

药物调整其次，可以通过调整利尿剂的类型、剂量和联用药物来解决利尿剂抵抗的问题。

对于轻度利尿剂抵抗的患者，可以增加利尿剂的剂量或者更换为更强效的利尿剂。

对于重度利尿剂抵抗的患者，可以考虑增加联用药物，如ACEI、ARB、ARNI等，或者采用利尿剂的联合使用，如袢利尿剂和噻嗪类利尿剂的联合使用。

液体管理液体管理也是解决利尿剂抵抗的重要措施之一。

患者需要限制盐类和水的摄入，避免在夜间饮水过多，同时定期监测体重、尿量和血浆肌酐水平，及时调整治疗方案。

对于伴有心衰的患者，更需要注意液体管理，避免心衰恶化。

药物增效在药物调整和液体管理的基础上，还可以使用一些药物增效措施，来达到更好的利尿效果。

如甲状腺素、利尿肽、血管紧张素II受体拮抗剂等，这些药物具有增加肾脏排钠排水的作用，可以作为利尿剂治疗的辅助治疗措施。

手术治疗对于重度利尿剂抵抗的患者，可以考虑手术治疗。

如经皮球囊肺动脉成形术（PPCA）治疗心衰合并肺动脉高压的患者，或者肾移植治疗重度肾功能不全的患者等。

利尿剂是治疗心血管疾病和肾脏疾病的重要药物，但长期使用后会出现利尿剂抵抗的现象，影响治疗效果。

针对不同原因导致的利尿剂抵抗，可以采用个体化的处理策略，包括评估原因、药物调整、液体管理、药物增效和手术治疗等。

心衰加重、利尿剂抵抗？共识推荐这两步治疗方案药物常用药物适应证禁忌证利尿剂袢利尿剂、噻嗪类利尿剂液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂（Ⅰ，C）。

联用托伐普坦：常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向者（Ⅱa，B）(1)无液体潴留的症状及体征；(2)痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证；(3)已知对某种利尿剂过敏或者存在不良反应。

静脉血管扩张药硝酸酯类药物、硝普钠、重组人利钠肽、乌拉地尔收缩压>90 mmHg的患者可使用静脉血管扩张药来缓解急性心衰的症状，尤其适用于伴有高血压的急性肺水肿的患者（Ⅱa，B）收缩压 <90 mmHg 或症状性低血压患者。

静脉正性肌力药物β 受体激动剂（多巴酚丁胺、多巴胺）、磷酸二酯酶III抑制剂（米力农、奥普力农)、钙增敏剂（左西孟旦）低血压（收缩压<90 mmHg）和（或）组织器官低灌注的患者（Ⅱb，C）血管收缩药物去甲肾上腺素、肾上腺素应用正性肌力药物后仍出现心原性休克或合并明显低血压状态的患者，首选去甲肾上腺素维持收缩压。

肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂沙库巴曲缬沙坦钠射血分数降低的心衰（HFrEF）患者应用ACEI（Ⅰ，A）或ARB （Ⅰ，B）或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）（Ⅰ，B），降低心衰的发病率和死亡率。

β受体阻滞剂琥珀酸美托洛尔、比索洛尔及卡维地洛病情相对稳定的HFrEF患者均应使用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ，A）醛固酮受体拮抗剂（MRA）推荐HFrEF患者在使用ACEI/ARB、β受体阻滞剂的基础上，若无禁忌证，加用MRA，可进一步改善症状，降低全因死亡和心衰住院风险（Ⅰ，A）钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂恩格列净、索格列净对NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级的心衰加重HFrEF患者，推荐使用SGLT-2抑制剂（达格列净，10 mg，每日1次或恩格列净10 mg，每日1次）（Ⅰ，A）。

2型糖尿病伴动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或ASCVD高危因素患者，推荐使用SGLT-2抑制剂以降低心血管事件风险（Ⅰ，A）。