超声预测肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张破裂出血的研究

∗基金项目:北京市自然科学基金资助项目(编号:7202068)作者单位:100073北京市北京电力医院超声科(宋一凡,许芸,唐铁骑);首都医科大学附属北京天坛医院超声科(郑帅)第一作者:宋一凡,女,36岁,大学本科,主治医师㊂E-mail: songyf10307@通讯作者:郑帅,E-mail:zheng.xiaoshuai@ ㊃肝硬化㊃超声半定量评分结合瞬时弹性成像技术评估乙型肝炎肝硬化并发食管静脉曲张价值研究∗宋一凡,郑帅,许芸,唐铁骑㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀目的㊀探讨采用超声半定量评分联合瞬时弹性成像技术评估乙型肝炎肝硬化患者并发食管静脉曲张(EV)的价值㊂方法㊀2020年4月~2023年4月我院诊治的乙型肝炎肝硬化患者116例,所有受试者均接受胃肠镜检查,评估EV程度㊂常规行肝脏超声检查并评估超声半定量评分,使用Fibroscan行肝脏硬度检测(LSM)㊂采用Logistic多因素分析,应用受试者工作特征曲线(ROC)并根据曲线下面积(AUC)评估各指标评估乙型肝炎肝硬化发生中重度EV的诊断价值㊂结果㊀在本组患者中,胃镜检出EV者72例(62.1%),其中轻度30例(41.7%)㊁中度24例(33.3%)和重度18例(25.0%);中重度患者超声半定量评分为(13.2ʃ1.6)分,显著高于轻度组ʌ(11.7ʃ1.3)分,P<0.05ɔ或无EV组ʌ(10.4ʃ1.2)分,P<0.05ɔ;中重度EV患者LSM为(23.9ʃ4.2)kPa,显著大于轻度EV患者ʌ(18.1ʃ3.7)kPa,P<0.05ɔ或无EV患者ʌ(13.6ʃ2.1)kPa,P<0.05ɔ;多因素分析显示,超声半定量评分和LSM均是影响中重度EV发生的独立危险因素(P<0.05);ROC分析显示,超声半定量评分联合LSM评估中重度EV发生的灵敏度和特异度分别为78.6%和83.8%,显著优于两指标单独预测(P<0.05)㊂结论㊀超声半定量评分联合瞬时弹性成像技术评估乙型肝炎肝硬化患者并发EV的严重程度具有一定的临床应用价值,值得进一步探讨㊂㊀㊀ʌ关键词ɔ㊀肝硬化;食管静脉曲张;超声半定量评分;肝脏硬度检测;诊断㊀㊀DOI:10.3969/j.issn.1672-5069.2024.01.019㊀㊀Evaluation of esophageal varices by semi quantitative ultrasound scoring and elastography in patients with hepatitis B viral infection-induced liver cirrhosis㊀Song Yifan,Zheng Shuai,Xu Yun,et al.Department of Ultrasound,Electric Power Hospital,Beijing100073,China㊀㊀ʌAbstractɔ㊀Objective㊀This study was conducted to explore the evaluation of esophageal varices(EV)by semi quantitative ultrasound scoring(SQUS)and elastography in patients with hepatitis B viral infection-induced liver cirrhosis(LC).Methods㊀116patients with hepatitis B-induced LC were encountered in our hospital between April2020and April2023,and all patients underwent esophagogastroscopy as the gold standard for the diagnosis of EV.Simultaneously,the SQUS was evaluated by ultrasonography,and the liver stiffness measurement(LSM)was detected by transient elastography.The multivariate Logistic regression analysis was applied to reveal the risk factors and the area under the receiver operating characteristic curve was applied to evaluate the diagnostic performance.Results㊀Out of our series,the esophagogastroscopy found patients with EV in72cases (62.1%),including mild EV in30cases(41.7%),moderate in24cases(33.3%)and severe in18cases(25.0%);the SQUS in42patients with moderate/severe EV was(13.2ʃ1.6),much higher than[(11.7ʃ1.3),P<0.05]in patients with mild EV or[(10.4ʃ1.2),P<0.05]in individuals without EV;the LSM in patients with moderate/severe EV was(23.9ʃ4.2)kPa, significantly greater than[(18.1ʃ3.7)kPa,P<0.05]in patients with mild EV or[(13.6ʃ2.1)kPa,P<0.05]in individuals without EV;the Logistic regression analysis showed that the SQUS and LSM were both the independent risk factors for the occurrence of moderate/severe EV(P<0.05);the ROC analysis demonstrated the sensitivity and specificity were78.6%and 83.8%,respectively,when the SQUS and LSM was combined in predicting the moderate/severe EV,much superior to any parameter did alone(P<0.05).Conclusion㊀The diagnostic efficacy of SQUS and LSM combination in predicting the severity ofEV in patients with LC is promising,and warrants further clinicalinvestigation.㊀㊀ʌKey wordsɔ㊀Liver cirrhosis;Esophageal varices;Semiquantitative ultrasound scoring;Liver stiffness measurement;Di-agnosis㊀㊀肝硬化是全球范围内极具挑战性的疾病㊂据报道[1],自2010年至2017年,全球每年因肝硬化死亡人数从102万人升至132万人,且仍呈上升趋势,已成为威胁人类死亡的第11大病因㊂食管静脉曲张(esophageal varices,EV)是乙型肝炎肝硬化病情进展过程中常见的并发症,可引起食管静脉曲张破裂出血(EVB),在Child-Pugh C级肝硬化患者发病率高达85%,死亡风险很大[2]㊂有报道,乙型肝炎肝硬化患者肝内门静脉压力>10mmHg是促进静脉曲张形成的重要条件,门静脉压力>12mmHg则与静脉曲张破裂出血有关[3]㊂目前,肝静脉压力梯度测量和食管胃十二指肠镜检查仍然是评估门静脉压力和检测静脉曲张的金标准[4,5]㊂肝静脉压力梯度测量为门静脉高压的诊断和治疗提供了客观依据,而食管胃肠镜检查作为一项侵入性的检查方法,在临床实践中患者依从率差,局限性明显[6,7]㊂近些年,无创性方法评估EV成为临床探讨的热点㊂本研究采用前瞻性研究方法尝试采用超声半定量评分结合瞬时弹性成像技术评估乙型肝炎肝硬化并发中重度EV的价值,现报道如下㊂1㊀资料与方法1.1病例来源㊀2020年4月~2023年4月我院诊治的乙型肝炎肝硬化患者116例,女性47例,男性69例;年龄为29~76岁,平均年龄为(50.1ʃ7.6)岁㊂乙型肝炎符合‘慢性乙型肝炎防治指南“[8]的诊断标准,肝硬化符合‘肝硬化诊治指南“[9]的诊断标准㊂排除标准:①消化道肿瘤或肝细胞癌;②消化道活动性出血;③酒精性等其他病因的肝硬化;④肝㊁脾手术史;⑤妊娠或哺乳期妇女㊂本研究获得我院医学伦理委员会审批,患者及其家属签署知情同意书㊂1.2超声半定量评分检查㊀使用美国通用电气公司生产的Voluson E6型超声诊断仪,行腹部超声检查,评估超声半定量评分㊂超声检查前,患者禁食6~8 h㊂检查时,取仰卧位,扫查肝表面㊁边缘㊁三只肝静脉㊁右侧横断面和左侧矢状断面,获取超声图像㊂评估肝静脉㊁肝被膜㊁边缘形态和肝实质回声状态㊂参考超声表现,评估超声半定量评分:肝实质回声光点细腻且分布均匀记为1分,回升强度不均匀且粗糙记为2分,回声增强/增粗且可见斑片状/结节状/小颗粒状阴影记为3分,回声呈条索状/网状或高中低回声结节记为4分;被膜光滑完整记为1分,增厚且呈水波纹状记为2分,呈节段状或小结节状记为3分,呈不连续凹凸状记为4分;边缘形态尖端锐利记为1分,尖端变钝记为2分,尖端变钝且形态轻度失常或左右叶比例轻度失调记为3分,尖端极度变钝且形态严重失常或左右叶比例严重失调记为4分;肝静脉清晰记为1分,变细记为2分,狭窄/走形/粗细不均记为3分,纤细/显像不清记为4分㊂超声半定量评分为肝静脉㊁肝被膜㊁边缘形态和肝实质回声状态的评分总和㊂1.3瞬时弹性成像检查㊀使用法国埃克森公司生产的Fibroscan瞬时弹性成像系统行肝硬度检测(LSM)㊂检查时,取仰卧位,右臂上举,充分暴露臂下肋间隙㊂指导患者屏息,取腋中线和腋前线第7或第8肋间作为检测区域,测量肝脏硬度,重复测量10次,舍去最大值和最小值后取中位数作为检测所得的肝脏硬度㊂1.4EV严重程度评估㊀所有受试者接受胃肠镜检查,参考‘肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南“[10]评估EV的严重程度㊂无:食管静脉形态正常;轻度:曲张静脉呈直线形,红色征阴性,记为D0.3;中度:曲张静脉呈蛇形迂回,红色征阴性,记为D1.0,或红色征阳性,曲张静脉呈直线形,记为D0.3;重度:曲张静脉呈结节状/串珠状,红色征阳性,或曲张静脉呈瘤状,红色征可疑,记为D1.5及以上㊂1.5统计学方法㊀应用SPSS v.19软件进行统计学分析,正态分布的计量资料以(xʃs)表示,采用t检验㊂计数资料以 n(%) 表示,采用x2检验㊂采用多因素Logistic回归分析影响EV严重程度的因素,绘制受试者工作特征曲线(ROC),并根据曲线下面积(AUC)评估诊断价值,AUC的比较行非参数检验㊂P<0.05提示差异有统计学意义㊂2㊀结果2.1胃镜检查情况㊀在116例乙型肝炎肝硬化患者中,胃镜检出并发EV者72例(62.1%),其中轻度30例(41.7%)㊁中度24例(33.3%)和重度18例(25.0%);44例(37.9%)患者未发现EV㊂2.2不同程度EV患者超声半定量评分比较㊀中重度EV组超声半定量评分显著高于轻度或无EV组,差异有统计学意义(P<0.05,表1)㊂2.3不同程度EV患者LSM比较㊀中重度EV患者LSM为(23.9ʃ4.2)kPa,显著大于轻度EV患者[(18.1ʃ3.7)kPa,P<0.05]或无EV患者[(13.6ʃ2.1)kPa,P<0.05]㊂2.4影响EV严重程度的多因素Logistic分析㊀以发生EV为因变量(中重度=1,轻度/无=0),超声半定量评分和LSM为自变量,赋值为连续变量(实际值)㊂多因素分析显示,超声半定量评分和LSM均是影响中重度EV发生的独立危险因素(P<0.05,表2)㊂2.5超声半定量评分和LSM评估中重度EV的效能情况㊀经ROC分析显示,超声半定量评分和LSM单联合评估中重度EV的效能显著优于两指标单一评估(Z=4.61,P=0.02;Z=3.27,P=0.04,表3㊁图1)㊂表1㊀不同EV患者超声半定量评分(xʃs)比较例数肝静脉肝实质肝边缘肝被膜总分无44 2.9ʃ0.4 2.8ʃ0.3 2.2ʃ0.4 2.4ʃ0.310.4ʃ1.2轻度30 3.2ʃ0.4① 3.2ʃ0.4① 2.5ʃ0.4① 2.8ʃ0.3①11.7ʃ1.3①中重度42 3.7ʃ0.5①② 3.5ʃ0.3①② 2.8ʃ0.5①② 3.1ʃ0.4①②13.2ʃ1.6①②㊀㊀与无EV组比,①P<0.05;与轻度EV组比,②P<0.05表2㊀影响EV严重程度的多因素分析b Sb Wald x2P OR95%CI下限上限超声评分 1.630.71 5.340.03 5.10 1.7414.92 LSM 1.540.69 4.980.03 4.67 1.5913.65表3㊀两指标评估中重度EV的效能情况截断点AUC95%CI灵敏度(%)特异度(%) LSM21.2kPa0.780.72~0.8576.264.9超声评分12.3分0.810.75~0.8776.273.0两者联合-0.870.82~0.9378.683.8图1㊀超声半定量评分和LSM评估中重度EV的效能分析3㊀讨论EV是肝硬化患者常见且凶险的并发症之一㊂失代偿期肝硬化可引起EVB㊁腹水㊁肝性脑病等,严重者发生循环衰竭,甚至死亡[11-13]㊂因此,EV的早期诊断成为改善患者预后的关键,亦是临床亟需解决的关键问题㊂解剖学研究发现[14,15],EV好发于食管下段距贲门入口2~5cm左右的位置,居于胃食管交界处,临床诊断存在一定的难度㊂目前,针对EV的诊断仍以消化道内镜检查为主,能够准确判定EV的病情程度㊂然而,患者对检查的依从性差,且多次复查更加难以实施,临床应用的局限性明显[16,17]㊂消化道内镜检查仅仅能发现当下病情,病情的动态变化需要多次检查㊂因此,寻找高敏性㊁特异性指标评估或预测EV的发生,有助于完善EV的诊断方案,帮助临床处理㊂本研究尝试采用超声半定量评分联合瞬时弹性成像技术评估乙型肝炎肝硬化并发中重度EV的发生,结果显示,本组乙型肝炎肝硬化患者EV发生率为62.1%,且中重度EV发生率为58.3%,可见EV 在乙型肝炎肝硬化患者中发生率较高㊂有研究报道,肝硬化患者EV发生率为62.9%,与本组结果相近[18]㊂相关研究认为[19],肝脏作为富血管器官,肝硬化导致肝内血管阻力增加,并引起高动力循环状态,从而增加心输出量㊁总血容量和内脏血管舒张,导致肠系膜血流量增加,诱发门脉高压症,而门脉高压症作为EV的危险因素,从而导致乙型肝炎肝硬化患者易发EV[20]㊂本研究结果显示,伴随乙型肝炎肝硬化患者EV严重程度的增加,超声半定量评分和肝脏硬度随之增高,提示超声半定量评分和LSM升高可能与EV的严重程度有关㊂超声半定量评分和LSM是中重度EV发生的危险因素,提示检测超声半定量评分和LSM可帮助诊断乙型肝炎肝硬化患者EV的发生㊂超声半定量评分是肝静脉㊁肝被膜㊁边缘形态和肝实质回声状态的综合指标㊂随着超声半定量评分的升高,肝硬化患者肝脏病变严重程度增加㊂肝脏硬度是评估肝脏弹性变化的客观指标,同样可用于评价肝硬化患者肝脏病变程度㊂有研究表明,肝脏硬度是乙型肝炎肝硬化发生食管胃底静脉曲张的独立预测因素[21]㊂研究发现,肝硬化患者肝内血管阻力与门脉高压症有关,随着肝硬化患者肝脏损伤程度的加重,可增加EV的发生风险[19]㊂本研究经ROC分析显示,超声半定量评分与LSM联合评估中重度EV的灵敏度和特异度显著优于单一指标评估,即联合诊断的效能更高,进一步证实应用超声半定量评分和LSM可评估肝硬化患者EV的发生及其严重程度,值得临床应用和研究㊂综上所述,应用超声半定量评分和瞬时弹性成像技术检测的LSM可用于评估乙型肝炎肝硬化患者并发EV的严重程度,这些无创检查指标可帮助临床医生及时㊁动态地评估消化道出血的风险,并给予及时的处理,对于改善失代偿期肝硬化的预后有很大的现实意义㊂但这些结果并不是直接反映了食管和胃内的情况,且两种检查本身存在诸多影响因素,需要认真控制,才能提高临床应用价值㊂肝硬化患者的基础疾病㊁合并症和并发症都会影响检测结果并对肝功能造成一定的损害,在临床上都需要认真地甄别㊂ʌ参考文献ɔ[1]GBD2017Cirrhosis Collaborators.The global,regional,and na-tional burden of cirrhosis by cause in195countries and territories, 1990-2017:a systematic 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2023肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治（全文）研究显示，我国肝硬化患者约700万人，而肝硬化门静脉高压并发食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）是临床常见的危急症之一。

尽管近年来药物及内镜治疗成绩显著，但其6周内病死率仍在15%~20%，控制食管胃底静脉曲张破裂出血并预防再出血，是救治肝硬化患者生命的关键。

现查阅相关文献，整理EVB防治相关知识点，以供临床参考。

EVB的治疗和预防分为4个阶段（1）在未出现静脉曲张的肝硬化患者中，如何预防静脉曲张的形成（一级前预防）；（2）在出现食管胃底静脉曲张的患者中，如何预防静脉曲张首次破裂出血（一级预防）；（3）在急性静脉曲张破裂出血的患者中，如何控制急症出血和预防早期再出血；（4）在既往已有急性出血的患者中，如何预防后期再出血（二级预防）。

一、一级前预防：预防静脉曲张的形成胃镜是诊断食管胃静脉曲张的可靠方法，所有初次诊断为肝硬化的患者，都应行胃镜检查明确有无静脉曲张及曲张静脉大小。

而超声内镜可对食管、胃黏膜血流的变化提供更多信息，尤其对早期胃底静脉曲张与胃底黏膜下其他病变的鉴别诊断具有重要价值。

这一时期治疗的主要策略是处理引起肝硬化的病因，以减缓门静脉高压的进展、延缓临床失代偿症状的发生。

图片康迅网二、一级预防：预防静脉曲张首次出血1.治疗原发病引起肝硬化的病因包括病毒、酒精、脂肪、胆汁淤积、自身免疫疾病、遗传代谢、药物及寄生虫等，应重视对原发疾病的治疗，以阻止肝硬化的进展，减轻肝纤维化，降低门静脉压力，从而起到预防静脉曲张进展或出血。

2.抗炎、抗纤维化治疗对某些疾病无法进行病因治疗，或充分病因治疗后，肝脏炎症和/或肝纤维化仍然存在或进展的患者，可考虑给予抗炎、抗纤维化治疗。

临床抗纤维化治疗主要是用活血、软坚化结类中成药。

3.中、重度食管静脉曲张预防出血的措施一级预防的主要措施是非选择性β受体阻滞剂（NSBB）治疗或者行内镜下食管静脉曲张套扎术（EVL）。

肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血的护理研究新进展摘要：肝硬化是临床多发肝病之一，疾病发生具有进行性、慢性等特征，疾病引发因素较多，可以受一种原因影响，也可受多因素共同干扰。

食管胃底静脉曲张破裂出血（EVB）是该病多发的一种严重并发症，疾病出血量多，凶险程度高，相关研究显示患者死亡率约为50%-80%。

加强临床护理，有助于提升疾病预后。

本文以肝硬化并EVB为对象，分析护理研究新进展。

关键词：肝硬化；食管胃底静脉曲张破裂出血；护理肝硬化并EVB常见白表现有便血、呕血和胃黏膜出现弥漫性出血等，该病治疗方法和临床处理上消化道出血基本一致[1]，纠正电解质、水、酸碱平衡、补充血容量、采取止血药物和调节微循环等，如有必要可实施手术治疗、在纤维内镜直视下开展止血疗法和压迫止血等[2]。

长期研究显示，联合优质、全面护理能促进患者康复，本文主要围绕其新进展进行探讨。

一、肝硬化并EVB的护理作用党玉民以该病患者100例为研究对象[3]，分析出血诱因，结果发现主要有精神刺激、过度疲劳和饮食不当等。

开展个体护理可有效减轻病情，降低实际出血量，保护患者生命安全。

彭亚香以该病患者46例为对象，研究出血诱因，结果显示主要有服药不当、精神刺激、腹压增加和饮食不当。

通过及时、合理且全面的护理，能有效防控出血，促进生活质量提升，将生存时间延长。

刘芳等医学家提出，该病诱发因素主要有低血钙症、情绪异常、饮食不当、化学性刺激和腹内压增加等。

积极予以患者治疗、防止腹内压增加、提供饮食指导、落实心理护理、提供出院教育等措施，能够防止再次出血，提升预后。

冯艳艳等医学家以82例该病患者为对象[4]，将其分为2组，一组实施一般护理，一组实施优质护理，结果显示后一组的护理满意度和护理疗效分别为100%和95.1%明显高于前一组的68.3%和70.7%。

证实采取优质护理，能显著提升干预效果，存在推广价值。

二、肝硬化并EVB的护理策略（一）卧床休息首次出血患者大多受劳累影响，在大量消耗体力情况下，患者出血量明显增加，为此患者需保持绝对卧床休息，尽快改善机体循环，对肝细胞再生起到推动作用[5]。

㊃论著㊃通信作者:金燕,E m a i l :2496222013@q q.c o m A I M S 65评分对肝硬化食管胃静脉曲张出血风险评估的临床研究金 燕,葛志华,孙源源,徐殊嫣,邵建国(南通大学附属南通第三医院消化内科,江苏南通226006) 摘 要:目的 探讨A I M S 65评分对肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血(E G V B )患者短期预后和再出血的预测价值㊂方法 采用终末期肝病模型(M E L D )和A I M S 65评分对110例肝硬化E G V B 患者进行评分,统计6周内的再出血和死亡情况,应用受试者工作特征(R O C )曲线下面积(A U C )评价两种评分系统对短期预后和再出血的预测价值㊂结果 本组患者病死率14.6%,再出血率17.3%㊂死亡组M E L D ㊁A I M S 65评分均高于生存组(P <0.05),M E L D ㊁A I M S 65评分预测死亡的A U C 分别为0.813㊁0.825,但差异无统计学意义(P >0.05)㊂再出血组M E L D ㊁A I M S 65评分均高于非再出血组(P <0.05),M E L D ㊁A I M S 65评分预测再出血的A U C 分别为0.599㊁0.767,差异有统计学意义(P <0.05)㊂结论 A I M S 65评分过程简单快捷,对肝硬化E G V B 短期预后和再出血有较好的预测价值㊂关键词:肝硬化;食管和胃静脉曲张;胃肠出血;预后中图分类号:R 571.3 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2018)06-0498-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2018.06.010C l i n i c a l s t u d y ofA I M S 65s c o r e f o r r i s ka s s e s s m e n t o f e s o p h a g e a l -g a s t r i c v a r i c e a l b l e e d i n gi n l i v e r c i r r h o s i s J i nY a n ,G eZ h i h u a ,S u nY u a n y u a n ,X uS h u y a n ,S h a o J i a n g u o D e p a r t m e n t o f G a s t r o e n t e r o l o g y ,t h eT h i r d H o s p i t a l a f f i l i a t e d t oN a n t o n g U n i v e r s i t y ,N a n t o n g 226006,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :J i nY a n ,E m a i l :2496222013@q q .c o m A B S T R A C T :O b j e c t i v e T oe v a l u a t et h ec l i n i c a lv a l u eo fA I M S 65s c o r es y s t e mi nt h e p r ed i c t i o no fs h o r t -t e r m p r o g n o s i s a n dr e b l e e d i n g o f e s o p h a g e a l -g a s t r i cv a r i c e a lb l e e d i n g (E G V B )i nl i v e rc i r r h o s i s .M e t h o d s At o t a l o f110p a t i e n t sw i t hE G V B w e r e g r a d e d w i t h M o d e lo fE n d -s t a g eL i v e rD i s e a s e (M E L D )a n d A I M S 65s c o r e .S i x -w e e k s 'm o r t a l i t y a n dr e b l e e d i n g o ft h e p a t i e n t s w e r eo b s e r v e d .T h ea c c u r a c y o ft h et w os c o r e so n p r e d i c t i n g s h o r t -t e r m p r o g n o s i s a n d r e b l e e d i n g w e r e a n a l y z e du s i n g t h e a r e a u n d e r t h e r e c e i v e r o p e r a t i n g c h a r a c t e r i s t i c (R O C )c u r v e (A U C ).R e s u l t s T h e s i x -w e e k s 'm o r t a l i t y a n d r e b l e e d i n g r a t ew e r e 14.6%a n d 17.3%i n t h e p a t i e n t s ,r e s p e c t i v e l y .M E L Da n d A I M S 65s c o r e f o rd e a t h s w e r eh i g h e rt h a nt h o s ef o rs u r v i v o r ss i g n i f i c a n t l y (P <0.05).T h e A U C o f M E L D a n d A I M S 65s c o r e f o r p r e d i c t i n g 3-m o n t hm o r t a l i t y w e r e 0.813a n d0.825,r e s p e c t i v e l y ,b u t n os i gn i f i c a n t d i f f e r e n c ew a s f o u n db e t w e e n t h et w os c o r e s (P >0.05).M E L Da n d A I M S 65s c o r e i n p a t i e n t sw i t hr e b l e e d i n g w e r eh i g h e r t h a n t h o s ew i t hn o n -r e b l e e d i n g s i g n i f i c a n t l y (P <0.05).T h eA U Co fM E L Da n dA I M S 65s c o r e f o r p r e d i c t i n g r e b l e e d i n g w e r e 0.599a n d0.767w i t hs t a s t i s t i c a l s i gn i f i c a n c e (P <0.05).C o n c l u s i o n A I M S 65s c o r e i su s e f u l f o r p r e d i c t i o no f s h o r t -t e r m p r o g n o s i s a n d r e b l e e d i n g o fE G V B i n l i v e r c i r r h o s i s .I t i s a s i m p l e ,r a p i da n d c o n v e n i e n tm e t h o d .K E Y W O R D S :l i v e r c i r r h o s i s ;e s o p h a g e a l a n d g a s t r i c v a r i c e s ;g a s t r o i n t e s t i n a l h e m o r r h a g e ;p r o gn o s i s 食管胃静脉曲张破裂出血(e s o p h a g e a l -g a s t r i c v a r i c e a l b l e e d i n g,E G V B )是肝硬化门脉高压的严重并发症,是急性上消化道出血(u p pe r g a s t r o i n t e s t i n a l b l e e d i n g ,U G I B )的主要原因之一,在U G I B 中发生率仅次于消化性溃疡,出血严重可使患者病情迅速恶化,甚至危及生命,早期快速准确地对E G V B 进行预后评估和再出血危险分层具有重要价值㊂R o c k l l评分和B l a t c h f o r d 评分是目前国内外应用较为广泛的U G I B 预后评分系统,尽管在临床研究中有所应用,但在临床实践中的使用较为有限,其原因之一在于计算较为复杂[1]㊂A I M S 65评分是2011年提出的新型U G I B 评分系统,能较可靠地反映出U G I B 的危险程度[2]㊂A I M S 65评分变量容易获得,无需内镜检查,计算较为方便,具有更大的优越性㊂目前国内外应用A I M S 65评分对E G V B 进行风险评估的临床研究较为少见㊂终末期肝病模型(M o d e l f o rE n d -s t a geL i v e rD i s e a s e ,M E L D )是评估肝硬化患者肝功能的特异性评分系统,对肝硬化的预后具有良好的预测价值㊂本研究通过回顾性分析110例肝硬化E G V B 患者临床资料,旨在比较M E L D 与A I M S 65评分对E G V B 短期再出血和预后的预测价值㊂㊃894㊃‘临床荟萃“ 2018年6月5日第33卷第6期 C l i n i c a l F o c u s ,J u n e 5,2018,V o l 33,N o .6Copyright ©博看网. All Rights Reserved.1 资料与方法1.1 病例选择 2010年1月至2017年11月在本院住院治疗的肝硬化合并E G V B 患者110例,男71例,女39例,平均年龄(53.5ʃ18.2)岁,M E L D 评分为(15.40ʃ6.45)分,A I M S 65评分为(1.45ʃ1.28)分,主要临床表现为呕血和(或)黑便㊂110例患者中肝炎后肝硬化96例,酒精性肝硬化10例,原发性胆汁性肝硬化2例,隐源性肝硬化2例㊂在随访期6周内死亡16例(14.6%),再出血19例(17.3%)㊂剔除病例包括合并恶性肿瘤㊁严重心肺肾功能障碍㊁急性非曲张性上消化道出血㊁资料不全及失访者㊂肝硬化诊断标准符合2000年中华医学会传染病与寄生虫病学分会㊁肝病学分会联合修订的标准[3]㊂E G V B诊断符合肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南[4]㊂1.2 治疗和分组 所有患者入院后给予禁食㊁补充血容量㊁降低门脉压力㊁止血㊁抑酸等对症处理,根据病情需要给予留置三腔二囊管㊁食管静脉曲张硬化剂注射和(或)套扎术㊁胃底静脉曲张组织黏合剂注射和(或)套扎术㊁外科手术治疗,随访6周,统计存活㊁死亡或再出血发生情况㊂根据存活情况分为生存组和死亡组;根据再出血情况,分为非再出血组和再出血组㊂1.3 方法 记录所有患者的临床资料及实验室检查指标㊂M E L D 评分[5]根据入院当日血清总胆红素㊁肌酐㊁凝血酶原时间的国际标准化比值(I N R )以及病因计算,M E L D 分值=3.8ˑl n (总胆红素m g/d l )+11.2ˑl n (I N R )+9.6ˑl n (肌酐m g/d l )+6.4ˑ(病因学:胆汁淤积或酒精为0;其他为1)㊂A I M S 65评分[2]根据入院当日血浆白蛋白<30g /L ㊁I N R>1.5㊁意识状态改变㊁收缩压<90mmH g (1mmH g =0.133k P a )㊁年龄>65岁计算,符合1项计1分,总分5分,其中意识状态改变指格拉斯哥昏迷评分<14分或定向障碍㊁嗜睡㊁昏迷㊂伴发疾病包括糖尿病㊁高血压㊁冠心病㊁脑血管疾病㊁慢性肾炎㊁慢性阻塞性肺疾病等㊂1.4 再出血的判断[4] 出血控制后再次出现有临床意义的活动性出血事件[呕血㊁黑便或便血;收缩压降低20mmH g 以上或心率增加>20次/m i n ;在未输血的情况下血红蛋白下降30g /L 以上]㊂1.5 统计学方法 应用S P S S19.0和M e d c a l c9.2.10炊件进行进行统计学分析㊂计量资料以均数ʃ标准差(x -ʃs )表示,采用t 检验,计数资料以率表示,采用χ2检验㊂应用受试者工作特征(R O C )曲线下面积(A U C )评估两种评分系统对短期预后和再出血的预测价值,A U Cȡ0.70为评分系统预测准确性良好,A U C 比较采用正态性Z 检验㊂P <0.05为差异有统计学意义㊂2 结 果2.1 生存组和死亡组基线资料及M E L D ㊁A I M S 65评分比较 死亡组M E L D ㊁A I M S 65评分均高于生存组(P <0.01),两组在性别㊁年龄㊁肝硬化病因以及伴发疾病方面差异无统计学意义(P >0.05),见表1㊂表1 生存组和死亡组基线资料及M E L D ㊁A I M S 65评分比较组别例数男性[例(%)]年龄(岁)肝硬化病因[例(%)]乙型肝炎病毒丙型肝炎病毒酒精胆汁淤积病因不明伴发疾病[例(%)]M E L D(x -ʃs ,分)A I M S 65(x -ʃs ,分)生存组9458(61.7)56.3ʃ13.576(80.9)5(5.3)9(9.6)2(2.1)2(2.1)25(26.6)14.31ʃ5.791.24ʃ1.19死亡组1613(81.3)51.9ʃ20.614(87.4)1(6.3)1(6.3)0(0) 0(0) 4(25.0)20.88ʃ6.532.69ʃ1.14统计值χ2=0.219t =0.271χ2=0.943χ2=0.030t =4.748t =4.536P 值0.1161.1070.9180.863<0.01<0.012.2 非再出血组和再出血组基线资料及M E L D ㊁A I M S 65评分比较 再出血组M E L D ㊁A I M S 65评分均高于非再出血组(P <0.05),两组在性别㊁年龄㊁肝硬化病因以及伴发疾病方面差异无统计学意义(P >0.05),见表2㊂表2 非再出血组和再出血组基线资料及M E L D ㊁A I M S 65评分比较组别例数男性[例(%)]年龄(岁)肝硬化病因[例(%)]乙型肝炎病毒丙型肝炎病毒酒精胆汁淤积病因不明伴发疾病[例(%)]M E L D(x -ʃs ,分)A I M S 65(x -ʃs ,分)生存组9162(68.1)49.2ʃ17.873(80.2)6(6.6)8(8.8)2(2.2)2(2.2)22(24.2)13.96ʃ6.051.24ʃ1.21死亡组199(47.4)56.9ʃ14.717(89.5)0(0) 2(10.5)0(0) 0(0) 7(36.8)18.58ʃ7.942.47ʃ1.17统计值χ2=2.123t =1.679χ2=2.304χ2=0.728χ2=2.860χ2=4.065P 值0.1450.0960.6800.3920.005<0.01㊃994㊃‘临床荟萃“ 2018年6月5日第33卷第6期 C l i n i c a l F o c u s ,J u n e 5,2018,V o l 33,N o .6Copyright ©博看网. All Rights Reserved.2.3 M E L D ㊁A I M S 65评分预测肝硬化E G V B 短期预后的比较 M E L D 和A I M S 65评分的A U C 分别为0.813㊁0.825,两种评分对E G V B 的短期预后均有较高的预测价值,但相互比较差异无统计学意义(Z =0.137,P =0.891),见表3㊁图1㊂表3 M E L D ㊁A I M S 65评分预测肝硬化E G V B 短期预后的A U C 比较评分系统曲线下面积标准误P 值95%C I下限上限M E L D0.8130.06740.00010.7280.881A I M S 650.8250.06600.00010.7410.891图1 M E L D ㊁A I M S 65评分预测肝硬化E G V B 短期预后的R O C 曲线2.4 M E L D ㊁A I M S 65评分预测肝硬化E G V B 再出血的比较 M E L D 和A I M S 65评分的A U C 分别为0.599㊁0.767,A I M S 65评分预测分辨度优于M E L D评分,相互比较差异有统计学意义(Z =2.047,P =0.041),见表4㊁图2㊂表4 M E L D ㊁A I M S 65评分预测肝硬化E G V B 再出血的A U C 比较评分系统曲线下面积标准误P 值95%C I下限上限M E L D0.5990.07440.18390.5010.691A I M S 650.7840.06540.00010.6960.857图2 M E L D ㊁A I M S 65评分预测肝硬化E G V B 再出血的R O C 曲线3 讨 论E G V B 作为临床危重急症,具有出血速度快㊁出血量大㊁病死率高㊁再出血率高等特点,是失代偿性肝硬化最危险的并发症和主要死亡原因之一㊂随着近年来新的药物㊁内镜下干预等新的诊疗技术不断发展,E G V B 的病死率和再出血率有所下降㊂文献报道[6]食管胃静脉曲张患者年出血率10%~16%,有20%~35%的患者在首次出血中死亡,但1年内再次出血的风险仍高达60%㊂本研究显示E G V B 的6周病死率14.6%,再出血率17.3%㊂如何运用危险评分系统准确快速地对肝硬化E G V B 进行风险评估,指导后续治疗,促进患者的安全管理,一直是临床医师需要亟待解决的首要问题㊂对于肝硬化E G V B 的风险评估,临床医师更多关注的是肝病特异性评分系统-M E L D 评分㊂M E L D评分[5]于2001年由美国梅奥诊所的K a m a t h 等提出,以血清总胆红素㊁I N R ㊁肌酐㊁肝病病因等客观变量为依据计算得分,可以准确地反映终末期肝病患者的病情严重程度㊂2002年美国移植器官分配网络开始应用M E L D 评分决定肝移植供肝分配的优先权[7]㊂随后的国内外研究[8-10]也表明M E L D 评分在判断肝硬化患者病情和预后方面是一个很好的模型,随着M E L D 值的逐渐增大,病死率明显升高㊂R e v e r t e r 等[11]研究表明,当M E L D 评分ȡ19分时,急性静脉曲张出血患者的病死率超过20%,而M E L D 评分ɤ11分的患者病死率则低于5%㊂本研究显示死亡组M E L D 评分显著高于生存组,M E L D 评分预测短期死亡的A U C 为0.813,提示M E L D 评分对肝硬化E G V B 的短期预后具有较好的预测价值㊂A I M S 65评分作为新型的U G IB 评分系统,是由S a l t z m a n 等[2]通过对美国187家医学中心的29222例U G I B 患者的临床数据进行分析研究建立的,评分包括白蛋白<30g /L ㊁I N R>1.5㊁意识状态改变㊁收缩压<90mmH g㊁年龄>65岁5项指标,每项1分,总分5分,可有效预测U G I B 患者的预后,同时该结论在对32054例患者的前瞻性研究中得到验证㊂H ye t t 等[12]研究表明,A I M S 65评分预测U G I B 死亡风险的A U C 为0.93,0~5分的病死率依次为0%㊁0.9%㊁7.4%㊁42.9%㊁75%和100%,评分分值越高,死亡风险越高,A I M S 65评分ȡ2分的阈值可以更好地预测死亡和再出血㊂最近一项纳入3012例患者的国际多中心前瞻性研究[13]表明,A I M S 65评分是预测U G I B 患者短期死亡的最佳评分(A U C 为0.77),结果肯定了A I M S 65评分的判断价值㊂最初S a l t z m a n 等[2]进行的原始研究中静脉曲张性U G I B 患者比例较低,仅占1.7%,而且国内外对A I M S 65评分的后续研究对象大多为非静脉曲张性出血患者㊃005㊃‘临床荟萃“ 2018年6月5日第33卷第6期 C l i n i c a l F o c u s ,J u n e 5,2018,V o l 33,N o .6Copyright ©博看网. All Rights Reserved.或囊括各类U G I B患者,有关A I M S65评分评估静脉曲张性U G I B风险的研究多被排除在外㊂我们知道,A I M S65评分的5项指标中有白蛋白㊁I N R㊁意识状态改变等3项指标和肝功能的严重程度直接相关,推测A I M S65评分或许更适用于静脉曲张性U G I B 的评估㊂肝硬化E G V B是静脉曲张性出血的最常见原因,本研究以肝硬化E G V B患者为研究对象,以6周病死率和再出血率为研究终点,结果显示:死亡组A I M S65评分显著高于生存组,A I M S65评分预测肝硬化E G V B短期预后的A U C达0.825,具有较好的准确性,预测效力与M E L D评分相当㊂再出血是影响肝硬化E G V B预后的重要危险因素,在预测再出血方面,本研究显示M E L D和A I M S65评分的A U C 分别为0.599和0.767,说明M E L D评分预测再出血的准确性较低,A I M S65评分较M E L D评分有明显的优势㊂本组研究结果与国内学者王喜莹等[14]的研究基本一致,其研究发现A I M S65评分评估静脉曲张性U G I B再出血和死亡的A U C分别为0.717和0.857㊂M o t o l a-K u b a等[15]研究表明,M E L D㊁A I M S65评分预测死亡的A U C分别为0.828和0.817,两者效果相当,但预测再出血的A U C为0.664,效果不甚理想,与本研究产生差异的原因在于M o t o l a-K u b a等[15]研究的主要终点是院内病死率及再出血率㊂综上所述,相对于M E L D评分,A I M S65评分对肝硬化E G V B短期预后和再出血均有较好的预测精度,而且评分所需的指标无需内镜参数,容易记忆,评分过程快速简单,可操作性强,有助于临床医师在更短的时间内对病情和预后做出准确预测,值得临床推广㊂本研究属于单中心回顾性研究,观察例数相对较少,可能存在结果的偏倚,今后还需进行多中心㊁前瞻性的研究进一步评价A I M S65评分的应用价值㊂参考文献:[1]中华内科杂志,中华医学杂志,中华消化杂志,中华消化内镜杂志,中华医学会消化内镜学分会.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2015年,南昌)[J].中华消化杂志,2015,35(12):793-798.[2]S a l t z m a n J R,T a b a k Y P,H y e t tB H,e t a l.As i m p l er i s ks c o r ea c c u r a t e l yp r e d i c t si n-h o s p i t a l m o r t a l i t y,l e n g t ho fs t a y,a n dc o s t i na c u t e u p p e rG I b l e ed i n g[J].G a s t r o i n te s tE n d o s c,2011,74(6):1215-1224.[3]中华医学会传染病与寄生虫病学分会㊁肝病学分会.病毒性肝炎防治方案[J].中华传染病杂志,2001,19(1):56-62. 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食管胃底静脉曲张破裂出血诊断标准概述说明以及解释1. 引言1.1 概述食管胃底静脉曲张破裂出血是一种严重的消化系统疾病，其发生率逐年增加，并具有高死亡率和复发率的特点。

该疾病指的是食管胃底部位的静脉曲张在某些因素作用下破裂导致出血的情况。

随着社会发展和生活方式变化，该病的发病率逐渐上升，给患者和医生带来了巨大的挑战。

1.2 文章结构本文将对食管胃底静脉曲张破裂出血的诊断标准进行详细探讨。

首先，我们将介绍该疾病的定义和分类，包括慢性和急性出血的区分等内容。

接下来，我们将描述该疾病的常见症状和体征，以及检查技术方面涉及到的影像学检查方法。

然后，我们将对食管胃底静脉曲张破裂出血进行整体概述说明，包括流行病学数据、发生机制以及危险因素和预后分析等相关内容。

在诊断方法及技术细节解释部分，我们将介绍临床评估和初步筛查方法，确认性诊断方法与技术细节解释，以及补充诊断技术及其应用范围的解释。

1.3 目的本文的主要目的是系统地总结和阐述食管胃底静脉曲张破裂出血的诊断标准。

通过对该疾病分子机制、预后因素、影像学检查等方面内容的详细说明，旨在为医生提供准确、可靠的基础知识，加强对这一疾病的认识，并提供有效的诊断手段和治疗策略。

同时，在文章结论与展望部分，我们还将总结现有研究结果，并展望未来可能的研究方向。

2. 食管胃底静脉曲张破裂出血的诊断标准2.1 定义和分类食管胃底静脉曲张（EGV）是指由于门脉高压导致食管和胃底血管扩张所产生的一种病理状态。

它是肝硬化患者最常见的并发症之一。

根据食管胃底静脉曲张破裂出血的严重程度，可以将其分为4个等级：F0级为无食管静脉曲张；F1级为食管壁轻度增厚；F2级为可见肉眼曲张但无红色征象；F3级为可见红色征象。

2.2 症状和体征食管胃底静脉曲张破裂出血的主要表现是上消化道出血，患者可以有呕血、黑便等临床症状。

此外，诊断时还需要了解患者是否存在肝硬化相关的其他体征，如肝功能异常、腹水等。