『8分钟创伤』肱骨远端骨折手术入路的选择和实操技巧

早读做好肱骨远端骨折手术，从熟悉解剖、分型及手术入路开始！（一）基本概述•占全身骨折的2%，肱骨骨折的33%•肘关节活动度减少50%，上肢功能减少80%•最复杂的关节之一，肱尺关节、肱桡关节、上尺桡关节治疗目标：稳定、有力、无痛、活动范围良好的肘关节。

（二）解剖特点1.解剖生理特点•肱骨远端向下变薄，向两侧变宽、变厚；•外髁与肱骨长轴形成向前30°~50°的前倾角；•内外髁与滑车关节之间形成一薄的骨片；•滑车关节略低于肱骨小头；•肘关节伸直时呈现5°~7°外翻角，称生理性携带角（或提携角）；•肱骨内外髁各形成一个骨性隆起，即肱骨内上髁（前臂屈肌总肌腱附着点）和外上髁（前臂伸肌总肌腱附着点）；•内上髁后面是尺神经沟的组成部分。

正常肘关节伸直时，肱骨内、外上髁与鹰嘴突三点在一条直线上时，屈肘90°位时此三点形成一个等腰三角形。

滑车轴相对于肱骨长轴在男性近94°，女性近98°。

滑车轴相对于内外侧髁的连线向外旋转3°~8°。

2.骨骺血供特点•肱骨内、外髁和内、外上髁骨骺内的血管呈向心性分布；•肱骨小头和滑车骺软骨交界处血管呈纵向分布；•鹰嘴窝脂肪垫内丰富血管网，在近骺软骨的部位形成弓背向下的血管弓，该弓发出数条大血管呈放射状进入骺软骨内。

（三）应用解剖1.体表测量和活动度•肱骨内上髁、尺骨鹰嘴、肱骨外上髁呈一定的对位关系；•肘关节脱位时，这种对位关系发生改变；•屈伸0°~150°，旋前旋后80°/85°；•骨折治疗后，最低限度屈伸30°~130°，旋前旋后50°/50°2.“三柱”理论•内侧柱：同肱骨干大约有45°的成角，远端形成内上髁•外侧柱：同肱骨干成20°角，远端包含肱骨小头•滑车：连接拱的部分，4°~6°外翻注意：恢复滑车的宽度3.内固定物安放位置的考量以“三柱”理论为基础•垂直安放：考虑到肱骨远端形态•平行安放：考虑“拱门”生物力学“垂直”、“平行”之争4.前后“三窝”•鹰嘴窝：保证肘关节伸直活动范围•冠突窝、桡骨窝：保证肘关节屈曲活动范围内固定物避免进入“三窝”5.肘关节的运动•铰链式关节：手可放置在空间任何位置•肱骨远端及尺骨近端前倾：保证屈伸范围•提携角：10°~15°6.肘关节的稳定结构•伸直：鹰嘴与鹰嘴窝、前方关节囊及韧带、屈肌的张力•屈曲：屈肌的挤压、冠突与冠突窝、后方关节囊、伸肌的张力•内外翻：滑车与尺骨半月形切迹、内侧副韧带、肱骨小头与桡骨头、外侧副韧带（四）损伤机制1.直接暴力：•年轻人高能量损伤•中老年人肘关节直接撞击2.间接暴力：•年轻人的运动损伤•中老年人上肢伸直手部着地3.骨折线方向与受力因素分析：•屈曲小于90°：前臂接受负荷，单柱或单髁骨折•屈曲超过90°：鹰嘴接受负荷，髁上或双柱粉碎骨折（五）骨折分型1.AO分型A型：关节外骨折B型：部分关节内骨折C型：完全关节内骨折27个亚类，61小类2.肱骨小头或肱骨远端冠状面骨折--Bryan&Morrey分型I型：肱骨小头完全骨折，可伴有滑车外侧的少量累及Ⅱ型：肱骨小头前方骨软骨骨折，仅带有少量软骨下骨Ⅲ型：肱骨小头压缩骨折或粉碎骨折Ⅳ型：肱骨小头冠状骨折延伸至内侧累及绝大部分滑车3.肱骨小头或肱骨远端冠状面骨折--David Ring分型I型：骨折仅累及肱骨小头及外侧滑车Ⅱ型：Ⅰ型骨折合并外上髁骨折Ⅲ型：Ⅱ型骨折合并肱骨小头后方的外侧柱骨折Ⅳ型：Ⅲ型骨折合并滑车后部骨折Ⅴ型：Ⅳ型骨折合并内上髁骨折（六）骨折评估1.临床评估•肘关节严重肿胀，体表标志往往不能清楚触及•粗略判断尺骨鹰嘴、内外侧髁是否呈现等腰三角形，除外关节脱位•不要尝试反复诱发骨擦音，可能引起血管神经损伤•近端骨折块末端可能损伤桡动脉、正中神经及桡神经•严重肿胀时，要检测是否发生骨筋膜间室综合征2.影像学评估•X线正位：肱骨远端，但桡骨头内侧、桡骨颈部分与尺骨近端重合•X线侧位：桡骨头、肱骨小头、尺骨鹰嘴和脂肪垫•X线外斜位：减少尺桡骨间影像重叠•X线内斜位：鹰嘴和冠状突•CT扫描：对临床决策有指导意义，常规行CT扫描并三维重建（七）手术指征及目的1.无移位的A1型髁上骨折可行保守治疗，其他干骺端和关节内骨折多数需手术治疗。

肱骨大结节骨折手术入路
肱骨大结节骨折常用以单侧前（腕前方）、双侧前或双侧后入路进行手术，有时也采用单侧后入路，选择入路依据病情。

一般情况下，要求尽量避免内收肌腱和神经结构损伤，并有助于手术工作的便利。

1、单侧前（腕前方）入路：该方法是目前常见的肱骨骨折治疗方法，其优势在于简单，创伤小，几经操作可快速完成手术，减少了术中凝血。

通常，在笔直剖开肱骨垂直运动处放入一个牵引钉，以稳定骨块，或对骨块安放钢钉，待骨髓充分纳血后，拆除牵引钉完成创伤的恢复。

2、双侧前入路：该方法也叫包克多入路，是一种相对复杂的手术入路，通过双侧前方腕前室的皮下切口来狭窄的剖腕部位，以此安放多根外固定装置，如：钢钉、螺杆、牵引等。

3、双侧后入路：使用双侧后入路时，可通过椎骨–肱骨结合处双侧延伸至腕后方的凹陷处，安放一根外固定支架，以固定骨块，保证骨块的调整精确性和外固定延长使用期。

4、单侧后入路：单侧后入路只需在腕后方安放一根外固定支架，以固定损伤的肱骨大结节部分，比较适合处理少数完整性较好的骨折。

荐读：肱骨远端C型骨折的手术入路--规范与创新肱骨远端C型骨折的手术入路：肱骨远端骨折流病肱骨远端骨折分型影响手术入路的因素理想手术入路的原则理想手术体位的原则肘关节手术体位肱骨远端C型骨折手术入路肱骨远端后正中入路种类小结一肱骨远端骨折流病★成人肘部骨折占全身骨折的7%★肱骨远端骨折占肘部骨折的30%★C型骨折占肱骨远端骨折的96%二肱骨远端骨折分型★肱骨远端骨折 AO/OTA分型（2018年版）•13A关节外骨折•13B部分关节内骨折•13C完全关节内骨折13C完全关节内骨折★C1：关节内简单骨折，干骺端简单骨折。

•13C1．1骨折线累及髁上•13C1．3骨折线经髁或位于髁下★C2：关节内简单骨折，干骺端楔形骨折或粉碎骨折。

•13C2．1干骺端一个楔形骨折块•13C2．2干骺端多个禊形骨折块•13C2．3干骺端粉碎骨折★C3：关节内粉碎骨折，干骺端楔形骨折或粉碎骨折。

•13C3．1干骺端简单骨折•13C3．2干骺端楔形骨折•13C3．3干骺端粉碎骨折三影响手术入路的因素★骨折类型★关节面损伤程度★伴随损伤★康复计划★医生偏好四理想手术入路的原则★“两最”平衡点•最大的显露•最小的创伤五理想手术体位的原则★患者－体位舒适★护理一摆放简单★麻醉－方便监护★影像－容易透视★医生－有利操作六肘关节手术体位★种类•仰卧位：仰卧外展位、仰卧胸前位•健侧卧位•俯卧位★优缺点★适应证—仰卧外展位—★优点•常用体位•体位舒适，摆放简单•肘关节活动不受限•容易术中透视•可改为胸前位•前侧入路的唯一体位★缺点•显露后方不方便★适应证•适合于肘关节内、外、后侧入路—仰卧胸前位—★优点•最常用体位•体位舒适，摆放简单•肘关节有较大活动范围•患肢外展，容易术中透视•允许肘关节过度屈曲•方便治疗可能的伴随损伤★缺点•需要一个额外助手固定前臂★适应证•适合于后方入路—健侧卧位—★优点•对术者是最佳体位•肘关节最稳定的体位•肘关节活动充分•前臂有牵引复位作用•减少一个助手固定前臂★缺点•舒适度欠佳，摆放复杂•不方便术中透视★适应证•适合于肱骨远端骨折、肘关节置换—俯卧位—★缺点•患者不舒适，摆放复杂•屈肘受限★适应证•适合于关节镜手术七肱骨远端C型骨折手术入路—后正中入路—★理由•肱骨远端前方有重要血管、神经。

早读手把手教程：肱骨远端骨折最坚强固定的选择策略！肱骨远端骨折占全身骨折的百分之二，由于其解剖复杂、功能要求高、临床分型多，且受伤机制多为高能量损伤，到目前为止仍是临床治疗难点。

今天早读将跟大家详细讲解最坚强固定的选择策略，值得学习参考！案例基本信息：患者，男，26岁，右前臂着地致肘关节疼痛半天。

从片子上可以看到患者肘关节前方似乎有一个骨块，在侧位上同样看到关节面跑到前方去了。

CT三维（累及肱骨小头及滑车内侧）：可以清楚的看到患者除了滑车骨折外，在肱骨小头位置也有骨折，带着肱骨外侧的少量骨皮质。

CT断层：可以看到肱骨远端关节面的骨折，同时伴有肱骨小头的骨折。

诊断与手术方案：应该诊断为B3型肱骨远端骨折。

大家都知道，按照AO分型原则，B型骨折为部分关节内骨折，那么B3型就是关节面的骨折，没有累及到后方，只是一个关节面的骨折。

B3型骨折，临床上可分为三个亚型：•B3.1：肱骨小头冠状面的骨折；•B3.2：滑车冠状面的骨折；•B3.3：肱骨小头与滑车的冠状面骨折。

肱骨远端骨折流行病学研究：•占全身骨折2%；•占肱骨骨折的33%；•B3型骨折约占肘部骨折的1%；•年龄分布：男性--19岁以下；女性--60岁以上。

B3型肱骨远端骨折受损机制：•一般为肘关节伸直位跌倒；•桡骨头直接暴力撞击肱骨远端关节面导致；•肘关节后外侧旋转半脱位复位时桡骨头撞击关节面导致骨折。

最优策略的选择（一）固定方式：1.Herbert钉：最常用从片子上可以看到，骨折固定一般都是由前往后。

因为这个骨块的关节面骨折范围不是很宽，骨块也不是很厚，如果从后往前，往往会导致固定不够坚强，所以原则上选择由前往后固定。

当然，如果伴有小头骨折，除了可以用横行的Herbert钉，还可以用钢板固定，但从前往后的固定是首选。

2.Herbert钉外侧钢板文中前面的病例除了滑车部位有很大的骨折以外，小头也有骨折，同时伴有肱骨外髁的骨折，像这种骨折，除了用埋头钉技术把滑车和小头固定以外，对外上髁也可以做结合钢板固定，患者手术后就无需其它外固定，有利于患者功能的恢复。

肱骨远端骨折4种肘关节后侧入路治疗肱骨远端复杂关节内骨折过程中，充分的术野暴露、良好的内固定及术后早期的功能锻炼是治疗的关键。

目前经肱三头肌肌腱之间离断，或者从鹰嘴止点剥离的方法因为影响伸肘功能的康复，均不推荐使用。

而依据处理肱三头肌的不同方法，可以将肘关节后入路分为4种方式(图1)：1经肱三头肌舌形瓣入路自肱三头肌近端至远端纵行切开肱三头肌和肌腱，锐性骨膜下剥离肱三头肌肌腱在尺骨鹰嘴上的附着。

经肱三头肌舌形瓣入路，手术术野显露充分，但由于切断了肱三头肌而造成断面的广泛渗血、肿胀、纤维化及周围组织的粘连，更重要的是切断了肱三头肌肌纤维的连续性，需缝合肌肉，术后早期需石膏固定，至少需要 2～3 周才能愈合，在很大程度上妨碍了肘关节的早期功能锻炼。

2经肱三头肌两侧入路在游离尺神经后，分离肱三头肌内侧的间隙，向外牵开肱三头肌肌腱，显露肱骨内上髁，此为尺侧窗；或者分离肱三头肌外侧的间隙，向内侧牵开肱三头肌，可以显露肱骨外上髁，此为桡侧窗。

经肱三头肌两侧入路，相对来说手术时间较短、术中出血少，减少了创面纤维瘢痕的形成及周围组织的粘连，最主要是保持了肱三头肌肌纤维的连续性，从而可以早期行肘关节的主动功能锻炼。

顺肌纤维间隙从两侧入路，创伤小，基本能显露肱骨骨折远端及关节面，可达到一般的骨折复位需要。

但其术野暴露较小，对于严重粉碎性骨折或难复位的骨折，术野暴露不充分时，可以改成肱三头肌舌形瓣入路或尺骨鹰嘴截骨入路。

3保留肱三头肌在游离尺神经后，沿肱三头肌内侧缘，从肱骨开始，在骨膜下自内向外剥离肱三头肌，并向远端沿尺骨近端内侧切开前臂筋膜；用骨膜剥离子在骨膜下由内向外游离肱三头肌在尺骨鹰嘴的附着，可以将整个伸肘装置由内向外牵开。

4经尺骨鹰嘴截骨入路经尺骨鹰嘴截骨入路，术野显露充分，但存在手术时间长、术中出血多，截骨带来的二次固定费用的增加、截骨不愈合等缺点。

A：劈三角肌入路 B 肱三头肌反折 C经肱三头肌两侧入路D尺骨鹰嘴截骨入路。

如何顺利处理肱骨远端骨折？一文理清！肱骨远端骨折(DHF) 是一种复杂的损伤，估计成人每年每10万人中有 5.7 人发生，约占肘部骨折的 30% 。

好发人群呈双峰分布，高能量创伤的年轻患者和低能量创伤的老年患者。

肱骨远端骨折往往发生在肘部屈曲（> 110°）时，而肘部伸展（<90° ）往往会导致鹰嘴、桡骨头或冠状突骨折。

对于骨质量良好的患者，切开复位内固定是标准治疗。

在老年人中，骨质疏松、粉碎性和非常远端的骨折的情况难以充分固定。

治疗方案包括保守治疗、可能的ORIF、或在研究中表现出前景的人工肘关节置换术。

本文将介绍肱骨远端骨折的分型、治疗流程、ORIF中的入路、尺神经管理、内固定物的选择问题。

◆分型◆最常用的分类系统是AO分类，冠状剪切骨折（AO B3 型）是个例外，Dubberley 等人对其进一步分类（图1）。

图1 肱骨远端骨折的分类。

a AO分型:关节外骨折(a型)、部分关节骨折(B型)、关节完全性骨折(C型);b Dubberley对冠状面剪切骨折的分型（AO B3骨折）：小头骨折(1型)，小头和滑车为简单骨折(2型)，小头和滑车为粉碎骨折(3型)，无(A型)或存在背侧粉碎性骨折(B型)柱概念将肱骨远端分成两个不同的柱，对应于解剖髁，在远端支撑滑车（图 2）。

恢复这种关系是手术固定的目标。

图2 肱骨远端三角形：内侧柱、外侧柱和滑车。

肱骨远端骨折分为:(1)髁上区囊外骨折，(2)囊内关节外骨折(经髁突)，(3)囊内关节内骨折(髁间)。

髁间骨折可分为:(a)部分单髁关节骨折，(b)完整的双髁关节骨折。

这些情形需要用平行或正交钢板处理。

更远端的骨折类型不太常见，包括小头和滑车的冠状面剪切型骨折。

这些骨折是由轴向负荷造成的，而后髁区受累程度会影响固定要求和结果。

不伴有后部粉碎的剪切性骨折可以采用垂直于骨折线，深埋关节软骨的螺钉固定来治疗。

对于后部受累的骨折，通常需要加钢板以恢复骨折柱的稳定性。

【骨科小技巧】肱骨远端的前外侧入路的操作要点
肱骨远端前外侧入路
1、皮肤切口：自肘上10cm开始，沿肱二头肌外侧缘向下，到肘屈侧皮肤横纹止。

2、神经界面：此入路没有神经界面，由于肱桡肌和肱肌外侧部分肌纤维均由桡神经在近切口处发出的神经分支支配，所以向近侧延伸切口，可能造成肱肌外侧部分肌纤维失神经支配，但不会产生显著的影响。

此处切开深筋膜时，要注意损伤自肱二头肌深面穿出的前臂外侧皮神经。

3、分离：沿皮肤切口线切开深筋膜，牵开肱二头肌，显露肱肌和肱桡肌。

自肱肌和肱桡肌之间分离，在肘关节平面，于两肌间解剖出桡神经，将其向外牵开，沿肱肌外侧缘纵向切开，直达骨膜。

4、注意事项：在切开肱肌前，必须先解剖出位于肱肌和肱桡肌之间的桡神经并予以保护，前臂外侧皮神经在切口远侧自肱二头肌深面穿出，行于肱肌和肱桡肌表面，位置浅表，切开深筋膜时，要注意辨认和保护此神经。

内容来源于玖玖骨科。

成人肱骨远端骨折手术治疗的分类及入路选择李峰;宋晓平;庞争取【摘要】成人肱骨远端骨折发生率不高，约占总骨折的2％。

此类骨折常伴有关节面完整性破坏，属于关节内粉碎性骨折，且有肘关节囊和周围软组织广泛损伤，处理比较困难。

治疗应尽可能恢复肘关节功能，避免和减少病废，这不仅与内固定方法有关，也与手术入路有紧密关系。

我院从2002年1月-2009年2月手术治疗成人肱骨远端骨折患者126例并进行了随访，拟从手术入路选择和治疗效果进行评价。

【期刊名称】《新疆医科大学学报》【年(卷),期】2009(032)007【总页数】1页(P984-984)【作者】李峰;宋晓平;庞争取【作者单位】新疆阿克苏地区第一人民医院;新疆阿克苏地区第一人民医院;新疆阿克苏地区第一人民医院【正文语种】中文【中图分类】R683.41成人肱骨远端骨折发生率不高，约占总骨折的2%。

此类骨折常伴有关节面完整性破坏，属于关节内粉碎性骨折，且有肘关节囊和周围软组织广泛损伤，处理比较困难。

治疗应尽可能恢复肘关节功能,避免和减少病废,这不仅与内固定方法有关,也与手术入路有紧密关系。

我院从2002年1月～2009年2月手术治疗成人肱骨远端骨折患者126例并进行了随访，拟从手术入路选择和治疗效果进行评价。

通过对几种常用入路方法和疗效比较,找出各自特点,为术前制定慎密的手术计划提供有益的参考。

1 资料与方法1.1 一般资料本组男性93例，女性33例，年龄18～65岁，平均年龄38.5岁，左侧64例，右侧62例，其中45例13A型骨折，52例13B型骨折，29例13C 型骨折，12例合并有其他部位损伤。

伤后1～6 d内手术，115例为闭合性骨折，7例为开放性骨折。

1.2 方法应用 AO 分类法对肱骨远端骨折进行分类,对不同的骨折类型选用不同的手术入路,并对其各自的优劣进行比较,外侧或内侧入路:适用于13A、 13B1,13B2型骨折。

内外双侧入路:适用于显露13A、13B、13C1、13C2.1型骨折。

『8分钟创伤』肘部骨折——肱骨远端骨折肘部骨折可分为肱骨远端骨折、桡骨小头骨折、尺骨鹰嘴骨折；今天小玖主要就“肱骨远端骨折”来和大家展开说说，希望可以给大家带来帮助。

肱骨远端骨折治疗效果取决于骨折块的解剖复位、骨折的坚强固定、保存良好的软组织覆盖及早期功能锻炼。

解剖学肱骨远端分为内侧柱和外侧柱(图1)。

图1 肱骨远端由内侧柱和外侧柱组成•内侧柱包括肱骨干骺端内侧部分、肱骨内上髁和肱骨内髁包括肱骨滑车；•外侧柱包括肱骨干骺端外侧部分、肱骨外上髁和肱骨外髁包括肱骨小头；•两侧柱之间即为前方的冠突窝和后侧的鹰嘴窝。

损伤机制•肱骨髁上骨折多由高处坠落摔伤导致；•年轻人关节内骨折患者多由高能量暴力损伤所致，但老年患者因骨质疏松，较低能量的暴力损伤就可导致关节内骨折。

分型分为髁上骨折、髁部骨折和髁间骨折。

•肱骨髁上骨折：骨折部位位于鹰嘴窝上方；•肱骨髁骨折：骨折部位位于鹰嘴窝；•肱骨髁间骨折：骨折部位位于肱骨远端两髁之间；图2 AO分型AO肱骨骨折分型(图2)•A型：关节外骨折；•B型：涉及关节面的骨折(单柱骨折)；•C型：肱骨远端关节面与肱骨干完全分离(双柱骨折)。

•依据骨折的粉碎程度再将各型分为3个亚型，(1 ~3个亚型粉碎程度依次增加)；图3 Riseborough-Radin 分型肱骨髁间骨折Riseborough-Radin 分型方法(所有类型均包括肱骨髁上部分)•Ⅰ型:肱骨小头和滑车之间无移位骨折；•Ⅱ型:肱骨髁间骨折，髁部骨折块移位无旋转畸形；•Ⅲ型:肱骨髁间骨折，髁部骨折块移位伴旋转畸形；•Ⅳ型:一侧或两侧髁部关节面严重粉碎骨折(图3)；图4 Ⅰ型肱骨小头骨折图5 肱骨小头骨折分型肱骨小头骨折：肱骨远端剪切力损伤•Ⅰ型：整个肱骨小头包括肱骨滑车外侧缘骨折(Hahn-Steinthal 骨折)(图4)；•Ⅱ型：肱骨小头关节软骨下骨折( Kocher-Lorenz骨折)；•Ⅲ型：肱骨小头粉碎性骨折(图5)；非手术治疗肱骨远端骨折的非手术治疗方法作用有限，非手术治疗的目的是：早期关节活动，避免关节僵硬；老年患者多患有多种复合性疾病，应该用简单的方法治疗，将肘关节屈曲60°夹板固定2-3周，随后进行轻微的活动。

好的入路是成功的一半！肱骨远端C型骨折手术入路
作者：张啊伟上海第六人民医院
编辑：温鑫鑫（）西
视频导读
肱骨远端C3型骨折为髁间骨折，其累及关节面，为恢复肘关节屈伸功能，如无特殊手术禁忌证，均应行手术治疗。

手术的关键是骨折端的显露和关节面的解剖复位固定，因为肘关节显露较为复杂，因此良好的手术入路起到了决定性作用。

本视频就肱骨远端C3型骨折常用的手术入路进行介绍，重点介绍了尺骨鹰嘴截骨入路和经肱三头肌两侧入路。

视频重点
肱骨远端C型骨折的手术目标和手术要求
肱骨远端C型骨折对手术入路的要求
肱骨远端C型骨折常用的手术入路如下
鹰嘴截骨入路，截骨后的固定最常用的是克氏针张力带法，注意克氏针要穿透双层皮质
鹰嘴截骨其手术显露视野较好，但是存在较多缺点。

鹰嘴截骨，术后存在截骨不愈合、手术伤口并发症发生率较高的风险。

肱三头肌舌形瓣入路的优点和缺点
肱三头肌翻转或劈开入路的优点和缺点
肱三头肌翻转
（经）肱三头肌两侧入路，采用后正中切口进入，从肱三头肌两侧进行显露，不会对伸肘装置造成大的破坏。

典型病例展示
该病例采用后正中切口，经肱三头肌两侧入路，术中利用克氏针完成所有骨块的临时固定后，再上锁定解剖钢板完成最终固定，因伸肘装置完好，术后早期即可开始进行功能锻炼。

总结
尺骨鹰嘴截骨入路是治疗肱骨远端C3型骨折较常用的入路，其简便易行，但是截骨创伤较大，有一定的并发症发生率。

经肱三头肌两侧入路能解决大多数C3型骨折的显露问题，保持了伸肘装置连续性，有利于术后早期功能锻炼，避免了截骨并发症的发生。

『8分钟创伤』全肘关节成形术治疗肱骨远端骨折本文为作者整理全肘关节成形术(TEA)是有一定难度的手术技术，掌握相关的适应证和手术技巧对于医生来说是必备基础。

今天，就来了解一下全肘关节成形术治疗肱骨远端骨折的手术技巧。

适应证•经仔细选择的肱骨远端粉碎性骨折患者，行全肘关节成形术(TEA)可以获得优良的结果。

•老年患者通常骨质较差或合并骨质疏松，从而导致行切开复位内固定(ORIF)出现固定不牢固及机械性失效。

此外，关节内粉碎骨折和关节软骨碎片可能妨碍解剖复位。

因此，全肘关节成形术的理想适应证是那些合并肱骨远端关节内粉碎性骨折的老年患者。

•肱骨远端骨折患者如伴有潜在的类风湿关节炎或之前存在有关节疾病，最好一期行全肘关节成形术。

•在决定行一期全肘关节成形术还是切开复位内固定术时，几个因素起着重要的作用，它们包括：•关节内粉碎程度和软骨碎片情况•患者的生理年龄及功能要求•原有的关节疾病或潜在的类风湿性关节炎•骨质情况和骨质疏松程度•手术医生对全肘关节成形术的经验及熟练程度•以下情况需注意：•年轻患者对功能要求较高•分级较高的开放性骨折(GustilioⅡ级和Ⅲ级)•较少的软组织覆盖或皮肤缺损•出现感染迹象•对全肘关节成形术不熟练检查/影像•通常过于关注明显的损伤，肩部及腕部也应当进行检查。

•应当全面查看皮肤，以免遗漏开放性伤口。

•淤血及畸形通常较为明显。

•仔细进行神经损伤的评估，包括尺神经、桡神经及正中神经的运动及感觉功能的评估是极为重要的。

•可以触诊远端肢体的脉搏及评估毛细血管征来判断上肢的血管损伤情况。

•前臂骨筋膜室压力情况也应当进行评估。

•通常选择普通X线片进行最初的影像学检查。

•标准肘关节正、侧位X线片检查对于大多数病例已足够。

▲ 一68岁肱骨远端关节内粉碎性骨折患者的术前Ⅹ线片，正位X 线片(图A)和侧位Ⅹ线片(图B)•判断骨折移位程度、成角情况、关节内粉碎程度及骨质情况是非常重要的。

•额外的应力位X线片或CT检查在进行病例选择时可能需要特别是当选择行全肘关节成形术时，进一步的影像学检查并非是必需的。

肱骨骨折手术步骤
肱骨骨折手术的步骤可能会因骨折的类型、位置和严重程度而有所不同，以下是一般情况下肱骨骨折手术的基本步骤：
1. 术前准备：患者通常需要接受全面的身体检查，包括血液检查、心电图等。

医生会对骨折部位进行 X 光和其他影像学检查，以确定骨折的类型和程度。

2. 麻醉：手术通常在全身麻醉或臂丛神经阻滞麻醉下进行。

3. 切口：根据骨折的位置，医生会在肩部或肘部做一个适当的切口，以暴露骨折部位。

4. 复位：医生使用牵引、撬拨等手法，将骨折端复位到正常位置。

5. 固定：复位后，医生会使用钢板、螺钉、髓内钉或其他固定装置将骨折固定在正确的位置。

这些固定装置可以帮助骨折愈合，并保持骨骼的稳定性。

6. 缝合：固定完成后，医生会仔细检查伤口有无出血，然后将切口缝合。

7. 术后处理：手术后，患者的手臂通常会被固定在石膏或支具中，以帮助骨折愈合。

患者需要遵循医生的指示进行康复锻炼，以恢复手臂的功能。

需要注意的是，每个人的身体状况和骨折情况都不同，因此手术步骤可能会有所调整。

在手术前，医生会详细向患者解释手术过程和风险，并根据患者的具体情况制定个性化的手术方案。

实用手术技巧：尺骨鹰嘴V形截骨入路，强有力固定肱骨远端骨折！引言目前，肱骨远端骨折是对骨科医生的挑战。

治疗的目的是关节面解剖复位，防止骨关节炎的发生，同时坚强的内固定能允许病人早期功能锻炼。

问题的难点在于肱骨远端复杂的解剖、粉碎性骨折和可能伴有关节内骨折。

肱骨远端小的骨折碎片因为太小只能用螺钉固定。

尽管如此，术后坚强的内固定可以实现关节的早期活动。

在老年肱骨远端的治疗中，固定的效果也会因原有的骨质疏松而进一步的减弱。

锁定加压钢板比传统的非锁定钢板在治疗骨质疏松方面的效果明显。

有研究表明，伴有骨质疏松症的骨折使用了锁定加压钢板固定后，预后效果得到了提升。

锁定加压钢板对肱骨远端的骨折尤其有用。

手术技术术中定位成像患者可俯卧位或支撑一侧手臂的侧卧位（图1），对所有骨凸起处用垫做保护。

手术开始之前要准备好止血带，以便创造一个少血的环境。

对于大面积的骨折或者胳膊较大的患者，要应用无菌的止血带尽量减少占用手术区域的范围。

图1 患者处于具有射线可透射臂支撑的横向位置方法/显露后正中切口在鹰嘴尖端处弯曲绕行切开（图2），可以避免瘢痕在其上产生。

切口两侧采用全厚皮瓣应该到达三头肌腱膜。

在肱骨的内侧明确尺神经，用棉花圈小心地暴露尺神经，要非常小心地处理尺神经。

如果计划行尺神经前置，肘管需要充分的打开，这样神经不会在换位后扭结。

图2 表面标记和切入点关节内骨折，特别是C2和C3型的骨折，完全暴露肱骨远端关节面需要行尺骨鹰嘴截骨。

沿着鹰嘴的两侧剥离附着的肌肉和软组织，以暴露肱骨远端的关节面。

通过肘肌瓣到达鹰嘴，同时保留肘肌神经分布和血液供应。

鹰嘴截骨术可以用细摆锯，在距离尺骨鹰嘴2cm处作V型或者横行切口（图3A～C）。

图3 A～C鹰嘴V型截骨截骨在大切迹的中心，含有少量关节软骨的覆盖。

在最后进关节面的时候要使用锋利、狭窄的骨凿，并且避免切到关节面。

此外，鹰嘴截骨准确的还原是一个关键的过程。

手术中不能使用厚骨凿，因为无法完成解剖复位而且骨折碎片将会受到过度压迫。